2014哮喘GINA指南解读定义、分型、诊断、 病情评估和监测
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2014年全球哮喘防治创议简介PPT
发生固定性气流受限的危险因素： ➢未使用ICS治疗 ➢暴露于吸烟环境，有毒化学物质或职业环境 ➢初始FEV1低，慢性黏膜高分泌，痰液或血嗜酸性粒细胞增多 发生药物副反应的危险因素： ➢全身副反应：经常使用OCS；长期使用高剂量和/或强效ICS；同时服用P450抑制剂 ➢局部副反应：高剂量或强效ICS；吸入技术不佳
使用的频率及活动受限情况。症状控制不良是未来病 情加重的危险因素。但即使哮喘症状控制很好，也须 评价患者未来发作的风险、发生固定气流受限和药物 不良反应的可能。 识别下列未来发作危险因素：既往1年内≥1次的哮喘 加重史、依从性差、吸入技术不正确、肺功能差、吸 烟、外周血嗜酸性粒细胞增多。
© Global Initiative for Asthma
2014年全球哮喘防治创议 （GINA）简介
© Global Initiative for Asthma
GINA 2014提纲的重大更新
GINA 2012
GINA 2014
➢ 定义和综述 ➢ 诊断和分类 ➢ 药物治疗 ➢ 管理和预防 ➢ 健康系统实施指南
➢ 定义、描述及诊断 ➢ 评估 ➢ 治疗 ➢ 加重及急性发作的管理 ➢ 哮喘、COPD重叠综合征（ACOS）的诊断 ➢ 5岁及5岁以下儿童哮喘诊断和管理 ➢ 哮喘的初级预防 ➢ 健康系统实施哮喘管理策略
GINA哮喘控制评估：危险因素
导致不良哮喘结局的危险因素
在诊断时评估危险因素，此后定期评估，尤其是出现急性发作的患者在治疗开始时和控制治疗 3-6个月后测定FEV1，以此记录患者的个人最佳肺功能，此后定期进行风险评估
导致哮喘急性发作的潜在独立危险因素(可改正的)： ①哮喘症状控制不佳；②SABA使用过量（大于1罐/月）；③ICS使用不足：无ICS 、吸入技术 错误，依从性差；④FEV1低（尤其低于60%）；⑤严重的心理或社会经济问题；⑥暴露于吸烟 环境或过敏原⑦合并症：肥胖、鼻窦炎、食物过敏；⑧痰液或血嗜酸性粒细胞增多；⑨怀孕 其他导致哮喘急性发作的独立危险因素： ➢因哮喘曾插管或入住ICU； ➢过去1年内严重发作超过1次
使用的频率及活动受限情况。症状控制不良是未来病 情加重的危险因素。但即使哮喘症状控制很好，也须 评价患者未来发作的风险、发生固定气流受限和药物 不良反应的可能。 识别下列未来发作危险因素：既往1年内≥1次的哮喘 加重史、依从性差、吸入技术不正确、肺功能差、吸 烟、外周血嗜酸性粒细胞增多。
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2014年全球哮喘防治创议 （GINA）简介
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GINA 2014提纲的重大更新
GINA 2012
GINA 2014
➢ 定义和综述 ➢ 诊断和分类 ➢ 药物治疗 ➢ 管理和预防 ➢ 健康系统实施指南
➢ 定义、描述及诊断 ➢ 评估 ➢ 治疗 ➢ 加重及急性发作的管理 ➢ 哮喘、COPD重叠综合征（ACOS）的诊断 ➢ 5岁及5岁以下儿童哮喘诊断和管理 ➢ 哮喘的初级预防 ➢ 健康系统实施哮喘管理策略
GINA哮喘控制评估：危险因素
导致不良哮喘结局的危险因素
在诊断时评估危险因素，此后定期评估，尤其是出现急性发作的患者在治疗开始时和控制治疗 3-6个月后测定FEV1，以此记录患者的个人最佳肺功能，此后定期进行风险评估
导致哮喘急性发作的潜在独立危险因素(可改正的)： ①哮喘症状控制不佳；②SABA使用过量（大于1罐/月）；③ICS使用不足：无ICS 、吸入技术 错误，依从性差；④FEV1低（尤其低于60%）；⑤严重的心理或社会经济问题；⑥暴露于吸烟 环境或过敏原⑦合并症：肥胖、鼻窦炎、食物过敏；⑧痰液或血嗜酸性粒细胞增多；⑨怀孕 其他导致哮喘急性发作的独立危险因素： ➢因哮喘曾插管或入住ICU； ➢过去1年内严重发作超过1次
2014年全球哮喘防治创议委员会儿童支气管哮喘最新修订指南解读
( 本文编辑: 杨满)
（ 总 677 ） 《中国医刊》2015 年 第 50 卷 第 7 期
指南与共识
17
喘息、 气促、 胸闷和咳嗽 ） ， 症状及程度可随时间而变 新指南还强调 化， 并伴有可变的呼气气流受限。此外， 了哮喘定义的核心内容是呼吸道症状的可变性和气流 受限的可变性。同时指出， 哮喘的这种异质性主要是 指疾病发生发展的潜在过程是不尽相同的 ， 并不否定 作为哮喘病生理基础的气道慢性炎症的重要性 ， 新的 定义更偏重强调临床表现， 以更好地指导临床实践。 2 哮喘的表型 既然哮喘是一组异质性疾病， 其必然具有可识别 。 的人口学、 临床和（ 或） 病理生理学特征， 亦即“表型 ” 2008 年 哮喘的表型一直是近年来大家关 注 的 问 题， PROTOCOL 儿童哮喘共识， 以及 2011 年国际儿童哮喘 共识即分别就儿童哮喘的表型进行了表述 。明确哮喘 ［3 ， 4 ］ 。 新版 GINA 指南 患者的表型可更好地指导治疗 提出了如下 5 个常用的哮喘表型， 包括： ① 变应性哮 喘， 是最常见的一类哮喘， 儿童期起病， 伴有个人或家 族特应性病史（ 湿疹、 过敏性鼻炎、 食物或药物过敏 ） 。 