胸痛评估与诊断

杂音、右心奔马律、肝大、肝颈静脉回流征、下
肢浮肿等体征。
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• 少数患者可有心包摩擦音。血压下降、休克提示 大面积肺栓塞。患者下肢肿胀、双侧周径不对称、 腓肠肌压痛提示患者合并深静脉血栓形成。
• 多数急性肺栓塞患者血气分析Pa02＜80mmHg伴 PaC02下降。血浆D-二聚体＜500ug／L，可以基 本除外急性肺栓塞。cTn、B型利钠肽（BNP）、 N末端B型利钠肽前体（NT-proBNP）对于急性肺 栓塞并无诊断价值，但可用于危险分层及判断预 后。
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• 主动脉CT血管成像是首选的影像学检查。 经胸壁和（或）食道超声心动图可辅助诊 断部分累及主动脉根部的患者。部分主动 脉夹层患者的胸片可见纵隔增宽。由于无 创诊断技术良好的敏感性，临床已经较少 行主动脉造影术。
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• 临床中主动脉夹层的分型方法较多，常用 的为DeBakey分型与Standford分型。其中， DeBakey分型将同时累及升主动脉及降主 动脉者归为Ⅰ型，仅累及升主动脉者为Ⅱ 型，仅累及降主动脉者为Ⅲ型，前二者同 归属为StandfordA型，是主动脉夹层中较 常见也是最为高危的类型，需要外科迅速 干预。
• UA胸痛诱因与性质同前述，但是患者活动耐量下降，或 在静息下发作，胸痛持续时间延长，程度加重，发作频率 增加。
• 心肌梗死的胸痛持续时间常＞30min，硝酸甘油无法有效 缓解，可伴有恶心、呕吐、大汗、呼吸困难等表现。但是， 老年、糖尿病等患者症状可不典型，临床中需仔细鉴别。
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急性冠脉综合征
• 支配心脏及主动脉的感 觉纤维、
• 支配气管、支气管及食
痛
管的迷走神经感觉纤维
• 隔神经感觉纤维等
K+、H+、组胺 缓激肽和5-羟色胺
与即刻疼痛有关 与缓慢疼痛有联系
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胸痛的发病机制
放射性疼痛
内脏疾病除产生局部疼痛外， 由于某一内脏与体表某一部分接受 相同脊神经后根的传入神经支配， 则来自内脏的痛觉冲动到达大脑皮 质，除可产生局部疼痛外，还可出 现相应的体表疼痛感觉，称为放射 性疼痛。
• 倘若夹层累及无名动脉或颈总动脉，可导致脑血流灌注障 碍，而出现头晕、嗜睡、失语、定向力障碍、肢体瘫痪等 表现；血肿压迫锁骨下动脉可造成脉搏短绌、双侧收缩压 和（或）脉搏不对称的表现。
• 夹层累及腹主动脉或肠系膜动脉，可伴有反复的腹痛、恶 心、呕吐、黑便等症状；累及肾动脉时，可引起腰痛、少 尿、无尿、血尿，甚至急性肾功能衰竭。
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早期医院治疗
1、规范化的内科药物治疗
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2、对确诊或疑似NSTE-ACS患者行 初始抗血小板/抗凝治疗的推荐内容
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主动脉夹层
• 主动脉夹层是由于主动脉内膜撕裂，血液进入血 管壁内，造成主动脉剥离或破裂。约有半数的主 动脉夹层由高血压引起，尤其是急进型及恶性高 血压，或者长期未予控制及难以控制的顽固性高 血压。
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胸痛的分类与常见病因
• 非致命性胸痛： • 心源性：稳定性心绞痛、二尖瓣或主动脉
瓣病变，心肌炎及心肌病，急性心包炎， 肥厚性心肌病。 • 非心源性： • 肺脏及纵隔疾病：支气管炎，各种肺炎， 胸膜炎，气胸，血胸，胸膜肿瘤，肺癌， 纵隔炎，纵隔气肿，纵隔肿瘤等。
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胸痛的分类与常见病因
• 患者常以骤然发生的剧烈胸痛为主诉，其性质多
为刀割样、撕裂样或针刺样的持续性疼痛，程度
难以忍受，可伴有烦躁、面色苍白、大汗、四肢
厥冷等休克表现。胸痛的部位与夹层的起源部位
密切相关，随着夹层血肿的扩展，疼痛可随之向
近心端或远心端蔓延。
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• 患者其他伴随症状及体征也与夹层累及的部位相关。夹层 累及主动脉根部，可导致主动脉瓣关闭不全及反流，查体 可闻及主动脉瓣杂音：夹层破入心包引起心脏压塞，临床 出现贝氏三联征（颈静脉怒张、脉压差减小、心动过速）。
