第八节心脏及血管评估

目的
（二）触 诊
进一步确定心尖搏动、心前区异常搏动，检
查有无心脏震颤及心包摩擦感。
方法

中指、示指并拢触诊法 用指腹确定心尖搏动 手掌或手掌尺侧触诊法 确诊震颤和心包摩擦 的准确位置、强度和范围。 感的有无、位置及心脏搏动时相。

触诊时压力要适当，否则影响检查效果
评估内容
心尖搏动和心前区搏动
心脏与血管评估
心脏评估
虽然近代诊断技术的发展日新 月异，但在心脏病的诊断中， 用视、触、叩、听方法进行检 查仍然具有非常重要的作用。 目的：得到心脏有无疾病及何 种疾病的初步印象，并由此决 定选择必要的特殊检查。
心脏的解剖结构特点
四个瓣膜四个腔 左心房 左心室
主动脉瓣
｝二尖瓣
肺动脉瓣
右心房 右心室 ｝三尖瓣
心前区凹陷
可见于马方综合症及二尖瓣脱 垂患者。 心前区扁平，见于：扁平胸
心尖博动
心尖搏动 正常位置 位置变化 当心脏收缩时，心尖撞击心前区胸壁 ，使相应部位肋间组织向往搏动。 成人坐位时一般在第5肋间左锁骨中 由生理性和病理性变化引起。
线内侧0.5～1.0cm处，搏动范围直径2.0～2.5cm
案例
患者，女性，24岁，劳累后心悸、
气促5余年。查体：心前区无隆起，心
尖部可触及舒张期震颤，心率86次/分
，律齐。 问题：其发生舒张期震颤的最可能原因是 什么？
心前区震颤的临床意义
心包摩擦感
正常心包有少量液体，润滑着壁层和脏层的
心包膜，无摩擦感。
心包有炎症时，纤维蛋白的渗出使心包变粗糙 ，心脏跳动时两层心包膜互相摩擦产生振动， 传至胸壁，可在心前区触知一种连续性振动感 。常在胸骨左缘第4肋间触及到，坐位前倾或呼 气末最明显为心动周期收缩和舒张期双相粗糙 摩擦感。 当心包渗液增多时，摩擦感消失。
心包摩擦感
1. 部位：心前区胸骨左缘第4肋间为主
2. 时相：收缩期、舒张期—双相
3. 触诊：粗糙磨擦感
收缩期
坐位前倾
呼气末为甚
把你的手放在心脏所需要触及的部位，去感觉心脏跳动中的变化→抬举 样搏动、震颤、心包摩擦感
（三）叩 诊
方法
直接叩诊法 间接叩诊法
案例
患者，女，40岁，有风心病、二尖瓣狭窄 病史。此次因受凉后出现心悸、气短，不能 平卧入院。 问题： 1、对该患者如何进行心界叩诊？ 2、心浊音界发生了什么样的改变？
– 患者平卧位：板指与肋间平行
以右手中指借右腕关节活动叩击板指
– 顺序：从清—浊
问题：该患者心尖搏动位置是否正常？如不正
常其原因是什么？
（一）视 诊
检查方法：视诊时患者仰卧位，检查者站在患者的右侧，视线与
胸廓同高，切线位观察
视诊内容：
心前区
心尖搏动
心前区异常搏动
心前区外形
心前区
—— 正常人心前区与右侧相应部位基本对称
。
心前区隆起
常见于心脏增大、 鸡胸、 心包积液。 胸骨下段与胸骨左缘3、4、5肋间隆起。 见于：法洛四联症、肺动脉瓣狭窄、风湿性 二尖瓣狭窄、心包积液。 胸骨左缘2肋间隆起， 见于：主动脉弓动脉瘤、升主动脉扩张
一侧胸膜增厚、肺不张——心尖搏动移向患侧
一侧胸腔积液、气胸 —— 心尖搏动移向健侧
心脏增大：向左移位：右室增大；左下移位：左室增大、
双心室增大。
呼吸
心尖博动强度的变化
病 理
心 尖 搏 动 增 强心 尖 搏 动 减 弱负 性 心 尖 搏 动
心尖搏动强度变化
心尖搏动增强
运动、激动 发热、贫血、甲亢 左室肥大
3. 叩 诊
• 叩诊目的：确定心界的大小及形状
叩诊结果：绝对浊音区与相对浊音区
绝对浊音界: 心脏不被肺脏遮盖的部分叩诊呈实音（绝对浊
音）
相对浊音界:被肺遮盖的部分叩诊呈相对浊音
相对浊音区反映了心脏的实际大小
心脏边界与肺脏重叠关系示意图
心脏相对浊音界与绝对浊音界
叩
•
诊
叩诊方法: 以左手中指作为叩诊板指，平置于心 前区拟叩诊的部位 – 患者坐位：板指与肋间垂直
心脏震颤
心包摩擦感
触诊的作用


更准确地判断心尖搏动和心前区异常搏动
的位置、强度、范围，尤其是视诊未能发现的
了解心率和心律
判断抬举性心尖搏动 确定第一心音，判断震颤或杂音的时期
• 心尖与心前区搏动
– 心尖部抬举性搏动： • 左心室肥厚特征性体征 – 震荡（shock）：一种短促的拍击感 • 心音亢进或奔马律、开瓣音等
检查要求
环境安静 光线适当，最好来自患者的左侧 患者一般取仰卧位，医生站在其右侧 有一副适耳的听诊器
一般按视、触、叩、听的检查顺序进行
检查体位
患者可取仰卧、坐卧或坐位，必要时可取左侧卧位、 前倾坐位等。注意身体勿左右倾斜，以免影响心脏的正 常位置。
案例 患者，男性，60岁，患高血压15年，因 头晕、心慌、气促一周以“高血压性心脏病 ”收入院。查体：心前区无隆起，心尖搏动 位于左侧第六肋间锁骨中线外0.5cm处。
震颤（thrill）
亦称猫喘，指心脏跳动时， 检查者用右手掌尺侧缘接触 被检查者心前区胸壁时感觉 到的一种微细的振动，与猫
喉部摸到的呼吸震颤类似， 。
一般情况下，震颤的强弱与病变狭窄程度、血流速 度和压力阶差成正比。 触及到震颤说明心脏有器质性病变，有震颤即 有杂音，但听到杂音时不一定可触及到震颤。
心尖搏动减弱
扩心病、AMI 心包积液、缩窄性心包炎 肺气肿、胸腔积液、气胸
负性心尖搏动
粘连性心包炎 重度右心室肥大（顺钟转向）
心前区异常搏动
正常情况 异常搏动 心前区无异常搏动 在病理情况下心尖搏动可有位置、范围、
强度、节律和频率等的变化。
异常搏动出现的位置及常见病因
胸骨左缘第3、4肋间隙的明显搏动：右心室肥大等。 剑突下搏动 ：肺气肿伴有右心室肥大，腹主动脉瘤。 胸骨右缘第2肋间或胸骨上窝：见于升主动脉扩张和 升主动脉瘤等。
强度变化
生理性和病理性变化引起强度增强或
减弱，例如负性心尖搏动。
心尖搏动移位
病 理
心ห้องสมุดไป่ตู้脏 疾 病
胸 部 疾 病
腹 部 疾 病
心尖搏动位置变化
体位：仰卧—略上移；左侧卧位—左移2.0至3.0cm；右侧卧位—右
移1.0至2.5cm。
体型：肥胖体型、小儿及妊娠—上外移动；瘦长者—向下移位。 横膈位置:大量腹水—左外侧移位；严重肺气肿—内下移位。 纵隔位置：