近端胃切除后的贲门重建——介绍食管～胃胃套叠吻合术

1.2.2近端胃切除食管～胃胃型端侧吻合，本法将保留的残胃切缘封闭，用残胃的后壁或前壁与食管作吻合，采用前述对端吻合的方法。
1.2.3若应用吻合器进行吻合后，将胃壁用前述方法与食管外膜和周围的纵隔结缔组织手法缝合固定数针[2]，亦可形成食管～胃胃套叠。实践证明，食管胃吻合口多有疤痕形成；为预防因疤痕增生引起吻合口狭窄，术后两周常规口服强的松每日10—15mg，连续6周后渐次停药。
2结果
本法术后抗返流效果良好，全部病例随访1～28年未出现胃液返流和返流性食管炎，无1例吻合口漏，仅3例吻合口狭窄，可能与术中套叠不当所致，出院后经扩张好转。
3讨论
3.1本术式能有效地防止胃液返流和返流性食管炎的发生。在近端胃切除后，采用食管残胃对端或端侧粘膜对粘膜的宽边同心吻合[3]外加食管～胃胃套叠缝合，使吻合口隐藏在套入段的中下部，套入部的中下段实际上是折叠的胃壁，其粘膜是柱状上皮，具有耐酸和抗腐蚀能力，对套入部中上段为鳞状上皮的不耐酸的食管粘膜具有保护作用，这是与国内其它已发表的食管胃套叠吻合法的不同之处，其优点是在解剖组织上似对贲门（食管胃连接部）的重建；套入部的本身形成活瓣，增强抗返流效果，起到贲门机制的活瓣作用。国内陈国熙实验报告[5]，套入段在3cm可阻止胃液返流，本组套叠深度为3～3.5cm，故无胃液返流和返流性食管炎发生。而吻合口在套入段的中下部，不但保护吻合口，防止渗漏，而且减少胃酸对食管粘膜的直接刺激，减少食管粘膜糜烂、吻合口溃疡和疤痕狭窄的形成。
3.2手术适应症：①贲门、胃底部胃体上部的早期癌肿或进展期局限于胃C区，进展期浸润型尚未浸及浆膜层且第5、6、10、11组淋巴结无转移者；②贲门或胃底部巨大良性溃疡、息肉、腺瘤；③剥离困难的贲门或胃底平滑肌瘤，或病变较小、局限在贲门或胃底部的平滑肌肉瘤；④重度贲门失弛症，食管过度扩张，贲门环状纤维化增生严重，粘膜不易与肌层分离，或肌层切开达不到松解效果，或贲门失弛症施Heller术后复发者；⑤门脉高压症合并食道下段及胃底静脉曲张已施贲门周围血管离断术后再度发生大出血者，可施行近端胃切除，但此术创伤大，肝功能必须是代偿良好、无腹水，Child分级属A、Bwenku.baidu.com者，Child C级列为禁忌[6]。
1.2操作方法
1.2.1可分对端和端侧吻合，近端胃切除，食管～胃胃型对端套叠吻合。
第1步：在食管胃吻合口的外层后壁作三针固定缝合，食管外层后壁的缝线距食管切缘约2.5cm，缝线穿过与食管相连的纵膈结缔组织或与食管相连的脊椎前筋膜和食管外膜[2]，不穿过食管肌层和粘膜层，以免结扎时切穿肌层和粘膜层发生穿孔；胃外层后壁的缝针距胃口断缘3.5～4cm，缝线穿过浆肌层。
【关键词】近端胃切除食管胃吻合术贲门重建
食管下段和贲门有复杂的生理功能[1]，在正常情况下，它允许气体、液体及食物能顺利地经贲门进到胃内而不易返流。无论贲门或胃底部的癌肿或良性病变需施近端胃切除、食管残胃吻合，术后因失去了贲门机制的活瓣作用，酸性胃液和食物返流食管，致使发生返流性食管炎，患者术后常感痛苦，反酸、呕吐、胸骨后疼痛后不适、烧心样疼痛等，患者平卧时食物易从胃返流到口腔。为此，作者改进了以往食管吻合的方法，设计了近端胃切除后食管～胃胃套叠吻合术，本法是在贲门和上半胃被切除后，力求在食管胃吻合部重建贲门的生理功能并力求达到解剖学、组织学要求。