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胸痛的分类与常见病因
• 感染性：带状疱疹，胸壁软组织炎，流行 性胸痛。
• 心理疾病：焦虑或抑郁，惊恐发作或癔症。
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胸痛的发病机制
• 炎症
• 外伤
• 肿瘤或理化因素 造成的损伤
• 组织内所产生的 各种化学物质或 组织张力
• 肋间神经感觉纤维
• 脊髓后根的传入纤维
胸
• 消化系统疾病：食管反流，食管炎，食管 癌，食管裂孔疝，消化性溃疡，胃炎，胰 腺炎，隔下脓肿，肝脓肿，脾梗死，胆结 石，胆囊炎等。
• 肌肉骨骼疾病：肋软骨炎，外伤或劳损， 胸壁肿瘤，流行性肿瘤，流行性肌炎，多 发性骨髓瘤，白血病对神经的压迫或浸润。
• 神经系统疾病：肋间神经炎和其他压迫性 神经病变。
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• β-受体阻滞剂，它是目前临床最常用、最为 有效的控制主动脉夹层患者血压的药物， 急性期应静脉给药，可迅速降低心室dP/dt。 通常β受体阻滞剂已足以控制血压，当单用 β受体阻滞剂降压效果不佳时，可加用硝普 钠。
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• 伴有高血压主动脉夹层的治疗方案 ①血压治疗目 标值为收缩压降至100～120mmHg左右。 ②硝普 钠〔2.5～5.0µg/（kg•min）〕＋普奈洛尔（每 4～6小时1mg），静脉滴注。硝普钠〔2.5～ 5.0µg/（kg•min）〕＋艾司洛尔或美托洛尔或阿 替洛尔，静脉滴注。美托洛尔剂量为5mg，稀释 为5ml溶液后静脉注射5分钟，可给三个剂量；阿 替洛尔剂量为5mg，稀释后静脉注射5分钟，观察 10分钟，收缩期血压未降至120mmHg以下者， 可再给5mg，然后尽早开始口服给药。③拉贝洛 尔静脉滴注。
胸痛的评估与诊断
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胸痛的定义 CHEST PAIN
• 定义：
• 胸痛是指颈部与上腹之间的不适或疼痛。 胸痛主要由胸部疾病所致，少数为其他疾 病引起。胸痛的程度与个体的痛阈有关， 与疾病轻重程度不完全一致。
• 首先应明确指出：对于胸痛首先要考虑是
否由急性的，潜在致命的疾病引起，如急
性冠脉综合症（ACS），主动脉夹层，急
• 心电图是早期快速识别ACS的重要工具，标准18 导联心电图有助于识别心肌缺血部位。典型 NSTE-ACS的心电图特点为：同基线心电图比较， 至少2个相邻导联ST段压低≥0.1mV或者T波改变， 并呈动态变化。原心电图T波倒置在症状发作时 “伪正常化”也具有诊断意义。
• 初始心电图正常，不能除外NSTE-ACS，如胸痛 持续不缓解时，需每间隔5-10min复查1次心电图。
性肺栓塞及自发性气胸。
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胸痛的分类与常见病因
• 胸痛的病因涵盖多个系统，有多种分类方 法，其中从急诊处理和临床实用角度，可 将胸痛分为致命性胸痛和非致命性胸痛两 大类。
• 1、致命性胸痛： • 心源性：急性冠脉综合征、主动脉夹层、
心脏压塞、心脏挤压伤。 • 非心源性：肺栓塞、张力性气胸
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• CK-MB可用于判断再发心肌梗死。推荐对 于无法早期确诊的胸痛患者在首次留取cTn 标本后，间隔4-6h复查以排除心肌梗死。
• STEMI患者具备如下危险因素：高龄、女 性、收缩压＜100mmHg、心率＞100次 /min、肺部啰音、Killip分级Ⅱ-Ⅳ级，心房 颤动、前壁心肌梗死、cTn显著升高、既往 心肌梗死史、糖尿病等预示死亡风险增高。
脉搏或血压差异和纵隔增宽 ：急性主202动1/5/脉8 夹层
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重要的症状、体征
• 突发、尖锐、胸膜样痛＆呼吸困难：气胸 • 呼吸困难：心力衰竭 • 呼吸困难＆发热：肺炎、胸膜炎、支气管炎 • 上腹部不适＆胸骨后烧灼感：胃溃疡及胃食管反流
性疾病
2021/5/8
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• 血压正常的治疗方案 普奈洛尔1mg静脉滴注，每 4～6小时1次，或20～40mg口服，6小时一次 （也可用美托洛尔、阿替洛尔或拉贝洛尔代替普 奈洛尔）。
如果可疑主动脉夹层的患者表现为严重低血压， 考虑可能存在心包填塞或主动脉破裂，须迅速扩 容。在采取积极治疗前必须仔细排除假性低血压 的可能性，这种假性低血压是由于测量了被夹层 累及的肢体动脉的血压引起的。如果迫切需要升 压药治疗顽固性低血压，最好选用去甲肾上腺素
