(医学课件)放射性肺炎

发热（50%）：多37℃-38.5℃低热，也有出现39℃以上高 热者。
气短（70%）：与肺损伤严重程度及自身肺功能有关。严 重放射性肺炎可表现为急性呼吸窘迫，可导致死亡。
体征不明显，多无明显体征，部分病人会出现体温升高、
肺部湿罗音等表现。
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其他表现
少数有痰血丝 少数有少量胸水 多有感冒症状或病史
接受照射范围相一致的斑片状淡薄密度增高影或条索样 改变，病变与正常肺组织的解剖结构不符（不按肺野或 肺段分布）；也有部分病人放射性肺炎的发生部位在照 射野外； 4）需排除或确定是否合并有肿瘤进展、肺部感染、肺 梗塞、病人自身的心肺疾病、化疗药物性肺损伤等诊断。
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鉴别诊断
肿瘤进展：如肺门肿物的增大压迫气管，或肺内出现多发转移病灶等， 均可以导致咳嗽气短等症状的加重，胸腔积液、心包积液等也会导致 病人气短加重。胸部CT检查可以明确诊断。
高度敏感的病人，放射性肺炎也可能发生于放射治疗开始后2-3 周内。 放疗后进行化疗的患者，因为化疗而诱发放射性肺炎的以发生， 称为“回忆效应”，是放疗和化疗共同造成的肺损伤。
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放射性肺炎的临床表现
与普通型肺炎相比无特异性，但症状重，体征轻
咳嗽咳痰（95%以上）：干咳或少量白痰。伴感染明显时 有黄痰，少数有血丝痰
实变期：野内或野外大片纤维化，不宜激素治疗
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放射性肺炎的辅助检查：CT
早期表现为照射野内散在的小片状磨玻璃 样影，密度淡薄，边缘模糊。
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放射性肺炎CT
中期表现为不按肺叶、肺段分布的肺实变，其内可见有支 气管充气征，肺泡囊、小叶间隔增厚，部分边缘整齐，部 分边缘呈星状，可超出放疗照射野
放射性肺损伤
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概念
肺组织接受一定剂量的电离辐射后会出现 不同程度放射性肺损伤
包括放射性肺炎和放射性肺纤维化。
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通常将发生于放射治疗结束后3个月内出现 肺损伤症状称为急性放射性肺炎。
将放射治疗结束3个月后出现肺损伤症状称 为晚期放射性肺损伤，一般表现为放射性 肺纤维化，但也有急性渗出性炎症表现者。
病人自身的心肺疾病。
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放射性肺炎的治疗
对症支持：吸氧、化痰、支气管扩张剂等 激素治疗 抗生素治疗 中医治疗
肺癌常规放疗：中-重度（ ≥ Grade2）放射 性肺炎发生率2%-9%。
肺癌常规放疗：合并化疗时中-重度放射性 肺炎发生率10%-20%。
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临床表现
肺癌接受放疗后70%会发生轻度的放射性肺损伤，多数无症状 或症状轻微。仅有5%-15%的病人出现临床症状，称作放射性肺 炎。
放射性肺炎通常发生于放射治疗后3个月内。 如果照射剂量较大或同时接受了化疗等，或者遗传性放射损伤
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放射性肺炎发生的影响因素
肺受照射的剂量、体积因素。 病人的基础肺功能情况、受照射的部位、年龄、
性别。 化疗。胸部放疗的病人同时或放疗前后接受了
某些化疗药物（如博来霉素、阿霉素、紫杉醇、 吉西他滨、多西他赛等），放射性肺炎的发生 会明显增加。 某些靶向治疗药物如吉非替尼（商品名：易瑞 沙）、厄洛替尼（商品名：特罗凯）等与放疗 联合应用也会增加放射性肺炎产生的风险。
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RTOG急性放射性肺炎分级标准
0级：正常无症状，或仅有放射性改变。 1级：轻中度干咳，用力活动时有呼吸困难。 2级：持续咳嗽，需麻醉类镇咳药，轻微活动
由气短。 3级：严重咳嗽，日常生活不能自理，休息时
气短，需用激素治疗。 4级：肺功能不全，持续吸氧。 5级：致命。
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放射性肺炎实验室检查
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发病原因
放射性肺炎发病原因明确，都是由于肺组织接受了一 定剂量的电离辐射所引起，但通常都是由于胸部肿瘤 如肺癌、食管癌、淋巴瘤、胸腺瘤以及乳腺癌等接受 放射治疗时一定体积的正常肺组织受到一定剂量照射 后产生。
放射性肺炎的发生有一定的剂量体积效应，必须有一 定体积的肺组织接受了一定剂量的照射才会发生放射 性肺炎。
放射性肺炎影像学诊断
CT扫描：敏感，可早期诊断 有利于早期治疗 了解放射性肺炎发展的期别 判断了解预后 影像学改变较症状晚一周左右
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放射性肺炎影像学分期
渗出期：以淋巴性渗出为主，表现射野内斑片状或毛玻 璃样改变，持续时间短（2周左右），治疗效果好
混合实变：渗出与纤维化共存，表现为斑片状与肺纤维 条索共同存在 其程度决定治疗方案，以及对治疗效果的判断 渗出为主时治疗效果好
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肺功能检查： 肺活量和肺容量的降低，小气道阻力增加，
肺的顺应性降低； 弥散功能障碍，换气功能降低。
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放射性肺炎的诊断
放射性肺炎的诊断无明确诊断标准，主要为排除性诊断， 主要有以下几点：
1）胸部放射治疗病史； 2）放射治疗过程中或放射治疗后3个月内出现气短、咳
嗽、低热等症状。 3）经典放射性肺炎胸片或CT检查可以发现与照射野或
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发病机制
目前认为放射性肺炎发生与肺泡II型细胞及血管内 皮细胞的损伤密切相关。
1、肺泡II型细胞损伤导致肺泡张力变化，肺顺应性降低， 肺泡塌陷和不张。
2、血管内皮细胞损伤导致肺血流灌注改变及血管通透性 增加，微血栓形成，毛细血管堵塞。
3、损伤后产生的炎性因子介导的急性自发性免疫样反应。
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放射性肺炎发生概率
肺部感染：在肺癌病人，由于肿物压迫阻塞气道以及放化疗导致的病 人免疫力低下，常常会合并肺感染，此时与放射性肺炎的鉴别较为困 难。
肺梗塞：多数有深静脉血栓史，发病较急，血氧下降较明显，D-二聚 体会明显升高，较大的血管梗塞CT血管成像检查可以发现，多数溶栓 抗凝治疗有效。
药物性肺损伤：有应用可以导致肺损伤药物病史，如博来霉素、多西 他赛、吉非替尼等，病变分布弥漫，与照射野及照射范围无关。
轻者：可无明显异常； 重者：合并感染可有WBC、中性粒细胞计数升高，
血氧分压（PO2）下降，二氧化碳分压（PCO2） 升高
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放射性肺炎辅助检查：X线
胸部X光检查可以发现与照射野或高剂量区 形状相一致的弥漫性片状密度增高影，病 变不按肺叶或肺段分布；少部分病人照射 野外出现相应变化。
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