胸痛的诊断与评估

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肺栓塞的获得性危险因素及其相对危险度（OR值） 相关疾病 OR值
骨折（髋部或腿）其他大型外科手术严重创伤，脊髓损伤 膝关节镜手术，中心静脉置管，慢性心力衰竭 呼吸衰竭，化疗，激素替代治疗，恶性肿瘤，瘫痪卒中， 妊娠或产后，肾静脉血栓栓塞症史，易栓症 ＞10
2-9
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新发的左束支传导阻滞也提示STEMI；心电图表现为缺 血相关导联的T 波高耸提示为AMI 超急性期，病理性Q波， 不典型ST段改变等。 部分患者可出现心电图正常表现或无胸痛症状的心电图 缺血表现，强调动态监测。

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辅助检查
典型STEMI的心电图特点： 1.除V2、V3 导联外，2 个或以上连续导联ST 段弓背向 上抬高>0.1 mV； 2.V2、V3 导联ST 段，女性抬高≥0.15 mV，≥40 岁男 性抬高≥0.2 mV，<40 岁男性抬高≥0. 25 mV 。
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典型NST-ACS的心电图特点： 同基线心电图比较，至少2 个相邻导联ST 段压低 ≥0.05 mV 或者T 波改变，并呈动态变化。
辅助检查：
3.心电图：V1-V4 ST-T 段异常；部分患者（约30%）可 有SITⅢQⅢ征（Ⅰ导S 波加深，Ⅲ导Q 波及T 波倒置）；其 他如肺型P 波、电轴右偏等右心室负荷增加的表现。
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4.胸片：无特异性，部 分患者可出现肺血管纹理变 细,肺透亮度增加或肺动脉 高压等异常征象。
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心肌梗死 缺血引起的任何大小的心肌坏死， 均为心肌梗死。（2012年心肌梗死全球统一定义）