治疗前诱导痰检查通常提示为嗜酸粒细胞性炎症 ， 对 吸入激素治疗反应良好。 ② 非变应性哮喘， 通常见于 一些与过敏无关的成人患者， 其痰细胞学检查可见到 中性粒 细 胞、 嗜酸粒细胞或少量炎症细胞 （ 寡粒细 胞） ， 见 其对吸入激素治疗反应欠佳。 ③ 迟发型哮喘， 于一些成人期首次发病的 （ 尤其女性 ） 患者， 通常与过 敏无关， 需要高剂量吸入激素治疗或激素抵抗。 ④ 固 定性气流受限型哮喘： 一些病程长的患者， 可能由于气 。 道重塑而发展为固定性的气流受限 ⑤ 肥胖型哮喘： 一些肥胖的哮喘患者， 呼吸道症状明显而气道嗜酸粒 细胞性炎症轻微。但应注意， 以上 5 个表型是从成人 角度划分， 其中变应性、 非变应性哮喘， 儿童与成人类 同， 但此处的迟发性哮喘不适合儿童。 国内定性气流 受限亦见于儿童， 但进一步情况如何， 尚需探讨。同样 情况下， 肥胖哮喘患儿症状更明显， 但是否有必要提出 作为一型， 存在不同观点。 3 哮喘的诊断及鉴别诊断 新版指南中哮喘诊断应根据特有的呼吸道症状和 可变性气流受限证据。鉴于哮喘的典型特征会自发或 治疗后改善， 应尽可能在患者首次就诊时记录下支持 其诊断的证据。据哮喘患病的特点， 指南在儿童哮喘 诊断上以 5 岁为界， 分别进行表述。 3 ． 1 6 岁以上儿童 对于 6 岁及以上儿童哮喘的诊 断与成人相同， 主要基于“可变的呼吸道症状 ” 和“可 变的呼气性气流受限 ” 两大要点。 如前所述， 可变的 呼吸道症状包括喘息、 气促、 胸闷和咳嗽， 这些症状通 常会出现 1 种以上， 症状出现和程度会随时间变化， 往
gina--在儿科的应用教学文稿
支气管扩张剂可逆性试验阳性
症状的发生和严重程度均会随 着时间而变化
一日两次的PEF检测显示变异率 >20%持续超过2周
症状通常会在夜间或晨起时加 重
经过四周的抗炎治疗后肺功能 明显恢复
症状通常会由运动、大笑、过
运动诱发试验阳性
敏原或冷空气诱发
症为状避常免在病治毒疗感开染后始出后现的或哮加 喘确诊 困支气难管，激诊发断试验相阳关性的病史 重及检查资料应尽量在治疗开始 前每次收就集诊。时的肺功能差异过大
2020/6/9
6-11 岁
慢性上气道咳嗽综合症，异物吸入，支气管扩 张，原发性纤毛运动障碍，先天性心脏病，支 气管肺发育不良，囊性纤维化
13
5岁及以下儿童哮喘的鉴别诊断
胃食管返流
提示除哮喘外其他诊断的特征: 复发性病毒性
• 生长呼发吸育道不感染良 • 新生儿期起病或症状出现过早 • 呼吸道症状伴随恶心、呕吐 • 持续性喘息 • 抗哮喘治疗无效 • 症状发生无明显诱因诱发 • 心肺听诊有局限性杂音或杵状指 • 低氧血症但无病毒感染征象
8
哮喘的诊断（6岁及以上）
诊断相关的其他检测：
呼出气一氧化氮检测（FENO） 在嗜酸性粒细胞性哮喘中
FENO会明显升高，但值得注意 的是一些非哮喘的情况也会引 起FENO的升高，故FENO对于哮 喘的诊断价值尚未明确。同时， 目前FENO检测值的高低也尚不 能用来评价和决定哮喘患者是 否适用ICS治疗。
广泛、多变且可逆的气流受 限
2014
异质性疾病
通常以慢性气道炎症为 特征
主要依据症状（如喘息、 呼吸困难、胸闷和咳嗽， 症状发生及严重程度随 时间而改变），以及可 变呼出气气流受限。
2020/6/9
2014GINA指南解读
2014GINA指南解读——与儿童哮喘相关内容中国实用内科杂志2014-09-24 发表评论(1人参与) 分享作者：中国医科大学附属盛京医院小儿呼吸内科尚云晓冯雍支气管哮喘（简称哮喘）是小儿常见慢性肺部疾病，早期确诊及规范化治疗对预后至关重要。
全球哮喘防治创议（GINA）委员会自1993年成立以来，一直致力于在全球范围内推广哮喘的防治策略。
GINA方案1995年首次出版后，不断进行修订和更新，以反映此领域的最新进展，从而保持了指南的先进性和权威性。
2014年5月，GINA委员会根据近年来的研究数据等再次对指南进行了修订，相对于之前版本，在哮喘定义、儿童哮喘的诊断、评估、治疗和管理等方面有较多更新，并给出了较多的图表和流程图。
本文将对GINA2014版与儿童哮喘相关的更新部分进行解读，以便读者深入理解新版指南的变化，从而有益于对儿童哮喘的防治。
1 哮喘的定义GINA2014版对哮喘的定义进行了重要更新，将哮喘定义如下，“哮喘是一种以慢性气道炎症为特征的异质性疾病；具有喘息、气促、胸闷和咳嗽的呼吸道症状病史，伴有可变的呼气气流受限，呼吸道症状和强度可随时间而变化”。
既往指南中强调“哮喘是由多种细胞和细胞组分共同参与的慢性气道炎症”，而新版指南则更强调了哮喘是一种“以慢性气道炎症为特征的异质性疾病”。
笔者理解将哮喘定义为“异质性”，是提示我们哮喘疾病的复杂性和多样性，是存在个体差异、由多因素共同影响和作用的结果，如遗传因素、环境因素和宿主因素等。
新版指南在定义中还尤其强调了“可变的呼吸道症状”和“可变的呼气气流受限”，并且用于以后哮喘的诊断、评估及管理。
2 哮喘的分型哮喘在临床表现上和对治疗的反应上都具有一定的异质性，故人们一直致力于探讨哮喘的分型，目的在于更好地治疗和管理哮喘。
GINA2012版根据气道炎症，将哮喘分为嗜酸性和非嗜酸性两种表型，但这两种表型在临床实际中难以确定，从而难以起到指导治疗作用。
2014年全球哮喘防治创议（GINA）简介
2014年全球哮喘防治创议（GINA）简介作者：何权瀛来源：中国医学论坛报日期：2014-09-26自2002年起，GINA报告每年更新一次。
