近端胃切除术后胃食管返流的治疗

近端胃切除术后胃食管返流的治疗

胃底、贲门癌切除术后胃食管反流(gastroesophageal reflux,GER)是影响病人生活质量的主要并发症,其发生率约为66.7%。

临床分型:

隐匿性反流:临床上不出现反流症状;

症状性反流:有返流的临床症状;

病理性反流:经内镜活检显示黏膜病理改变

影响因素:

1.吻合方式;

2.吻合位置;

3.残胃大小;

4.替代器官;

5.附

加措施;6.个体差异(术后解剖、生理、功能和心理的调节能力)

7.术后检查时间;8.监测手段;9.诊断标准;10.统计方法

正常食管抗返流的解剖生理:

食管下括约肌功能、膈食管韧带和膈肌、His角的调节作用

术后返流的病理机制:

食管胃连接部抗反流结构及功能的丧失和胃排空延滞是造成食管癌贲门癌切除术后胃食管反流的主要原因

胃底部和胃体部大部切除,包括胃大弯侧上部的胃蠕动起搏

点、迷走神经干以及对胃蠕动性收缩起协调作用的胃壁内神经丛切断,使胃的容积明显缩小,胃的容纳性松弛作用消失,胃体部蠕动消失,胃窦部蠕动减弱,幽门括约肌收缩造成胃排空阻力增加,以及食管下段黏膜富有神经网络和化学感受器对胃酸刺激的敏感和防御能力低下。

检测和诊断

1.临床症状;

2.食管钡餐X线检查;

3.反流液吸引及pH检查;

4.食管腔内滴酸试验;

5.同位素反流指数测定;

6.食管腔内24hpH监测;

7.食管腔内测压;

8.胃排空功能检查;

9.食管酸清除试验;

10.24h胆汁反流监测;

11.内镜活检;

12.分子生物学研究

其中,食管腔内24hpH监测、临床症状和内镜活检是术后胃食管反流的诊断依据。

根据上述检查可对贲门癌切除术后胃食管反流进行临床综合分期。

术后胃食管反流临床综合分期

分期 24hpH监测分级症状分级内镜活检分级

I 轻度 0或I度 0度

II 轻度 II度 I度

III 中度 III度 II度

IV 重度 III度 III度及其并发症

治疗

近端胃切除术后胃食管反流,目前尚无可指导临床治疗的综合性/标准分期

常用的治疗方法有:

(1)改变生活方式、体位和睡眠姿势。卧位时,抬高床头20~30cm,或高枕卧位;餐后保持直立体位或散步,避免体位反流,促进重力排空作用;术后平卧位100%出现反流;半卧位无异常反流出现,所以半卧位是预防反流的有效方法

(2)调整饮食结构和习惯。提倡少食多餐,细嚼慢咽,睡前勿进食,避免高脂性、刺激性饮食和酸性饮料,戒烟戒酒,控制体重。

(3)使用抗酸剂,中和酸度,降低胃蛋白酶活性,缓解症状,但作用有限。

(4)使用抑酸剂、H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂,可减少和抑制胃酸分泌,控制和缓解反流症状。

(5)应用胃肠动力促进剂、周围性多巴胺受体拮抗剂和非抗多巴胺非胆碱能促动力药,对食管、胃或全胃肠道平滑肌有促动力作用,增进食管蠕动,有效增加胸腔胃的压力峰值,加速胃排空

(6)应用黏膜保护剂。其与组织蛋白结合形成一层保护屏障,覆盖黏膜,可减轻症状,促进愈合

(7) 口服乳白鱼肝油加庆大霉素、地塞米松, 对返流性食管炎疗效甚佳。

(8)手术治疗。对经充分保守治疗不能缓解的重症症状性反流,可施行幽门成形术;对伴有溃疡出血、食管狭窄、Barrett食管、再发癌的重症反流性食管炎,可手术切除,使用肠管间置重建,其反流发生率为18.1%。

总的标准:

I期隐匿性反流可通过改变生活方式,调整饮食结构和习惯,以控制反流,这是有效的基本治疗方法;

II期和III期症状性反流,再给予有效的药物治疗,主要是抑酸剂和胃肠动力促进剂的联合应用;

对保守治疗无效的少数III期和IV期重症病人,可采取相应的手术治疗

预防反流的措施

预防术后胃食管反流的重点在于重建抗反流措施和促进胃排空。

具体手术方法包括:

(1)设计各种吻合方法及其改良术式,重建吻合口/瓣膜单向屏障的抗反流结

构,防止胃食管反流;

(2)重建食管下括约肌抗反流作用的隧道式食管胃吻合。因隧道段胃壁肌张力增加作用于下段食管,使之合拢,产生新的高压区,有仿括约肌功能;

(3)保留原/贲门结构的食管端端吻合或结肠间置术;

(4)结肠或空肠代食管间置移植。间置肠管可增加食管与胃之间的距离,间接起到食管下段高压区作用。研究发现,节段空肠的运动活动明显大于结肠和胃,有良好的传导功能,可缓冲并阻止胃内容物反流,结肠有稳定和均质的收缩作用对食物传递有积极作用

(5)保留迷走神经干贲门癌切除术

(6)促进胃排空功能。幽门机械扩张或成形术,其可缓解幽门阻力,促进早期胃引流和排空。胃缩缝术,使胃呈管状,容积缩小,防止低张力胃扩张!潴留,也利于胃排空;

(7)经膈裂孔贲门癌切除术,保持膈食管裂孔的完整性及其弹簧夹机制

(8)人工贲门植入术。

(9) 人工胃底, 胃底可贮存气体, 以利正常吞咽不受影响。而手术切除了胃底, 术后随吞咽、进食而进入胃内的气体无处贮存向上逆流, 与再次进入食物形成

对抗, 使食物随之返流。我们将胃底部分上提, 使其提高于吻合口, 形成新的小胃底, 以缓冲气体的逆流, 减少返流;

(10) 人工贲门抗返流瓣,在食管胃吻合完毕后, 在距吻合口1 cm~ 1. 5 cm 处胃壁缝线一周至食管壁, 将吻合口套于胃壁内, 形成一个单向瓣, 以阻止胃内容物向上返流。

上述各种方法独立以及联合应用,近期抗反流效果均较好,但临床观察及实验研究均证实除个别的食管胃吻合方法外,大多吻合方法都有反流;而间置肠管移植的效果虽较满意,但操作繁琐,与吻合器械配合使用,可使操作简化.

因此,人们期待创新一种比较符合生理要求,容易操作,既有近期,又有远期抗反流效果的重建方法