辽阳石化公司闪爆事故

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2006年7月7日，辽阳石化公司烯烃厂聚乙烯车间11301A/B聚合釜发生闪爆事故。事故造成3人死亡、5人受伤。

一、事故经过

2006年6月26日，辽阳石化公司烯烃厂机动科根据生产计划安排，向机动设备处申请清理聚乙烯车间11301A/B聚合釜内壁挂垢（11301A/B聚合釜在运行中釜内壁挂垢，一般每3个月清理一次，开车20多年一直如此。11301A/B聚合釜高8770mm，外径3778mm，壁厚29mm。聚合釜材质外层为碳钢，内衬国外材质牌号为1.4571的钢板，相当于不锈钢）。机动设备处将此工程包给某建筑工程公司，同时要求建筑工程公司安排有关人员与烯烃厂进行现场实物对接，做好施工前的准备工作。

6月29日，建筑工程公司的有关人员与烯烃厂进行现场实物对接后，烯烃厂机动科开出“工程服务合同审批单”，交给建筑工程公司六工区施工队长孙某办理工程手续。孙某感到此工程用人多且风险较大，就将此工程私自转包给本公司二工区，开始着手办理安全合同等相关作业手续。

7月3日，烯烃厂向建筑工程公司提供了《11301A/B聚合釜清理工艺风险评价报告》。建筑工程公司根据此报告做出了《11301A/B聚合釜清理施工风险评价报告书》，并交于烯烃厂。

7月6日，建筑工程公司二工区清理11301A/B聚合釜现场监护人罗某带领17名作业人员（均为临时工，含罗某本人）到烯烃厂聚乙烯车间接受作业安全教育，并进行了考试（18名现场人员均考试合格）。7月6日16时，装置开始组织工艺处理，工艺处理完成后将反应釜与外部全部隔离，釜内气体采样合格后，釜内开始搭设作业平台。

7月7日8时30分，建筑工程公司罗某带领17名作业人员开始清理11301A聚合釜，作业人员分成两个小组，每组8名作业人员，1.5小时换班。14时30分，将11301A聚合釜清理完毕开始清理11301B聚合釜。15时30分，11301B聚合釜进行第三次釜内气体采样，分析仍为合格。16时左右，第二组的8名作业人员进入11301B聚合釜实施清垢作业。

17时20分左右，11301B聚合釜内突然发生闪爆，现场人员和消防支队立即进行救援。

此时，釜内作业的3名工人自行爬出脱险，另外5人陆续被救出，8名作业人员并陆续送往医院进行抢救。2人因伤势过重于当晚死亡，1人于7月8日10时50分死亡，其他5人不同程度灼伤。

二、事故原因

1.直接原因

11301A/B聚合釜清理下来的挂垢物含有少量己烷等蒸气，虽然在7月7日15时30分分析合格，但是夹带在结垢物中的可燃物在随后的作业中又挥发出来，在聚合釜底部积聚未能及时排除釜外，当遇到金属摩擦或撞击产生的火星时引起局部闪爆。

2.主要原因

（1）烯烃厂对清理11301A/B聚合釜内的挂垢物在短时间内己烷等蒸气能达到爆炸极限这一危害认识不足，在向建筑工程公司提供的《11301A/B聚合釜清理工艺风险评价报告》中只列出了有火灾的危险，没有提出有爆炸的风险。

（2）建筑工程公司在做《11301A/B聚合釜清理施工风险评价报告》时，没有针对火灾、爆炸等危险采取有效的防范措施。

3.间接原因

（1）私自转包导致安全管理出现漏洞。建筑工程公司在承揽工程上管理混乱，存在着严重的转包现象；在该工程的转包过程中不履行任何手续，忽视了安全上的管理。

（2）原专利方提供方案不全。烯烃厂在原国外专利商没有提供清釜作业操作规程和长期清釜作业没有发生问题的情况下，对清釜施工作业从思想认识到管理措施都存在着严重的麻痹大意。

（3）施工作业人员作业素质低下。建筑工程公司的施工作业人员首次从事此项清釜作业，人员素质低，反应能力差，缺乏经验，这是事故不可忽视的原因。

（4）清理作业速度太快导致己烷聚集。建筑公司由于首次从事清釜作业，清釜作业速度过快，造成己烷等蒸气过快释放并聚集，这是造成事故的另一个原因（事后了解，以前清釜作业时，感觉皮肤异常时施工人员就立即停止作业找工艺人员加强通风处理）。

三、防范措施

1.迅速通报事故情况，提出工作要求。事故发生后，公司在7月8日召开了安全生产紧急工作会议，通报了事故情况，要求各单位认真吸取事故教训，对照安全生产规章制度认真查找、整改管理上、规章制度上、生产现场等方面的安全隐患。在此基础上，公司分别在7月27日、31日举办了“公司安全监督培训班”和“承包商负责人安全培训班”，进行有针对性的安全培训。

2.对聚合釜的清釜方案进行了修订，由直接清釜改为先用消防水冲洗后再带水清釜。

3.用安全监督卡监督各类危险作业。针对事故暴露的问题，公司对生产现场动火、进入有限空间等8类危险作业实行监督、检查和确认，即实施危险作业安全监督卡制度。执行中分为确认和监督两种形式，确认是指车间针对8类危险作业开具作业票后，由甲、乙双方现场监督人持作业票和安全监督卡对现场落实的安全措施进行逐一确认，确认符合安全作业条件后签字认可，作业票生效可以安排施工。监督是指日常安全监督，按照“谁主管、谁负责”的原则，公司和二级单位责任部门对照监督卡内容进行监督，检查确认安全措施落实情况。危险作业安全监督卡制度将每项危险作业需要采取的安全措施详细列出，并按照责任分工，由各部门具体实施。监督卡在运行中还与公司传统“干部走动式管理”和“员工不间断巡检”结合起来，使其更具操作性和实用性。

4.以HSE承诺书规范、约束承包商安全管理。每个承包商在签订《工程服务合同》时，对施工过程中的安全管理、雇佣人员的能力等方面必须进行HSE承诺，明确其安全管理职责。“承包商HSE承诺书”作为签订《工程服务合同》和《工程服务安全合同》的一个必备审查条件。这项措施的推行，加强了承包商负责人安全责任感，使承包商负责人真正认识到“安全”是甲乙双方共同的目标，增加了“承包商”肩上的担子，

使其切实感到安全方面的压力和自我安全管理中的危机，促进在各类施工项目中乙方自主安全管理、甲方进行安全监督模式的形成。

5.集中管理临时作业，确保临时作业时刻处于预知和受控状态。针对事故发生在临时作业的问题，7月下旬公司决定集中对每天除正常工艺调节操作之外的一切临时作业进行受控管理。要求各单位每天必须上报第二天生产区域如开停车、机泵、阀门检修、清罐清釜、堵漏、土建维修等临时作业情况，要将作业部门、作业时间、作业性质、作业内容、危险介质、承担单位、车间项目负责人、厂项目负责人录入公司门户主页专门开通的“临时作业管理系统”。公司每天早会对上述临时作业的安全管理进行专项部署，然后再安排其他事项。公司和二级单位主管部门按照“谁主管，谁负责”的原则和作业的危险程度确定公司级的监管项目，指定公司级负责人，并对照安全监督卡进行现场检查，确认安全措施落实情况。安全监管部门对各二级单位及各处室的监管情况进行检查和考核。现在，公司各级管理人员均可以通过公司门户主页的“临时作业管理系统”，了解到公司各生产装置当天全部临时作业情况，使全公司非正常作业时刻处于预知和安全受控状态。