与2013年相比，2014年新版的GINA具有以下几个新的改进。
⑴哮喘定义的更新。
提出哮喘是一种异质性疾病，核心内容是症状和呼气流量的变异性。
⑵强调应尽可能确立哮喘的诊断以尽量减少哮喘治疗中的不足与过度，并提出特殊人群如何确立哮喘诊断的建议，包括已接受治疗的患者。
⑶提出若干可用于评估哮喘症状控制和引发不良后果危险因素的实用工具。
⑷提出一套完整的哮喘管理路径，承认吸入糖皮质激素(ICS)治疗的基本作用，还提出了根据每个患者的特点、不同的不断变化的危险因素、患者自身的选择偏好以及实际情况实施个体化治疗的框架。
⑸在考虑实施升级治疗前应考虑并提出某些常见问题，包括吸入用药技术不正确、依从性不佳，强调应充分利用现有药物达到疗效最大化。
⑹对哮喘进行持续管理，通过制订哮喘活动书面计划早期开始哮喘自我管理，若可能，进而延伸到初级护理管理和急性期护理乃至随访。
⑺为使推荐意见有效适用于不同保健系统、可行治疗方案、社会经济条件、健康文化水平及种族，GINA2014进行了策略更新。
此外，新版文件中还包括以下两个新章节。
⑴关于5岁及以下儿童哮喘患者管理的文件，首次单独发表于2009年。
GINA2014整合这部分内容，意味着其涵盖了全年龄段哮喘诊断和管理。
⑵哮喘和慢性阻塞性肺疾病(COPD)重叠综合征(ACOS)的诊断，为GINA和COPD全球创议(GOLD)共同参与的一个项目，并由两个委员会共同发布。
哮喘的定义、描述和诊断哮喘是一组异质性疾病，常见特征是慢性气道炎症。
其定义是具有呼吸症状病史，包括喘息、气短、胸部发紧和咳嗽，症状及程度可随时间变动而变化，并伴可变性气流受限。
哮喘诊断应根据特有的症状类型和可变性气流受限证据，通过支气管舒张剂可逆性试验或其他试验加以证实。
若可能，在开始实施控制性治疗前提供哮喘诊断证据。
2014gina部分翻译
2014 异质性疾病 通常以慢性气道炎症为特 征 主要依据症状（如喘息、 呼吸困难、胸闷和咳嗽，症 状发生及严重程度随时间而 改变），以及可变的呼气气 流受限。
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哮喘是一种常见的慢性呼吸道疾病，在不同国家的 发病率占人群的1%-18%； 哮喘通常与气道高反应及慢性气道炎症相关， 但以此来判断或诊断哮喘是不够的。 哮喘症状的特点为强度随时间变化，通常有触发因 素为如抗原或刺激物暴露、季节变化或病毒性呼吸 道感染；
• 5、支气管激发试验阳性（仅用于成人） • 6、不同次就诊之间肺功能测定差异巨大：成人FEV1差异>12%、 200mL，儿童FEV1差别12%以上或PEF差异超过15%。
• 如果不能做肺功能或不能获得可变气流受限的证据，开始治疗还是 进一步检查或观察取决于临床是否危急。如支气管激发试验、过敏 源测定等。
• ②非过敏性哮喘：一些成人哮喘与过敏无关，此类患者痰里细胞可 为中性粒细胞、嗜酸性粒细胞或只有很少量炎症细胞（粒细胞缺乏 性哮喘paucigranulocytic asthma）。此类患者吸入激素治疗效果差一 些。
• ③迟发哮喘：一些成人尤其女性哮喘患者，初次发生哮喘，这些患 者多为非过敏性哮喘，常需要大剂量吸入激素或对激素相对耐受。
哮喘的表型
• 哮喘是一种异质性疾病，伴不同的基础疾病过程，即存在不同 “哮 喘表型” ，但至今为止尚未发现特殊病理学表现与不同的表型以及 与对治疗的反应存在强烈相关性，需要进一步验证表型分类的临床 意义.
最常见的表型包括：
• ① 过敏性哮喘：童年发病，常有过敏性疾病史或相应家族史，如湿 疹，过敏性鼻炎，食物或药物过敏史等。诱导痰或病理学显示气道 较多嗜酸性粒细胞浸润。这种哮喘常常对吸入激素治疗反应较好。
gina2014解读课件
呼吸道症状病史
? 喘息、气短、胸闷和咳嗽 ? 不同文化背景和年龄的人描述可能有所不同
确诊呼气性气流受限
?肺功能变化很大和气流受限 ?支扩剂可逆性试验阳性 ?2周以上进行的每天两次PEF测试结果变化很大 ?4周抗炎治疗后肺功能显著改善 ?运动激发试验阳性 ?支气管激发试验阳性 ?不同随访期间肺功能变化很大 GINA2014
成人及6岁以上儿童哮喘患者的鉴别诊断
6-11岁
? 慢性上气道咳嗽综合 征
? 吸入外来物 ? 支气管扩张症 ? 原发性纤毛运动障碍 ? 先天性心脏病 ? 支气管肺发育不良 ? 囊性纤维化
12-39岁
? 慢性上气道咳嗽综合 征
? 声带功能障碍 ? 过度通气，
呼吸功能不全 ? 支气管扩张症 ? 囊性纤维化 ? 先天性心脏病
提示其他诊断的特征：
? 无法正常成长 ? 新生儿期或很早期出现症状 ? 与呼吸道症状相关的呕吐 ? 持续喘息 ? 哮喘控制药物无效 ? 典型的诱因不出现症状 ? 局灶性肺部症状或心血管疾病
症状，或杵状指
? 非病毒性疾病引起的低氧血症
常见的哮喘鉴别诊断类型： 呼吸道病毒感染复发 胃食管返流 吸入异物 气管软化 肺结核 先天性心脏病 囊性纤维化 原发性纤毛运动障碍 血管环 支气管肺发育不良 免疫缺陷
GINA2019解读
Global INitiative for Asthma (GINA)
全球哮喘创议--颁布历程
? 1993年美国国立卫生院心肺血液研究所(NHLBI)联合世界卫生组 织(WHO)成立了“全球哮喘防治创议”专家组。
? 2019年起开始定期出版了一套名为《全球哮喘防治的创议》系 列丛书。
GINA201状的患者
是否是哮喘的典型症状？
