严重创伤病人一般标准护理计划

严重创伤病人一般标准护理计划严重创伤是在不可抗拒和不可预料的突然外力作用下，对人体造成的多发甚至致命的脏器和系统的损伤。以骨折为主体的多发性脏器系统的损伤，往往导致创伤性休克、成人呼吸窘迫综合征（ARDS）、肾功能衰竭、多系统多器官功能衰竭、脂肪栓塞综合征等严重并发症。治疗上先抢救生命，然后抢救肢体。严重创伤后，病情复杂，护理以安全需要、生理病情反应需要、依赖需要互相制约、互相影响。常见护理问题包括：①焦虑；②恐惧；③躯体移动障碍；④营养失调；⑤疼痛；⑥体温过低或高热；⑦体液过多；⑧组织灌注量不足；⑨气体交换受限；⑩有皮肤受损的危险。

一、焦虑

二、恐惧

三、躯体移动障碍

以上一~三均参照"骨科病人一般标准护理计划"中的相关内容。

四、营养失调

相关因素：

1 限制蛋白质摄入：肾衰时。

2 贫血。

3 摄入不足：昏迷，食欲下降时。

4 机体代谢率增加：高热、感染。

主要表现：

1 食物摄入绝对或相对不足。

2 血清白蛋白低于正常。

3 血清铁低于正常。

护理目标：

1 病人摄入足够的营养素。

2 病人营养状态有所改善，表现在血清白蛋白值↑，血清铁值↑。

护理措施：

1 对肾衰病人，根据机体所需，设计合理的膳食结构。

（1）在肾衰早期：①限制蛋白时给予优质蛋白（鸡蛋、牛奶）；②有继发感染时，可从每天20g增至30-40g。③限制食物中钾的摄入。④大量补充维生素。

（2）在多尿期及恢复期，补充含钾和铁的食物，如橘子汁、猪肝等。

2 对脂肪栓塞病人：昏迷期间鼻饲流质。

重点评价：

1 病人营养是否得到保证。

2 病人营养状态是否改善：血清白蛋白、血清铁值是否趋于正常。

五、疼痛

参照"骨科病人一般标准护理计划"中的相关内容。

六、体温过低或高热

相关因素：

1 休克时血管收缩、周围循环灌注不足，导致体温过低。

2 脑缺氧致体温中枢失调，导致高热，如脂肪栓塞时。

3 感染：多为高热；但革兰阴性细菌感染引起的败血症可能为体温不升。

主要表现：

1 体温不升，肢端和肛门的温度差大于正常值（≤3-4℃）。

2 高热：T>39℃。

护理目标：

1 病人体温趋于正常。

2 引起病人体温异常的因素被解除或得到控制。

护理措施：

1 针对引起体温异常（过低或高热）的因素予以处理。

2 密切观察热型的变化，测血压、脉搏、呼吸，每4小时1次，注意肛温、腋温及肢端的温度差，并以肛温为标准。

3 对体温过低病人的处理：

（1）使用空调提高室内温度至22℃。

（2）使用升温机或取暖器对床上用物加温保暖。

（3）使用棉被或毛毯保温。但勿用热水袋直接加温，以免增加微循环耗氧量。

（4）保持皮肤清洁干燥，如汗湿后及时更衣等。

（5）遵医嘱快速补液、输血，迅速纠正休克。

（6）遵医嘱给氧。

4 对高热病人的处理：参照"骨科病人一般标准护理计划"中"体温升高"的相关内容。

重点评价：

1 病人体温是否趋于正常。

2 维持病人体温正常的措施的效果。

3 导致病人体温异常的因素是否解除。

七、体液过多

相关因素：急性肾衰时，肾排尿量减少，水钠摄入相对过多，高分解代谢增加内生水。

主要表现：

1 中心静脉压升高（正常为5-12cmH2O）。

2 局部或全身水肿。

3 尿量减少。

4 体重明显增加。

5 有时可伴呼吸困难。

护理目标：

1 病人水、电解质趋于平衡。

2 病人未因体液过多出现并发症。

护理措施：

1 配合医师查明引起体液过多的原因，并作相应处理。

2 监测中心静脉压、体重、尿量，观察伴随症状，以了解体液过多的程度。

3 监测E4A、心电图，结合临床表现（有无腹胀、软弱无力、脉率快等），了解有无低钾等电解质紊乱。

4 严格记录24小时出入水量，对肾、心功能差者限制液体摄入，遵循量出为入原则。

5 限制含钠食物的摄入，以减轻水肿。

6 遵医嘱正确使用利尿剂，输注甘露醇等高渗液体时严防外渗。

7 加强基础护理，每2-3小时翻身1次，以促进血液循环，使所有组织得到充分的营养，否则水肿部位以及病人体重会使某些部位的血液循环受限制，而易造成组织坏死，形成褥疮。

重点评价：

1 病人E4A、心电图是否正常。

2 病人有无因体液过多引起并发症。

八、组织灌注量不足

相关因素：

1 创伤性休克引起肾组织灌注量不足。

2 创伤性休克及再灌损伤。

3 脂肪滴入血。

主要表现：

1 少尿，尿比重低。

2 水肿：隐性及全身皮肤轻度水肿。

3 发热和皮肤出血点（眼睑、颈、前胸、腋等部位）。

护理目标：病人组织灌注量得到重点观察和纠正。

护理措施：

1 监测尿量及比重、血压、脉压差、脉搏及肢端温度，是了解组织灌注量不足的程度。

2 配合医师查明引起组织灌注量不足的因素，并作相应处理。

（1）扩容、增加血容量，改善休克。

（2）及时应用血管活性物质，尤其是扩血管药物，改善肾脏缺血。

（3）正确使用抗脂栓药物，并注意合理配伍。

3 抬高伤肢，保持四肢温暖，但不应使用热水袋等外热源，以免烫伤及增加微循环耗氧。

4 消除或减少各压力点，以促进血液循环。

（1）保持人体各关节功能位置。

（2）指导正确的功能锻炼。

（3）避免石膏边缘过紧，在骨突出部位垫好衬垫等。

5 严格记录出入水量，并计划输液，防止液体输入过快、过多。

重点评价：

1 病人尿量及比重、血压、脉压差、脉搏、肢端皮温是否正常。

2 各项措施落实后的效果。

九、气体交换受限