利尿药的适应症和禁忌症

利尿剂的注意事项（适应症&禁忌症）

——1430506060 魏本凯

1.内容[1]

利尿药是一类作用于肾脏，增加Na+，Cl- 等离子及水分的排出，产生利尿作用的药物。临床应用利尿药主要治疗心、肾、肝脏疾病所引起的水肿，也用于高血压、肾结石、尿崩症、高钙血症等非水肿性疾病的治疗。

1.1 袢利尿药

袢利尿药，又称高效能利尿药，主要作用于髓袢升支粗段，通过袢利尿药抑制Na+-K+-2Cl- 同向转运，影响尿液稀释和浓缩过程而发挥强大的利尿作用。

经典的袢利尿药呋塞米（速尿），属于高效利尿药。在临床上常用于急性肺水肿、脑水肿、严重水肿、高钙血症和心衰患者的治疗，及用于其它利尿药无效的严重病例。

其与血浆蛋白结合率为91%-97%，几乎均与白蛋白结合。这种结合形式使得呋塞米到达肾脏近端小管并分泌到管腔内，才能到达它的作用靶点。

临床应用特点

呋塞米利尿作用强大、迅速，存在明显的剂量- 效应关系：随着剂量加大，利尿效果明显增强，而且在增加肾小管液流量的同时并不会造成肾小球滤过率下降。静脉注射后2~5 分钟尿量开始增多，0.5~1.5 小时后尿量达到高峰，药效可持续4~6 小时。

由于不明显增加心脏负荷，对有心功能不全的患者可酌情使用。因其利尿作用迅速、强大，应用中要特别注意防止过度利尿引起水电解质紊乱。

1.2 噻嗪类利尿药

噻嗪类利尿药，又称中效能利尿药，主要作用于远曲小管，通过抑制Na+-Cl- 同

向转运，影响尿液稀释过程而发挥中等的利尿作用。氢氯噻嗪是噻嗪型利尿药，最主要的作用机制是在肾小管减少尿液中钠重吸收，这样使得尿中的渗透压高，排出体外，利尿作用中等。

临床常用于各种原因引起的水肿、高血压、尿崩症。

临床应用特点

氢氯噻嗪利尿作用和降压作用温和、持久，属于基础降压药，降压过程平稳，能增强其他降压药物的作用。多制成复方降压药物如赖诺普利氢氯噻嗪、替米沙坦氢氯噻嗪等复方降压药用于治疗高血压。但需要注意长期大量应用会导致水、电解质平衡紊乱，高尿酸血症、代谢性障碍等。

1.3 保钾利尿药

保钾利尿药，又称低效能利尿药。主要作用于集合管和末段远曲小管，利尿作用弱。主要代表药为螺内酯、氨苯蝶啶、阿米洛利。保钾利尿药有两种作用机制，螺内酯拮抗醛固酮的作用，氨苯蝶啶和阿米洛利抑制上皮细胞Na+ 通道。

螺内酯是人工合成的醛固酮拮抗剂，又称安体舒通，作用于肾脏远曲小管和集合管，属排钠保钾利尿剂，具有利尿、降压作用。常用于肝硬化腹水、高血压、慢性心力衰竭患者，还能够辅助治疗高血压、诊断和治疗原发性醛固酮增多症以及预防低钾血症等。

临床应用特点

螺内酯为低效利尿药，起效慢、作用久。利尿作用依赖于体内醛固酮水平。适合伴有醛固酮增多的顽固性水肿。与噻嗪类、袢利尿剂合用减少K+ 排泄，增强利尿效果。久用可引起高血钾，有性激素样副作用，可引起男性乳房发育和性功能障碍，妇女月经不调和多毛症等。

1.4 渗透性利尿药

渗透性利尿药通过提高血浆及原尿渗透压，稀释血液，增加肾小球滤过，减少肾小管重吸收而发挥利尿作用。渗透性利尿药，又称脱水药，主要作用于髓袢及肾小管其他部位。主要代表药为甘露醇。其作用强、排泄快，绝大多数情况下是治疗急性脑水肿的首选药物。

临床应用特点

使用时注意快速给药，250 ml 一般应在半小时左右输入，每6 小时重复1 次，急症情况下可加大剂量，最大剂量可达2 g/kg。但是其存在反弹现象且长期大量使用可造成低钠血症和血尿，故其使用时间一般推荐≤5 天，不宜长期使用。且急性或慢性肾功能衰竭的患者禁用。