? 喘息、气短、胸闷和咳嗽 ? 不同文化背景和年龄的人描述可能有所不同
确诊呼气性气流受限
?肺功能变化很大和气流受限 ?支扩剂可逆性试验阳性 ?2周以上进行的每天两次PEF测试结果变化很大 ?4周抗炎治疗后肺功能显著改善 ?运动激发试验阳性 ?支气管激发试验阳性 ?不同随访期间肺功能变化很大 GINA2014
成人及6岁以上儿童哮喘患者的鉴别诊断
6-11岁
? 慢性上气道咳嗽综合 征
? 吸入外来物 ? 支气管扩张症 ? 原发性纤毛运动障碍 ? 先天性心脏病 ? 支气管肺发育不良 ? 囊性纤维化
12-39岁
? 慢性上气道咳嗽综合 征
? 声带功能障碍 ? 过度通气，
呼吸功能不全 ? 支气管扩张症 ? 囊性纤维化 ? 先天性心脏病
提示其他诊断的特征：
? 无法正常成长 ? 新生儿期或很早期出现症状 ? 与呼吸道症状相关的呕吐 ? 持续喘息 ? 哮喘控制药物无效 ? 典型的诱因不出现症状 ? 局灶性肺部症状或心血管疾病
症状，或杵状指
? 非病毒性疾病引起的低氧血症
常见的哮喘鉴别诊断类型： 呼吸道病毒感染复发 胃食管返流 吸入异物 气管软化 肺结核 先天性心脏病 囊性纤维化 原发性纤毛运动障碍 血管环 支气管肺发育不良 免疫缺陷
GINA2019解读
Global INitiative for Asthma (GINA)
全球哮喘创议--颁布历程
? 1993年美国国立卫生院心肺血液研究所(NHLBI)联合世界卫生组 织(WHO)成立了“全球哮喘防治创议”专家组。
? 2019年起开始定期出版了一套名为《全球哮喘防治的创议》系 列丛书。
GINA201状的患者
是否是哮喘的典型症状？
GINA指南：1993-2014
信必可维持缓解治疗
* 哮喘控制天数= 无症状和缓解药物使用＋无夜间憋醒天数
Bousquet J, et al. Respir Med 2007: 101; 2437–2446
AHEAD研究:ICS+LABA维持缓解治疗更好的降低风险
发作次数/患者
0.3
累计严重急性发作次数
0.2
信必可维持缓解治疗 沙美特罗/氟替卡松+SABA
部分控制 未控制
□ 是□否□
是□否 是□否
□ □
无
存在 1-2项
存在 3-4项
B. 哮喘预后不良的风险因素（未来风险）
在诊断时和之后定期评估风险因素，尤其对经历过哮喘急性发作患者。 在开始治疗时、控制药治疗3-6个月测定FEV1，记录患者最佳肺功能，之后定期进行风险评估。
主要改变： • 当前临床控制——更名为哮喘症状控制， • 症状控制评估中去掉了肺功能评估，将肺功能作为未来风险的危险因素
• 明确推荐ICS/LABA是中重度哮喘的“首选”控制药物 • 针对中重度哮喘，增加了按需使用ICS/福莫特罗的推荐
增加ACOS章节
• 明确ACOS定义、诊断要点 • 推荐ICS/LABA是ACOS的治疗药物
哮喘的定义和控制水平评估
哮喘定义
2012版 • 哮喘是由多种细胞（如嗜酸性粒细 胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性 粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞 2014版 • 通常以多种细胞参与的慢性气道炎 症为特征。其定义包含随时间不断 变化的呼吸道症状病史，如喘息，
GINA 2006 P31
AHEAD研究设计
为期6个月的随机、双盲、双模拟临床研究
筛选期
规律吸入 ICS ≥ 400µg 或加 LABA* 入选: 3346 随机: 2309
哮喘-GINA2014
ICS/LABA联合治疗
部 分 控 制
Am J Respir Crit Care Med Vol 170. pp 836–844, 2004
Am J Respir Crit Care Med Vol 170. pp 836–844, 2004
ICS/LABA维持+缓解疗法
严 重 急 性 加 重
Paediatric Respiratory Reviews 12 (2011) 165–169
总结
• 疾病本质：气道慢性炎症 • 目标：实现哮喘总体控制（OAC）
– 控制当前症状 & 降低未来风险
哮喘的治疗
潜在独立哮喘加重因素 哮喘未控制 SABA应用过量（>1x200剂量/瓶/月） ICS应用问题：未使用、依从性差、 使用不当 低FEV1，<60% 重要心理/社会经济问题 接触史：吸烟、过敏原 合并症：肥胖、鼻窦炎、明确的食物 过敏 痰/血E增加 妊娠 其它独立因素 • 曾因哮喘气管插管/ICU治疗 • 过去1年>次严重发作
100ug BID
100/50 QD
激素一日疗法
H. Hasegawa et al. / Pulmonary Pharmacology & Therapeutics 21 (2008) 663–667
激素一日疗法—对肺功能影响
H. Hasegawa et al. / Pulmonary Pharmacology & Therapeutics 21 (2008) 663–667
将来SABA 过量应用
总例数（142） 3.4+7.1 有（34） 6.2+11.1 否（108） 2.6+5.0
总例数（151） 3.2+6.9 有（39） 9.3+11.3 否（112） 1.0+0.4
GINA方案解读儿童哮喘部分PPT课件
• 喘息、气短、胸闷 • 一般超过一种呼吸道症状
和咳嗽
• 呼吸道症状和强度可随时间而变化
• 不同文化背景和年 龄的人描述可能有 所不同