1临床资料与方法
1.1一般资料
自1983年2月至2011年10月，共施近端胃切除食管～胃胃套叠吻合术395例，其中贲门胃底癌335例（不包括手术探查的25例和60例改为其它术式），贲门下和胃底部巨大良性溃疡12例，胃底息肉样腺瘤5例，贲门平滑肌瘤6例，贲门平滑肌肉瘤3例，门脉高压症合并食道下段静脉曲张施断流术后再出血者16例，重度贲门失弛症18例。
近端胃切除后的贲门重建——介绍食管～胃胃套叠吻合术
摘要】目的为了预防近端胃切除后返流性食管炎的发生，改善病人的生活质量，探讨食管胃吻合重建食管胃连接部的最佳术式。方法在近端胃切除后，采用食管残胃对端或端侧粘膜对粘膜的同层对接吻合后，再行食管～胃胃套叠缝合，使食管胃吻合口隐藏在套入段的中下部，即是用折叠的胃壁作为贲门与食管下段的部分，如此在解剖学和组织学上似对贲门（食管胃连接部）的重建，在生理上起到贲门机制的活瓣作用。结果用本法施术395例，其中贲门癌和胃底癌335例，贲门下和胃底部巨大良性溃疡12例，贲门平滑肌瘤6例，贲门胃底息肉样腺瘤5例，贲门部平滑肌肉瘤3例，门脉高压症合并食道下段及胃底静脉曲张出血再次手术者16例，重度贲门失驰症18例。本组无手术死亡，抗返流效果良好，也未发生吻合口漏，术后发生吻合口狭窄3例。全部病例随访1-20年未出现胃液返流和返流性食管炎。结论在选择好适应证的情况下，采用近端胃切除后食管～胃胃型套叠吻合，似对贲门的重建，起到贲门机制的活瓣作用，可预防胃液返流和返流性食管炎的发生，并可减少或避免吻合口漏、溃疡和吻合口瘢痕狭窄的发生，因此是理想的术式。
第3步：与第1步方法相同，在食管前壁距吻合口2.5cm的食管外膜、纵膈胸膜及结缔组织与胃的前壁距吻合口4cm的胃的浆肌层缝合3针，缝线暂不打结，术者提起残胃壁，右手向残胃腔推压吻合部，将食管胃吻合口套入胃内，再结扎上述3针缝线，最后胃壁与膈腹膜或胸膜做2针缝线固定以防套叠部扭转。在套叠缝合时，因食管距吻合口的针距2.5cm与胃距吻合口的针距3.5-4cm，缝线打结后，致使食管胃吻合口套入套叠段的中下部并形成食管～胃胃型套叠。
第2步：开始食管口与胃口对端吻合，若食管的口径为2.5cm，那么在大弯侧保留胃口的直径为3～3.5cm，即使胃口的直径略大于食管口约0.5～1.0cm，使吻合后食管胃吻合口相应被撑开，容易套叠。因食管胃吻合口周径不等，采用似同心双圆形的各自等分的对应针距间断缝合[3]，能达到食管胃粘膜对粘膜的同层对接，对拢整齐，吻合口封闭严密，防止渗漏。在重度贲门失弛症，因贲门环状纤维疤痕化明显，粘膜不易与肌层分离，食管扩张明显，不易施Heller手术者[4]，可采用近端胃和贲门部切除施本术式或吻合时，保留胃口的直径仍限制在3～3.5cm。用上述方法吻合后壁之后，去掉食管口上的直角钳将胃管及十二指肠营养管分别送入残胃及十二指肠内，在吻合口的两角做宽边内翻缝合[3]并用上述方法缝合吻合口前壁。