脊髓型颈椎病的中医诊疗规范

颈椎病诊疗方案

颈椎病又称颈椎综合征，是颈椎骨关节炎、增生性颈椎炎、颈神经根综合征、颈椎间盘脱出症的总称,是一种以退行性病理改变为基础的疾患。主要由于颈椎长期劳损、骨质增生，或椎间盘脱出、韧带增厚，致使颈椎脊髓、神经根或椎动脉受压，出现一系列功能障碍的临床综合征。表现为颈椎间盘退变本身及其继发性的一系列病理改变，如椎体失稳、松动；髓核突出或脱出；骨刺形成；韧带肥厚和继发的椎管狭窄等，刺激或压迫了邻近的神经根、脊髓、椎动脉及颈部交感神经等组织，并引起各种各样症状和体征的综合征。本病相当于中医学的“痹证”、“痿证”、“眩晕”等范畴。

【诊断依据】

1、实验室检查

1.1、颈椎X线平片检查正位片可见椎间隙变窄，钩椎关节增生、环枢关节脱位或半脱位，环枢椎融合等；侧位片可见椎间隙变狭窄，椎体前后缘骨质增生，椎管狡窄，后韧带钙化，生理前凸消失，关节突肥大，椎体半脱位；斜位片可见椎间孔变形、狭窄、椎间关节及钩椎关节增生或肥大等。上述X线平片所见尚不能作为诊断的主要依据。

1.2、脊髓造影（MRI、DSA）对疑有脊髓压迫症状的患者，应作空气或碘油造影，如有条件最好作MRI检查，能清晰的显示椎管狭窄或阻塞的部位、程度、范围；对疑有椎动脉型的患者，可作椎动脉造影，如有条件可作DSA。

1.3、颈椎CT 能显示颈椎骨赘部位、范围大小，以及椎管周围软组织改变等。

1.4、其他还可作心电图、血管B超、脑血流图、头颅CT、MRI等排除心脏、脑干、小脑等部位的病变

2.诊断要点

2.1、临床表现与影像学所见相符合者，可以确诊。

2.2、具有典型颈椎病临床表现，而影像学所见正常者，应注意除外其它疾患后方可诊断颈椎病。

2.3、仅有影像学表现异常，而无颈椎病临床症状者，不应诊断为颈椎病。

3.各型颈椎病诊断原则：

除上述原则外，各型颈椎病的诊断依据分别为：

3.1、颈型：

(1)主诉头、颈、肩疼痛等异常感觉，并伴有相应的压痛点。(2)X线片上颈椎显示曲线改变、或椎间关节不稳等表现。(3)应除外颈部其它疾患(落枕、肩周炎、风湿性肌纤维组织炎、神经衰弱及其它非椎间盘退行性变所致的颈肩部疼痛。

3.2、神经根型：

(1)具有典型的根性症状(麻木、疼痛)，且范围与颈脊神经所支配的区域相一致。(3)影像学所见与临床表现相符合。(4)痛点封闭无显效(诊断明确者可不作此试验)。(5)除外颈椎外病变(胸廓出口综合征、网球肘、腕管综合症、肘管综合症、肩周炎、肱二头肌腱鞘炎等)所致以上肢疼痛为主的疾患。

3.3、脊髓型：

(1)临床上出现颈脊髓损害的表现。(2)X线片显示椎体后缘骨质增生、椎管狭窄。影像学证实存在脊髓压迫。(3)除外肌萎缩性脊髓侧索硬化症、脊髓肿瘤、脊髓损伤、继发性粘连性蛛网膜炎、多发性末梢神经炎。

3.4、椎动脉型：

关于椎动脉型颈椎病的诊断问题是有待于研究的问题。(1)曾有猝倒发作、并伴有颈型眩晕。(2)旋颈试验阳性。(3)X线片显示节段性不稳定或钩椎关节骨质增生。(4)多伴有交感症状。(5)除外眼源性、耳源性眩晕。(6)除外颈动脉Ⅰ段(进入颈、横突孔以前的椎动脉段)受压所引起的基底动脉供血不全。(7)手术前需行椎动脉造影或数字减影椎动脉造影(DSA)。