冠心病是心肌梗死的最常见病因，但不是唯一 病因----病因治疗。
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典型缺血症状
胸痛：胸骨后压榨性、紧缩感、憋闷或烧灼感等；可伴有发热 、恶心、呕吐、大汗、呼吸困难等表现 a.可有放射痛 b.相对稳定性心绞痛，活动阈值下降或静息下发作（诱因） ，胸痛持续时间长、程度重，时间常>20- 30 min，休息或含服硝 酸甘油无效； 心律失常：多见，尤其快速性室性心律失常，房室传导阻滞； 心力衰竭：主要是急性左心衰，严重者可发生急性肺水肿。 低血压和休克：休克约20%，主要为心肌广泛坏死＞40%，心排 血量急剧下降。右心室梗死时可出现左心充盈下降导致梗阻性休 克。
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辅助检查：心电图---特异性69%，敏感性81% 是早期快速识别ACS 的重要工具，标准18 导联心电图 有助于识别心肌缺血部位。
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ST段抬高型心肌梗死典型心电图动态演变
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主动脉夹层AD
由于主动脉内膜撕裂，血液 进入血管壁内，造成主动脉剥离 或破裂。90%患者伴有高血压或 马凡综合征，尤其是急进型及恶 性高血压，或者长期未予控制及 难以控制的顽固性高血压。 若未经适当治疗，一周内死 亡率可达60-70%。
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急性肺栓塞PE
肺栓塞（PE）是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺 循环障碍的临床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症（ PTE）、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等，PTE为主要类型 ，通常所称PE指PTE。 栓塞后肺组织严重血供障碍，可发生 坏死，即肺梗死PI，不多见。 引起PTE的血栓主要来源于深静脉血栓DVT形成，最常见 于下肢静脉及盆腔静脉。
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典型症状： 1.呼吸困难，最常见，胸口“憋闷”感，活动后加重； 2.胸痛，易与心绞痛混淆； 3.咯血，提示肺梗死，常为少量； 4.晕厥，可为肺栓塞唯一或首发症状，可能为大块肺栓 塞超过50%，使心排血量明显减少，引起脑供血不足； 5.烦躁不安、惊恐，可能与疼痛、缺氧有关。 临床上肺梗死少见，“肺梗死”三联征见于不足30%的 PE患者。
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急性冠脉综合征的诊断
金标准：冠脉造影。
临床诊断：1.缺血性胸痛症状；2心肌缺血心电图动态改 变；3.cTn水平升高和（或）降低，关注动态变化。 既往临床诊断标准：3选2； 新的临床诊断标准：1加1：cTn升高+症状/ECG动态变化 （2012第三次心梗全球统一定义）； 实际临床工作：具体问题分析，可能不受诊断标准限制 。
临床分型
DeBakey分型
Ⅰ型：同时累及升主动脉及降主动脉者； Ⅱ型：仅累及升主动脉者为； Ⅲ型：仅累及降主动脉者 Standford分型 A型： DeBakey I型+II型（约占65-70%） B型： DeBakey III型 StandfordA型是主动脉夹层中较常见也是最为高危的类 型，需要外科迅速干预。
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体征： 1.缺氧，可伴有口唇发绀； 2.右心功能不全。常见心动过速、肺动脉瓣第二心音 (P2) 亢进或分裂、颈静脉充盈或异常搏动、右心奔马律、 肝大、肝颈静脉回流征、下肢浮肿等体征。 3.左心室心搏量急剧减少血压下降、休克提示大面积肺 栓塞。 4.下肢静脉血栓体征，下肢肿胀、双侧周径不对称（＞ 1cm），压痛、色素沉着等。
注：a定义为收缩压＜90mmHg（1mmHg=0.133kPa），或者下降≥40mmHg持续＞15min，排除继发 于心律失常、低血容量或脓毒症；b超声心动图提示右心室扩张、运动功能减弱或负荷增加，多排螺旋 CT提示右心室扩大，BNP或NT-proBNP增高，右心导管下测量右心压力增高；c表现cTnI和（或） cTnT增高；d如果存在休克或低血压，右心功能障碍及心肌损伤不是患者归为高危的必要
1.先救人， 后治病。 2.排查最危 急的“致命 性胸痛”。
在形成一定 的临床思维基础 上，遵循对危急 重症的处理原则 ，总结出面对危 急情况时“急而 不乱”的处理流 程。
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常见致命性胸痛病因、诊断及基本处理 常见致命性胸痛病因 1.急性冠脉综合征ACS； 2.肺血栓栓塞症PTE；
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非心源性 胸壁疾病
呼吸系统 消化系统 心理精神原性
胸痛的评估及处理流程
胸痛的危险性评估及处理流程 1.临床思维？ 2.处理原则？ 3.处理流程？
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胸痛的评估及处理流程
临床思维
处理原则
处理流程
对各个“危 急”症状、体 征，实验室检 查结果及其相 应疾病一定程 度的掌握，包 括诊断及鉴别 诊断。
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症状及体征：
1.胸痛 骤然发生的剧烈的刀割样、撕裂样或针刺样 的持续性疼痛，程度难以忍受； 2.可伴有烦躁、面色苍白、大汗、四肢厥冷等表现。 3.休克与血压异常 可出现血压急剧升高或下降，常 伴晕厥甚至死亡。 4.其他症状及体征与夹层累及的部位相关。
下肢静脉曲张，妊娠或产前，久坐（长途航空或乘车）， 卧床3d，肥胖，腹腔镜手术，年龄增长
＜2
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Revised Geneva Score for Suspected PE 易患因素 评分
年龄：≥65岁 1 既往DVT或VTE史 3 近1月内行外科手术或骨折 2 进展期恶性肿瘤 2 单侧下肢疼痛 3 咯血 2 心率：75-94次/min 3 ≥95次/min 5 下肢深压痛及单侧水肿 4 低危:0-3 ；中危： 4-10 ；高危: ≥ 11 。低危、中危、高危患者发 生PE的可能性分别为8%、28%、74%
3~4 7~14 7~21
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ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
辅助检查 肌钙蛋白cTn
2012年心肌梗死全球统一定义再次强调cTn对心肌梗死诊 断的重要性。
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其他辅助检查
冠状动脉CTA（阴性预测率100%，阳性预测率35%）；
冠状动脉造影：诊断金标准。
心肌损伤标志物
肌钙蛋白的2 种亚型cTnl 或cTnT 是首选的标志物；肌 酸激酶同工酶(CK-MB) 对判断心肌坏死也有较高的特异性。
心肌梗死时心肌损伤标志物的时相变化
标志物
CK-MB CTnI CTnT
开始升高时间（h） 达峰值时间（h）
6 2~4 2~4 18~24 10~24 10~24
持续时间（h）
急性胸痛为主诉的患者占内科 急诊患者的5%-20%，在三级医院里更是占了20%-30%；缺 血性心脏病是胸痛患者的最主要致死原因，随访期间死亡人 数的36%。
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概论

