念珠菌病临床选药思路优秀课件

S 20.8
Benjamin et al.Pediatrics,2006,227:84-92 Benjamin et al. Clin Perinatol,2006,33:871-872
新生儿念珠菌病的治疗
使用两性霉素B脱氧胆酸盐（1mg/kg/d)(A-II) 若排除泌尿道念珠菌感染，可使用两性霉素B脂
念珠菌病临床选药思路
Candidiasis
念珠菌是侵袭性真菌感染最常见的致病菌。
危险因素: 广谱抗生素 中心静脉导管
肠外营养 血液净化
医学进步
植入式假体 激素使用
的产物
化疗
机械通气
……
抗生素的给药剂量提示
血药浓度
氨基糖苷类
抗真菌药物:曲线下面积 B-内酰胺
剂量1
剂量2
抗真菌药物及其靶点
棘白菌素类：卡泊芬净、 作用于干细胞壁， 阿尼芬净、米卡芬净 抑制1-3-B葡聚酶的合成
近平滑念珠菌使用氟康唑（B-III）
非中性粒细胞减少患者（3）
推荐在患者相关体征小时、念珠菌确实从 血流清除后再治疗2周（A-III）
强烈建议拔出静脉内导管（A-II） 儿童或新生儿更换或拔除静脉内导管。
中性粒细胞减少患者
一线治疗 使用负荷剂量棘白菌素类药物（A-II）或两
性霉素B脂质体复合物（A-II） 若病情不太严重且此前未使用过唑类药物，
--阿尼芬净200mg，100mg维持 --卡泊芬净70mg，50mg维持 --米卡芬净100mg
用于病情严重或近期使用过三唑类的患者（A-III）
非中性粒细胞减少患者（2）
对于氟康唑敏感性病原体感染且临床病情 稳定的患者，将棘白菌素类药物换成氟康 唑（A-II）
光滑念珠菌感染使用棘白菌素类药物治疗 （B-III）
预防性抗真菌治疗（1）
实体器官移植患者，推荐使用氟康唑（200400mg/d）或两性霉素B脂质体复合物（1-2 mg/kg/d）作为肝（A-I）、胰腺（B-II）、 小肠（B-III）移植术后的预防真菌治疗药 物。
对于ICU内的成人侵袭性念珠菌高危患者， 推荐使用氟康唑（B-I）
预防性抗真菌治疗（2）
中性粒细胞减少患者的经验治疗
使用负荷剂量的棘白菌素类药物、两性霉 素B脂质体复合物（3-5mg/kg/d)或负荷剂 量的伏立康唑（B-I）
使用负荷剂量的氟康唑或伊曲康唑（B-I） 两性霉素B有效，但毒性反应的风险高于两
性霉素B脂质体复合物（A-I） 对于已接受唑类药物预防性治疗的患者，
不再推荐使用唑类药物经验治疗（B-II）。
S
热带念珠菌 S
S
S
SS
S
S
SS
S
近平滑念珠菌S
S
S
SS
S-R
光滑念珠菌 S-DD-R S-DD-R S-DD-R S S-I
S
克柔念珠菌 S
S-DD-R S
I-R S-I
S
葡萄牙念珠菌S
S
S
S S-R
S
I：中度敏感，R：耐药,S：敏感，S-DD-R：剂量依赖型敏感
IDSA念珠菌治疗临床实践指南2009
棘白菌素类
安全性
阿尼芬净（中国未上市） --肝肾功能受损患者无需调整剂量 卡泊芬净 --中重度肝功能不全患者需减少剂量 米卡芬净 --肝肾功能受损患者无需调整剂量（需检测肝功能） --大剂量长时间使用可诱发肿瘤
念珠菌敏感性
菌属
氟康唑 伊曲康唑 伏立康唑 5-FU Amb-D 棘白菌素类
白色念珠菌 S
多烯类：两性霉素B脱氧胆酸盐、 脂质体两性霉素B、
两性霉素B脂质体复合物
与麦角固醇结合后形成微孔
三唑类： 伊曲康唑、氟康唑、伏立康唑
抑制麦角固醇合成所需的细胞色素酶P450依赖酶
5-氟胞嘧啶
转化为5氟胞嘧啶，干扰DNA和RNA的合成
三唑类
亲水性：氟康唑
--线性动力学 --肾脏排泄 --甚少一部分肝脏代谢 --肝毒性：与剂量无关 --肾衰竭需调整剂量 --T1/2：成人24小时，儿童12小时
推荐强度： -A好的证据 -B中等证据 -C证据不足
证据质量 -I来自≧1项随机对照研究 -II来自≧设计良好的非随机对照研究 -III来自临床经验或描述性研究
非中性粒细胞减少患者（1）
一线治疗（A-I）： 氟康唑--首日负荷剂量800mg（12mg/kg)
400mg维持（6mg/kg) 棘白菌素类
念珠菌尿症(1)
无症状性念珠菌尿症
无需治疗，除非是高危人群，去除诱发因素一般 可缓解（A-III）
高危人群：中性粒细胞减少患者、低出生体重婴儿以及即将接受 泌尿系手术的患者。
对于接受泌尿系手术患者这，建议在术前和术后使用氟康唑3-
6mg/kg或AmB-d 0.3-0.6mg/kg(B-III) 对于存在诱发因素的无症状者，进行肾脏和肾集
质体复合物（B-II) 可使用氟康唑12mg/kg/d(B-II) 微生物清除标准：腰椎穿刺，尿培养，间隔至少
24小时的2次血培养阴性 眼科医生进行散瞳视网膜检查 疗程3周（B-II） 棘白菌素类作为二线用药仅限于因耐药性或毒性反应而无
法使用氟康唑或Am B-DFra Baidu bibliotek情况（B-III）
强烈建议拔除静脉内导管（A-II）
新生儿念珠菌病 Center Rate
A 1.3
发病率存在广泛差异
B 1.5 C 1.7
D 2.1
大部分感染见于极低出生体重婴儿 E 3.0
（<1000g)
……
体重500-750g，发病率12%
……
体重750-1000g，发病率4%
O 7.8 P 8.5
大部分感染见于出生后42天内
Q 8.8 R 13.6
中性粒细胞减少的患者，氟康唑400mg/d (A-I)、泊沙康唑200mg Tid (A-I)、或卡泊 芬净（B-II）治疗。
口服伊曲康唑200mg Bid是有效的选择(A-I)， 但相比其他药物其优势并不明显而且耐受 性差。
对于干细胞移植患者，使用氟康唑，泊沙 康唑、或米卡芬净（50mg/d）治疗（A-I)
可悬着氟康唑（B-II） 在需要覆盖霉菌的情况下，推荐使用伏立
康唑（B-III） 若条件允许可拔除静脉内导管
非中性粒细胞减少患者的经验用药
与确诊病例的治疗相似
--负荷计量的棘白菌素类药物 --负荷剂量的氟康唑
若患者对上述药物不耐受或者无法获取， 可选择两性霉素B或两性霉素B脂质体复合 物
对于存在侵袭性念珠菌病危险因素且出现 不明发热的患者，应考虑经验性治疗