• 症状常于夜间或晨起加重 • 症状常由运动、大笑、接触过敏原、冷空气触发 • 症状随病毒性感染出现或加重
6
哮喘的诊断
诊断特征
诊断标准
2.确定的可变呼气气流受限
• 已证实的肺功能变异很大和气 流受限
药物
每日剂量（ug）
低剂量
中剂量
高剂量
儿丙酸倍氯米松 （CFC）
200-500
＞500-1000
＞1000
儿丙酸倍氯米松 （HFA）
100-200
＞200-400
＞400
布地奈德（DPI） 200-400
＞400-800
＞800
环索奈德（HFA） 80-160
＞160-320
＞320
丙酸氟替卡松 （DPI）
ICS+LTRA OCS
低剂量
（或+茶碱）
ICS+LTRA
（或+茶碱）
按需使用SATRA：白三烯受体拮抗剂；LABA：长效 β2受体冲动剂；SABA:短效β2受体冲动剂；OCS：口服糖皮质激素
19
吸入型糖皮质激素每日剂量
12岁及12岁以上儿童
100-250
＞250-500
＞500
丙酸氟替卡松 （HFA）
100-250
＞250-500
＞500
糠酸莫米松
110-220
＞220-440
＞440
曲安奈德
400-1000
＞1000-2000
＞2000
20
2014 GINA指南解读-1
各种喘息的特点
1 暂时性早期喘息
好发于3岁前儿童，常与早产及父母吸烟有关
2 持续性早发喘息（3岁前）--非过敏性喘息
有典型的与呼吸道病毒感染相关的喘息反复发作 2岁前多为呼吸道合胞病毒感染，2岁后多为其它病
毒感染
无明显的患者或家族过敏史
大多患儿的症状会持续至6-12岁
Global Initiative for Asthma:Global strategy for Asthma Management and Prevention 2006
哮喘的发病金字塔
症状
肺功能受损
气道高反应性、气道阻塞
气道炎症
（黏液分泌 水肿 血浆渗出）
引起慢性气道炎症的危险因素
哮喘炎症：细胞与组分
炎症细胞
肥大细胞 嗜酸粒细胞 T淋巴细胞 树突状细胞 巨噬细胞 中性粒细胞
炎症介质
趋化因子 半胱氨酰白三烯 细胞因子 组胺 一氧化氮 前列腺素
效应
支气管痉挛 血浆渗出 粘液分泌 气道高反应性 气道重塑
哮喘的定义和诊断
关于哮喘定义的更新
哮喘是一种异质性疾病，以慢性气道炎症为特征。其特 点是：随时间不断变化的呼吸道症状，如喘息，气短，胸闷 和咳嗽，同时具有可逆性呼气气流受限。
GINA updated 2014
指南定义的哮喘典型症状-变化性
下列特征为哮喘典型症状，如果存在，增加哮喘诊断的可能性：
控制水平 控制 部分控制 未控制 发作 递 增 治疗级别
第二级 第三级 哮喘教育 环境控制 按需使用短效 2-激动剂 选择一种 低剂量吸入糖皮质激素 (ICS) 一般不需要 控制药物 白三烯受体拮抗剂 第四级
治疗行为 递 减 维持并确定最小控制方案 考虑递增以达到控制 递增直至达到控制 按发作治疗
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解读
观察患者吸入装置的使用
重复肺功能
去除潜在危险因素或合并症
升级治疗
4级治疗3-6月后仍为好转需重新评估 病情及诊断
哮喘病人的回访
2014年GINA 解读
1、开始治疗后1-3月回访，此后3-12月
回访一次。
2、妊娠患者4-6周回访一次 3、如有发作，1周内回访
4、根据哮喘日志自行决定
致死性哮喘危险因素
总结
1、诊断标准：PEF变异率调整，新增2次就诊间歇肺功能变化
2、强调COPD合并哮喘（ACOS）
3 、激发试验因药物不同，标准不同
4、哮喘分型变化
5、对>5岁哮喘的诊断、监测等再分为6-11岁、12-39岁、40+岁
表型
• 最常见的表型包括： • ③迟发哮喘：一些成人尤其女性哮喘患者，初次 发生哮喘，这些患者多为非过敏性哮喘，常需要 大剂量吸入激素或对激素相对耐受。 • ④伴固定性气流受限的哮喘：一些患者长期哮喘， 因气道重塑产生固定气流受限。 • ⑤肥胖伴哮喘：一些肥胖的哮喘患者，呼吸道症 状明显，但气道嗜酸性粒细胞性炎症并不明显。
哮喘鉴别诊断 • 1.6-11岁：慢性UACS、吸入异物、支扩、原发性 纤毛运动障碍、充血性心脏病、支气管肺发育不 良、CF； • 2.12-39岁：慢性UACS、声带功能障碍、过度通气 与呼吸功能异常、支扩、CF、充血性心脏病、α1 抗胰蛋白酶缺乏、吸入异物； • 3.40岁以上：声带功能障碍、过度通气与呼吸功 能异常、COPD、支扩、心衰、药物相关性咳嗽、 实质性肺病、PE、中心气道阻塞
诊断
• 如果不能做肺功能或不能获得可变气流受 限的证据，开始治疗还是进一步检查或观 察取决于临床是否危急。如支气管激发试 验、过敏源测定等。
已经开始治疗的“哮喘”如何进一步明确诊断？
已经开始治疗的“哮喘”如何进一步明确诊断？
如何降级治疗以确定哮喘的诊断 • 1、 评估 记录患者目前哮喘控制水平和肺功能，如果患者 存在哮喘急性加重的风险，没有密切监控不可以 降级治疗。 选择合适的时机（如：没有呼吸道感染，不打算 去度假，没有怀孕）。 提供书面哮喘计划，以便患者知道如何发现症状 加重以及症状加重如何应对。确保备有足够的药 物以便症状加重时能恢复之前的治疗。
诊断
• • • • 哮喘可能性较小的症状 1.孤立性咳嗽（无其他呼吸道症状）； 2.慢性咳痰； 3.与头晕、头重脚轻、外周刺痛（感觉异常）等 相伴随的气短； • 4.胸痛； • 5.运动诱发的呼吸困难伴喘鸣（即：运动的时候 喘憋）