1.5 碳酸酐酶抑制剂

碳酸酐酶抑制剂通过抑制碳酸酐酶活性，进而减少 H+-Na+ 交换及 HCO3- 的重吸收，发挥较弱的利尿作用。主要作用于近曲小管，利尿作用弱，主要代表药为乙酰唑胺。

2.机制

尿液的生成是通过肾小球滤过、肾小管和集合管的重吸收及分泌而实现的，利尿药通过作用于肾单位的不同部位而产生利尿作用。

2.1 肾小球滤过

有些药物可以作用于肾小球，如强心苷、氨茶碱、多巴胺等通过加强心肌收缩力、扩张肾血管、增加肾血流量和肾小球滤过率，使原尿生成增加，但是利尿作用很弱。因此目前常用的利尿剂不是作用于肾小球，而是直接作用于肾小管。[2]

2.2 肾小管重吸收（药理第八版第二十四章，此处略）

2.2.1 近曲小管

2.2.2 髓袢降支细段

2.2.3 髓袢升支粗段髓质和皮质部

2.2.4 远曲小管

2.2.5 集合管

3.适应症

3.1 水肿性疾病

3.1.1 心源性水肿

心源性水肿是由于心脏功能障碍引发的机体水肿.，各种原因所致的心脏病，当心力衰竭时即出现水肿。

利尿药是心力衰竭治疗的基本用药，是改善心力衰竭症状最快的药物，是解除心力衰竭水钠潴留唯一的药物，是目前应用最多的药物之一，在心力衰竭治疗中具

有重要地位。

我国的CHF诊治建议标准治疗：以利尿药为基础，以ACEI/ARB和G受体阻滞药(BB)为核心，以地高辛为重要辅助的综合治疗。利尿药之所以有治疗心力衰竭

措施的基石之称在于：利尿药是唯一能够最充分控制心力衰竭液体潴留的药物；是

其他治疗心力衰竭药物取得成功的关键，如剂量不足会降低机体对ACEI的反应也

会增加使用BB的危险性。故利尿药多与ACEI和BB联合应用。值得注意的是在

应用BB之前之中必须达到和维持“干体重”，而“干体重”的控制和维持则要依

赖于利尿药。所有心力衰竭患者有体液潴留的证据或原先有过体液潴留，均应给予

利尿药。[3]

3.1.2 肾性水肿

肾性水肿原因一般分为两类：一是肾小球滤过下降，而肾小管对水钠重吸收尚好，从而导致水钠滞留，此时常伴全身毛细血管通透性增加，因此组织间隙中水份滞留，此种情况多见于肾炎。另一种原因是，由于大量蛋白尿导致血浆蛋白过低所致。[4]

由于肾性水肿血容量可低可高, 故在临床上应对水肿血容量进行估计, 目前可根据心率、血压、B U N和尿浓缩及尿钠排泄分数( f r a c t i o n a l e x c r e t i o no f s o d i u m , F E N a ) 来估计, 正常尿钠浓度为30 ～40 m E q /L , F E N a % =[尿钠] ×[血肌酐] ×100/[血钠] ×[尿肌酐] , 如果伴有低血容量时,表现为心动过速、血压偏低、血B U N 升高, FENa下降( 常< 0. 2%) , 尿K+/( K++N a+)>60%。这类病人在应用晶体或胶体溶液纠正血容量之前不宜使用口服或静脉用利尿剂,只有不伴有低血容量的肾病水肿病人( 血B U N 正常、F E N a > 1%) 才能安全应用利尿剂

患者水肿的处理，应当根据循环血容量状况选择相应措施。对血容量增加的轻中度水肿患者，在限盐(2. 3 ～3. 0 g/d)基础上，选择噻嗪类利尿剂和(或)保钾利尿剂;重度水肿患者需更加严格限盐(1. 7 ～2. 3 g/d)，同时选择袢利尿剂。盐的摄入量可通过24h 尿钠测定进行监测。对低血容量患者，可适当应用白蛋白、血浆或甘露醇，再谨慎的配合使用袢利尿剂，切忌把白蛋白作为营养品补充。利尿消肿宜缓慢进行，快速利尿只适用于急性肺水肿患者。水钠潴留严重、全身普遍水肿者，每日清除液体量最多2～3L。腹水严重、外周水肿不明显患者，每日液体清除量以300~500 ml为宜。

3.1.3 肝源性水肿