惊恐甚至濒死感，可能与患者低氧血症有关；晕 厥或意识丧失可以是肺栓塞的首发或唯一症状。
• 患者呼吸频率增快是最常见的体征，可伴有口唇
发绀。循环系统的体征主要为急性肺动脉高压、
右心功能不全及左心室心搏量急剧减少。常见心
动过速、肺动脉瓣第二心音（P2）亢进或分裂、
颈静脉充盈或异常搏动、三尖瓣反流产生的心脏
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主动脉夹层的DSCT成像
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主动脉夹层从左侧锁骨下动脉分叉处开始一直大沿医申至精髂诚动脉尚美至善
治疗
• 监护、镇痛、降压、饮食、手术治疗等。 • 主动脉夹层患者应严格控制血压和心率，降低
dp/dt（等容收缩期左心室压力），治疗目标值是 将收缩压降至100～120mmHg、心率60～80次/ 分，血压应降至能保持重要脏器（心、脑、肾） 灌注的最低水平，避免出现少尿 (<25 ml/h)、心 肌缺血及精神症状等重要脏器灌注不良的症状。 • 约80%的主动脉夹层的发生与高血压有关，有高 血压的主动脉夹层患者必需降压治疗，血压正常 者降压也是有益的。
如心绞痛放射至左肩及左前臂 内侧皮肤；胆绞痛放射到右肩背。
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临床分析思路
┌─心脏疾病
┌─心血管性─ ┤
│
└─血管疾病
胸腔脏器疾病
│
│
┌胸膜疾病
│
└─呼吸系统及其他 ┼ 肺部疾病
│
└胸腔其他脏器疾病
│
胸痛
│
┌─皮肤肌肉神经疾病
┌─胸壁疾病--- ┤
│
│
─骨骼及关节疾病
└非胸腔脏器疾病┤ │
急性冠脉综合征
• ACS：包括ST段抬高型心肌梗死 （STEMl）、非ST段抬高型心肌梗死 （NSTEMI）和不稳定性心绞痛（UA）。 其中，后两种类型统称为非ST段抬高型 ACS（NSTE-ACS）。
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急性冠脉综合征
• 典型的心绞痛位于胸骨后，呈压榨性、紧缩感、憋闷或烧 灼感等，可放射至颈部、下颌、上腹部、肩部或左前臂， 一般持续2-10min，休息或含服硝酸甘油后3-5min内可缓 解。诱发因素包括劳累、运动、饱餐、寒冷、情绪激动等。
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• 心肌损伤标志物是鉴别和诊断患者ACS的 重要检测手段，其中，肌钙蛋白（cTn）的 2种亚型cTnl或cTnT是首选的标志物；肌酸 激酶同工酶（CK-MB）对判断心肌坏死也 有较好的特异性。心肌梗死后，cTn需至少 在2-4h后由心肌释放入血，10-24h达到峰 值，持续7-21d. CK-MB在6h后由心肌释放 入血，18-24h达到峰值，持续3-4d。
或苯肾上腺素（新福林），而不用多巴胺。
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肺栓塞
• 肺栓塞包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞症 等。其中，肺血栓栓塞症为最常见类型，通常肺栓塞所指 的即为肺血栓栓塞症。深静脉血栓形成是引起肺血栓栓塞 症的主要血栓来源，多发生于下肢或骨盆深静脉。
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• 呼吸困难及气促是肺栓塞患者最常见的症状，见 于80%的肺栓塞患者。严重者可出现烦躁不安、
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• STEMI患者典型心电图表现为除V2、V3导联外， 2个或以上连续导联J点后的ST段弓背向上抬高 >0.1mV；V2、V3导联ST段，女性抬高≥0.15mV， ≥40岁男性抬高≥0.2mV，＜40岁男性抬高 ≥0.25mV考虑诊断STEMI。
• 新发的左束支传导阻滞也提示STEMI；心电图表 现为缺血相关导联的T波高耸提示为STEMI超极 性期。在既往合并束支传导阻滞的患者中，对比 发病前的心电图有重要的鉴别意义。
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┌─腹部疾病 2021/5/8
─胸部外疾病---┤
└─全身性疾病
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重要的症状、体征
• 胸部压榨感伴呼吸困难：ACS、PE • 胸痛向单双肩放射、低血压、舒张期奔马律或大
汗：AMI
• 胸痛、乏力、呼吸困难（呼吸频率突然增加）、
晕厥、咯血和/心脏骤停：PE • 突发撕裂样、刀割样的胸痛，一开始就达到高峰、