诊断
• 特征性哮喘体征，相关既往史及家族史。
诊断
二、肺功能测定支持哮喘：获得可逆性气流受限的 证据（以下一项或多项阳性） • 1、支气管舒张实验阳性（停用SABA4小时以上、 LABA 15小时以上），成人改善FEV1>12%、200Ml， 儿童>12%。 • 2、两周PEF日变异率成人>10%、儿童>13% • 3、经4周抗炎治疗肺功能显著改善（成人FEV1较 基线值改善>12%、200mL，或PEF改善超过20%）
诊断
• 要点： • 1、强调了肺功能测定的重要性，要求尽可 能在治疗前进行肺功能测定，而不是依靠 “典型症状”诊断哮喘。 • 2、除常规舒张实验、激发试验、PEF变异 率外，“4周抗炎治疗后肺功能明显改善” 和“不同次就诊测定肺功能显著差异”可 以作为“可逆性气流阻塞”的证据。
诊断步骤或FEV1 无
影响预后的危险因素
2014年GINA
解读
1、症状未控制 2、吸入激素不能控制
3、SABA加量达1*200单位/月
4、FEV1<60%预计值 5、心理问题或经济社会因素 6、环境：烟雾、过敏原等 7、合并症：肥胖、食物过敏 8、痰嗜酸粒细胞增高 9、妊娠
难治性哮喘的评估
2014年GINA
职业性哮喘的诊断
2014年GINA 解读
• 所有成年人的哮喘均需考虑到有职
业性哮喘的可能。尽管他们现在已
经换工作或不工作了，职业性哮喘 的诊断需要更专业的客观诊断标准， 患者需尽早脱离暴露环境。
妊娠哮喘诊断
2014年GINA 解读
已妊娠哮喘妇女或准备怀孕哮喘
妇女需要更加强调哮喘的规范化治
疗，这可以增加孕妇和胎儿的安全。
表型
• 最常见的表型包括： • ① 过敏性哮喘：童年发病，常有过敏性疾病史或 相应家族史，如湿疹，过敏性鼻炎，食物或药物 过敏史等。诱导痰或病理学显示气道较多嗜酸性 粒细胞浸润。这种哮喘常常对吸入激素治疗反应 较好。 • ②非过敏性哮喘：一些成人哮喘与过敏无关，此 类患者痰里细胞可为中性粒细胞、嗜酸性粒细胞 或只有很少量炎症细胞（粒细胞缺乏性哮喘 paucigranulocytic asthma）。此类患者吸入激素治 疗效果差一些。
定义
• 哮喘是一种异质性疾病，通常以慢性气道炎症为 特征。其定义包括呼吸道症状如随时间而强度变 化的喘息、气短、胸闷与咳嗽，伴随不同程度的 呼气气流受限。 • 哮喘是一种常见的慢性呼吸道疾病，在不同国家 的发病率占人群的1%-18%，哮喘症状的特点为强 度随时间变化，通常有触发因素为如抗原或刺激 物暴露、季节变化或病毒性呼吸道感染；
定义
• 哮喘症状与气流阻塞可自发或经治疗缓解，有时 在一段时间内如数周或数月无症状；也可发生急 性加重甚至威胁生命并给患者与社会带来严重负 担；
• 哮喘通常存在气道高反应性，与直接或间接刺激 物有关，并存在气道慢性炎症。气道高反应性和 慢性炎症持续存在，甚至无症状且肺功能正常时 也存在，但治疗后可正常化。
诊断
二、肺功能测定支持哮喘：获得可逆性气流受限的 证据（以下一项或多项阳性） • 4、运动诱发实验阳性（成人FEV1较基线降低10%、 200mL，儿童FEV1降低12%以上，或PEF降低超过 15%）。 • 5、支气管激发试验阳性（仅用于成人） • 6、不同次就诊之间肺功能测定差异巨大：成人 FEV1差异>12%、200mL，儿童FEV1差别12%以上 或PEF差异超过15%。
心率100-120次/分。氧饱和90-95%、
PEF>50%预计值。 2、重度：发单字、蜷坐位、易激动、 呼吸>30次/分、辅助呼吸肌参与呼 吸、心率>120次/分、氧饱和<90%、 PEF<50%预计值。 3、威胁生命：昏睡、静寂胸
好转标准：停用SABA、 PEF>60-80%预
计值、氧饱和>94%。
2014年GINA 解读
COPD合并哮喘定义为COPD重
叠综合征（ACOS）。尤其在老年人
和吸烟患者中多见。既往临床表现 可以区别哮喘和不可逆气流受限。 ACOS的预后往往比单独的哮喘和 COPD更差，因此需要早期诊断。
不典型哮喘诊断
2014年GINA 解读
• 大约有25-35%的哮喘患者为首诊患
2014年GINA新增内容
1、重新对年龄进行分层，诊断标准分别列出成人及儿童
2、PEF监测明确提出一天两次测量且>2周。 3、经4周抗炎后PEF>20%纳入诊断标准 4、激发试验或2次就诊间：成人FEV1%下降>10%或200ml。儿童 FEV1%下降>12%预计值或PEF 15%. 5、不同药物激发试验结果：甲酰胆碱、组胺FEV1%下降>20%，高 渗盐水FEV1%>15%。 6、对>6岁的哮喘诊断时的鉴别诊断列出
患者有喘息等症状
询问病史及辅助检查
排除其他疾病
（否）
肺功能或PEF、舒张试验、激发试验 确定诊断
诊断
• 一、哮喘特征性呼吸道症状 • 1.以下症状超过一个，尤其成人：喘息、气短、 咳嗽、胸闷； • 2.症状通常在夜间或凌晨恶化； • 3.症状随时间变化和强度变化； • 4.触发症状的因素：病毒感染（感冒）、运动、 过敏原暴露、气候变化、大笑、刺激性物质如汽 车尾气、香烟及强刺激性气味。
者。肺功能往往正常。需考虑不典
型哮喘。可在药物治疗12小时后再 次行肺功能检查。若再次检查仍为 阴性。患者症状持续，考虑进行升 级治疗并3月后再次行肺功能检查。 如果患者症状减少或消失，可以考 虑降级治疗并让患者记录哮喘日记。 定期复查肺功能。
哮喘病情评估