胸痛的定义 胸痛是指位于胸前区的不适感，包括闷痛、针刺痛、烧 灼、紧缩、压榨感，撕裂痛等，有时可放射至面颊及下颌部 、咽颈部、肩部、后背部、上肢或上腹部，表现为酸胀、麻 木或沉重感等。
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胸痛的评估及诊断
汕头大学医学院附属肿瘤医院ICU 郑泓斌
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Contents
1 2 3 4 5
概论
胸痛的分类及常见病因
急性胸痛的评估及诊断 致命性胸痛一般处理流程
小结
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概论

胸痛是一种常见的临床症状，
病因繁杂，涉及多个器官和系统， 病情程度轻重不一，规范化的胸 痛评估与诊断对早期识别胸痛病 因、挽救生命、改善预后、合理 使用医疗资源有重要意义。
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5.超声检查：心脏彩超可排除心脏、心包、主动 脉开口病变；部分患者可发现肺动脉近端或右心血栓 而确定诊断。下肢静脉彩超发现下肢血栓。 6.肺动脉造影CTA：诊断金标准。
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急性肺栓塞的诊断
结合临床资料，快速完善以上检查，有条件及时行CTA 予明确诊断。 急性肺栓塞的危险分层及早期死亡风险危险 分层及早期死亡风险 危险指标 低血压或休克 右心功能障碍 高危（死亡风险＞15%） 是 是 中危（死亡风险3%~15%） 否 是 低位（死亡风险＜1%） 否 否
部位及病因 胸部的胸壁和胸腔内脏器以及膈肌、膈下部分脏器在 炎症、缺血、外伤、肿瘤、机械压迫、理化刺激等因素的作 用下，都可以引起胸痛这种主观感觉。
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分类及病因
胸痛的病因涵盖多个系统，从急诊处理和临床实用角度， 可将胸痛分为致命性胸痛和非致命性胸 痛两大类
分类 致命性胸痛
心 源 性 非心源性 非致命性胸痛 心 源 性
胸痛的分类与常见病因 病因
急性冠状动脉综合征，主动脉夹层，心脏压塞，心脏挤压伤 急性肺栓塞，张力性气胸
稳定性心绞痛、急性心包炎、心肌炎、肥厚性梗阻型心肌病 应激性心肌病、主动脉疾病、二尖瓣脱垂等 肋软骨炎、肋间神经炎、带状疱疹、急性皮炎、皮下蜂窝织炎 肌炎、肋骨骨折、血液系统疾病所致骨痛、肿瘤骨转移等 肺动脉高压、胸膜炎、气胸、肺炎、气管-支气管炎、胸膜及肺肿瘤 胃食管反流病、食管裂孔疝、胰腺炎、胆囊炎、消化性溃疡和穿孔等 抑郁症、焦虑症、惊恐障碍等
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辅助检查： 1.血气分析 Pa02<80 mmHg 伴PaC02下降，近70%。 P（A-a）O2肺泡-动脉血氧分压差增大； (仅约10～15 ％的PE患者P(A-a)O2正常) 2.血浆D-二聚体<500ug／L，基本除外急性肺栓塞。排 除诊断指标。
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3.主动脉夹层AD；
4.张力性气胸
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急性冠状动脉综合征ACS
1.ST 段抬高型心梗(STEMl)； 2.非ST 段抬高型心梗(NSTEMI) ； 3.不稳定性心绞痛(UA)。
后两者统称非ST段抬高ACS， 在病理生理及治疗上与ST段抬高 ACS存在不同。
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