3.5、交感神经型：

临床表现为头晕、眼花、耳鸣、手麻、心动过速、心前区疼痛等一系列症状，X线片有失稳或退变，椎动脉造影阴性。

【中医辨证治疗及分型】

中医辨证分型基本上是参照1995年国家中医药管理局制定的《中医病症诊断疗效标准》进行。

1．风寒湿型：颈、肩、上肢串痛麻木，以痛为主，头有沉重感，颈部僵硬，活动不利，恶寒畏风。舌淡红，苔薄白，脉弦紧。

治法：祛风散寒，通络止痛。

方药：桂枝附子汤或黄芪桂枝五物汤加减。

2．气滞血瘀型：颈肩部、上肢刺痛，痛处固定，伴有肢体麻木。舌质暗，脉弦。

治法:行气化瘀

方药:身痛逐瘀汤或者颈痛舒合剂，通络伸筋丹

3．痰湿阻络型：头晕目眩，头重如裹，四肢麻木不仁，纳呆。舌暗红，苔厚腻，脉弦滑。

治法：燥湿化痰，通络止痛。

方药：温胆汤或半夏白术天麻汤加减

4．肝肾不足型：眩晕头痛，耳鸣耳聋，失眠多梦，肢体麻木，面红目赤。舌红少津，脉弦。

治法:补益肝肾

方药:六味地黄丸

5．气血亏虚型：头晕目眩，面色苍白。心悸气短，四肢麻木，倦怠乏力。舌淡苔少，脉细弱。

治法：补中益气，养血通络

方药：补中益气汤加减

【西医治疗原则】

一般多以非手术治疗为主，经非手术治疗无效而神经症状进行性加重者，应考虑手术治疗。

1、物理治疗

神灯理疗。

2、运动治疗及健康教育

颈椎运动疗法常用的方式有徒手操、棍操、哑铃操等，有条件也可用机械训练。类型通常包括颈椎柔韧性练习、颈肌肌力训练、颈椎矫正训练等。此外，还有全身性的运动如跑步、游泳、球类等也是颈椎疾患常用的治疗性运动方式。可以指导颈椎病患者采用“颈肩疾病运动处方”。运动疗法适用于各型颈椎病症状缓解期及术后恢复期的患者。

3、矫形支具应用

颈椎的矫形支具主要用于固定和保护颈椎，可配合其他治疗方法同时进行，可巩固疗效，防止复发。最常用的有颈围、颈托，可应用于各型颈椎病急性期或症状严重的患者。

4、硬膜外封闭治疗

1%普鲁卡因或利多卡因，加上皮质类固醇、维生素B1、B12等，治疗颈椎病的经验，主要用于脊髓型以外的其它各型颈椎病

5、对症治疗

1）解热镇痛剂：疼痛严重者可口服阿斯匹林、消炎痛、布洛芬等。

2）扩张血管药物：如长春西汀、法舒地尔、尼莫地平、盐酸氟桂利嗪等，扩张血管，改善血供。

3）解痉类药物：如安坦片、苯妥英钠、复方氯唑沙宗、巴氯芬等药，可解除肌肉痉挛，适用于肌张力增高，并有严重阵挛者。

4）营养和调节神经系统的药物：常用的有吡拉西坦、三磷酸腺苷、脑蛋白水解物、胞二磷胆碱、谷维素、刺五加，朱砂安神丸、柏子养心丸等，可调节神经系统的功能。维生素B1、维生素B12、甲钴胺等有助于神经变性的恢复。

5）减轻神经水肿：对于颈椎病引起的急性疼痛症状，采取脱水疗法即20%甘露醇250ml加激素(地塞米松10-15mg/日)静脉滴注，持续一周，能有效地缓解症状。

6、活血化瘀类中药制剂：常用的有：丹参注射液、注射用丹参、、灯盏花素注射液等。

7、牵引治疗

颈椎牵引及牵引下手法治疗。

【疗效判定】

1 临床痊愈颈痛及其相关症状全部消失，不影响活动及工作，随访3个月无复发。

2 显效颈部及其相关症状基本消失，仅在劳累或天气变化时有轻变症状，功能恢复，不影响日常生活和工作。

3 有效相关症状和体征有改善，但病情不稳定，停止治疗后复发，对工作有一定的影响。

4 无效临床症状及体征无变化或反加重。

【难点分析及未来展望】

脊髓型颈椎病在临床上治疗颇为棘手，一般采用外科手术方法，可是手术风险大，术后卧床时间长，卧床并发症多，颈椎病稳定性受到破坏，病人痛苦大，一些医生认为此型不可用针灸、按摩疗法，但我们认为首先应当认真研究此型的发病机制：颈椎退行性改变, 椎间隙不稳, 骨刺形成, 外伤引起中央型椎间盘后