2014 GINA 解读
1、评估症状控制及危险因素 过去4周有无发作 危险因素有无去除 治疗前定期复查肺功能 2、治疗反应 记录药物及副作用 指导吸入方法 记录哮喘日志 了解患者治疗要求及目标 3、检查合并症 如鼻窦炎、GERD、肥胖、阻塞性睡眠低通气 综合征、抑郁、缺氧等。需与哮喘合并治 疗。
已经开始治疗的“哮喘”如何进一步明确诊断？
如何降级治疗以确定哮喘的诊断 • 2、 调整用药 将患者吸入激素剂量降低25-50%，或停止同用的 其他控制用药（如LABA，白三烯受体拮抗剂）。 制定2-4周的就诊计划。
已经开始治疗的“哮喘”如何进一步明确诊断？ 如何降级治疗以确定哮喘的诊断 • 3、 回顾反应性 2-4周重复评估哮喘控制情况和肺功能。 如果症状加重、可变气道阻塞确定，哮喘诊断明 确。治疗药物应恢复至之前的最低有效剂量。 如果症状未加重并仍不能获得可变气道阻塞的证 据，考虑停药2-3周并重复评估哮喘控制情况和肺 功能，随访患者至少12个月。
症状控制测试
症状控制测试
2014
2011
哮喘控制测试对比
2014
过去4周有无： 1、白天发作>2次/周 2、夜间哮喘发作 3、缓解药物>2次/周 4、因为哮喘活动受限 活动受限 夜间症状 缓解药物 无 无 无 有 有 >2次/ 周 <80% 预计值
2011
控制 白天发作 无 部分 >2次/ 周 未 大于 等于3 个部 分控 制中 表现
老年性哮喘的诊断
2014年GINA 解读
• 老年哮喘的患者由于反应性低及老
年性呼吸困难、运动减少等都有可
观察患者吸入装置的使用
重复肺功能
去除潜在危险因素或合并症
升级治疗
4级治疗3-6月后仍为好转需重新评估 病情及诊断
哮喘病人的回访
2014年GINA 解读
1、开始治疗后1-3月回访，此后3-12月
回访一次。
2、妊娠患者4-6周回访一次 3、如有发作，1周内回访
4、根据哮喘日志自行决定
致死性哮喘危险因素
总结
1、诊断标准：PEF变异率调整，新增2次就诊间歇肺功能变化
2、强调COPD合并哮喘（ACOS）
3 、激发试验因药物不同，标准不同
4、哮喘分型变化
5、对>5岁哮喘的诊断、监测等再分为6-11岁、12-39岁、40+岁
表型
• 最常见的表型包括： • ③迟发哮喘：一些成人尤其女性哮喘患者，初次 发生哮喘，这些患者多为非过敏性哮喘，常需要 大剂量吸入激素或对激素相对耐受。 • ④伴固定性气流受限的哮喘：一些患者长期哮喘， 因气道重塑产生固定气流受限。 • ⑤肥胖伴哮喘：一些肥胖的哮喘患者，呼吸道症 状明显，但气道嗜酸性粒细胞性炎症并不明显。
哮喘鉴别诊断 • 1.6-11岁：慢性UACS、吸入异物、支扩、原发性 纤毛运动障碍、充血性心脏病、支气管肺发育不 良、CF； • 2.12-39岁：慢性UACS、声带功能障碍、过度通气 与呼吸功能异常、支扩、CF、充血性心脏病、α1 抗胰蛋白酶缺乏、吸入异物； • 3.40岁以上：声带功能障碍、过度通气与呼吸功 能异常、COPD、支扩、心衰、药物相关性咳嗽、 实质性肺病、PE、中心气道阻塞
诊断
• 如果不能做肺功能或不能获得可变气流受 限的证据，开始治疗还是进一步检查或观 察取决于临床是否危急。如支气管激发试 验、过敏源测定等。
已经开始治疗的“哮喘”如何进一步明确诊断？
已经开始治疗的“哮喘”如何进一步明确诊断？
如何降级治疗以确定哮喘的诊断 • 1、 评估 记录患者目前哮喘控制水平和肺功能，如果患者 存在哮喘急性加重的风险，没有密切监控不可以 降级治疗。 选择合适的时机（如：没有呼吸道感染，不打算 去度假，没有怀孕）。 提供书面哮喘计划，以便患者知道如何发现症状 加重以及症状加重如何应对。确保备有足够的药 物以便症状加重时能恢复之前的治疗。
诊断
• • • • 哮喘可能性较小的症状 1.孤立性咳嗽（无其他呼吸道症状）； 2.慢性咳痰； 3.与头晕、头重脚轻、外周刺痛（感觉异常）等 相伴随的气短； • 4.胸痛； • 5.运动诱发的呼吸困难伴喘鸣（即：运动的时候 喘憋）
诊断
• 特征性哮喘体征，相关既往史及家族史。
诊断
二、肺功能测定支持哮喘：获得可逆性气流受限的 证据（以下一项或多项阳性） • 1、支气管舒张实验阳性（停用SABA4小时以上、 LABA 15小时以上），成人改善FEV1>12%、200Ml， 儿童>12%。 • 2、两周PEF日变异率成人>10%、儿童>13% • 3、经4周抗炎治疗肺功能显著改善（成人FEV1较 基线值改善>12%、200mL，或PEF改善超过20%）
诊断
• 要点： • 1、强调了肺功能测定的重要性，要求尽可 能在治疗前进行肺功能测定，而不是依靠 “典型症状”诊断哮喘。 • 2、除常规舒张实验、激发试验、PEF变异 率外，“4周抗炎治疗后肺功能明显改善” 和“不同次就诊测定肺功能显著差异”可 以作为“可逆性气流阻塞”的证据。
诊断步骤或FEV1 无
影响预后的危险因素
2014年GINA
解读
1、症状未控制 2、吸入激素不能控制
3、SABA加量达1*200单位/月
4、FEV1<60%预计值 5、心理问题或经济社会因素 6、环境：烟雾、过敏原等 7、合并症：肥胖、食物过敏 8、痰嗜酸粒细胞增高 9、妊娠
难治性哮喘的评估
2014年GINA
职业性哮喘的诊断
2014年GINA 解读
• 所有成年人的哮喘均需考虑到有职
业性哮喘的可能。尽管他们现在已
经换工作或不工作了，职业性哮喘 的诊断需要更专业的客观诊断标准， 患者需尽早脱离暴露环境。
妊娠哮喘诊断
2014年GINA 解读
已妊娠哮喘妇女或准备怀孕哮喘
妇女需要更加强调哮喘的规范化治
疗，这可以增加孕妇和胎儿的安全。
表型
• 最常见的表型包括： • ① 过敏性哮喘：童年发病，常有过敏性疾病史或 相应家族史，如湿疹，过敏性鼻炎，食物或药物 过敏史等。诱导痰或病理学显示气道较多嗜酸性 粒细胞浸润。这种哮喘常常对吸入激素治疗反应 较好。 • ②非过敏性哮喘：一些成人哮喘与过敏无关，此 类患者痰里细胞可为中性粒细胞、嗜酸性粒细胞 或只有很少量炎症细胞（粒细胞缺乏性哮喘 paucigranulocytic asthma）。此类患者吸入激素治 疗效果差一些。
定义
• 哮喘是一种异质性疾病，通常以慢性气道炎症为 特征。其定义包括呼吸道症状如随时间而强度变 化的喘息、气短、胸闷与咳嗽，伴随不同程度的 呼气气流受限。 • 哮喘是一种常见的慢性呼吸道疾病，在不同国家 的发病率占人群的1%-18%，哮喘症状的特点为强 度随时间变化，通常有触发因素为如抗原或刺激 物暴露、季节变化或病毒性呼吸道感染；
定义
• 哮喘症状与气流阻塞可自发或经治疗缓解，有时 在一段时间内如数周或数月无症状；也可发生急 性加重甚至威胁生命并给患者与社会带来严重负 担；
• 哮喘通常存在气道高反应性，与直接或间接刺激 物有关，并存在气道慢性炎症。气道高反应性和 慢性炎症持续存在，甚至无症状且肺功能正常时 也存在，但治疗后可正常化。
诊断
二、肺功能测定支持哮喘：获得可逆性气流受限的 证据（以下一项或多项阳性） • 4、运动诱发实验阳性（成人FEV1较基线降低10%、 200mL，儿童FEV1降低12%以上，或PEF降低超过 15%）。 • 5、支气管激发试验阳性（仅用于成人） • 6、不同次就诊之间肺功能测定差异巨大：成人 FEV1差异>12%、200mL，儿童FEV1差别12%以上 或PEF差异超过15%。
心率100-120次/分。氧饱和90-95%、
PEF>50%预计值。 2、重度：发单字、蜷坐位、易激动、 呼吸>30次/分、辅助呼吸肌参与呼 吸、心率>120次/分、氧饱和<90%、 PEF<50%预计值。 3、威胁生命：昏睡、静寂胸
好转标准：停用SABA、 PEF>60-80%预
计值、氧饱和>94%。
2014年GINA 解读
COPD合并哮喘定义为COPD重
叠综合征（ACOS）。尤其在老年人
和吸烟患者中多见。既往临床表现 可以区别哮喘和不可逆气流受限。 ACOS的预后往往比单独的哮喘和 COPD更差，因此需要早期诊断。
不典型哮喘诊断
2014年GINA 解读
• 大约有25-35%的哮喘患者为首诊患
2014年GINA新增内容
1、重新对年龄进行分层，诊断标准分别列出成人及儿童
2、PEF监测明确提出一天两次测量且>2周。 3、经4周抗炎后PEF>20%纳入诊断标准 4、激发试验或2次就诊间：成人FEV1%下降>10%或200ml。儿童 FEV1%下降>12%预计值或PEF 15%. 5、不同药物激发试验结果：甲酰胆碱、组胺FEV1%下降>20%，高 渗盐水FEV1%>15%。 6、对>6岁的哮喘诊断时的鉴别诊断列出
患者有喘息等症状
询问病史及辅助检查
排除其他疾病
（否）
肺功能或PEF、舒张试验、激发试验 确定诊断
诊断
• 一、哮喘特征性呼吸道症状 • 1.以下症状超过一个，尤其成人：喘息、气短、 咳嗽、胸闷； • 2.症状通常在夜间或凌晨恶化； • 3.症状随时间变化和强度变化； • 4.触发症状的因素：病毒感染（感冒）、运动、 过敏原暴露、气候变化、大笑、刺激性物质如汽 车尾气、香烟及强刺激性气味。
者。肺功能往往正常。需考虑不典
型哮喘。可在药物治疗12小时后再 次行肺功能检查。若再次检查仍为 阴性。患者症状持续，考虑进行升 级治疗并3月后再次行肺功能检查。 如果患者症状减少或消失，可以考 虑降级治疗并让患者记录哮喘日记。 定期复查肺功能。
哮喘病情评估
2014 GINA 解读
1、评估症状控制及危险因素 过去4周有无发作 危险因素有无去除 治疗前定期复查肺功能 2、治疗反应 记录药物及副作用 指导吸入方法 记录哮喘日志 了解患者治疗要求及目标 3、检查合并症 如鼻窦炎、GERD、肥胖、阻塞性睡眠低通气 综合征、抑郁、缺氧等。需与哮喘合并治 疗。
已经开始治疗的“哮喘”如何进一步明确诊断？
如何降级治疗以确定哮喘的诊断 • 2、 调整用药 将患者吸入激素剂量降低25-50%，或停止同用的 其他控制用药（如LABA，白三烯受体拮抗剂）。 制定2-4周的就诊计划。
已经开始治疗的“哮喘”如何进一步明确诊断？ 如何降级治疗以确定哮喘的诊断 • 3、 回顾反应性 2-4周重复评估哮喘控制情况和肺功能。 如果症状加重、可变气道阻塞确定，哮喘诊断明 确。治疗药物应恢复至之前的最低有效剂量。 如果症状未加重并仍不能获得可变气道阻塞的证 据，考虑停药2-3周并重复评估哮喘控制情况和肺 功能，随访患者至少12个月。
症状控制测试
症状控制测试
2014
2011
哮喘控制测试对比
2014
过去4周有无： 1、白天发作>2次/周 2、夜间哮喘发作 3、缓解药物>2次/周 4、因为哮喘活动受限 活动受限 夜间症状 缓解药物 无 无 无 有 有 >2次/ 周 <80% 预计值
2011
控制 白天发作 无 部分 >2次/ 周 未 大于 等于3 个部 分控 制中 表现
老年性哮喘的诊断
2014年GINA 解读
• 老年哮喘的患者由于反应性低及老
年性呼吸困难、运动减少等都有可