急诊护理病案分析
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损伤机制复杂 伤情重、变化快
并发症多
多发伤
生理紊乱严重
处理顺序与 原则的矛盾
诊断困难， 易漏诊、误诊
急救措施与流程
CPR术 包扎头部伤口 骨折外固定 辅助检查 术前准备
心 肺 复 苏 流 程
无反应 无呼吸或无正常呼吸(仅有喘息) 激活EMSS，取来AED或除颤仪 检查脉搏＜10S
无脉搏
胸外按压30次
有脑膜刺激症 状、颅压升高 ，结合脑脊液 判断
诊断要点（1）
1
患者年龄多在50岁以上，既往有 高血压动脉硬化史
2
多在情绪激动或体力劳动中发病
3
起病突然，发病后出现头痛、 恶心、呕吐，半数患者有意识 障碍或出现抽搐、尿失禁
诊断要点（2）
可有明显定位体征，如偏瘫、 脑膜刺激征
4
5
发病后血压明显升高
6
急诊患者的分级
刻不容缓地立即抢救，心肺复苏
生命垂危患者
( fatal patient )
5～10分钟内接受病情评估和急救措施
有致命危险危重者
( critical patient )
30分钟内急诊检查及急诊处理
暂无生命危险急症者
( acute patient )
30分钟至1小时予急诊处理 可根据当时急诊抢救情况 适当延时给予诊治
细动脉
后微动脉 直接通路
小动脉毛细血管
毛细血管前括 约肌
小静脉毛细血管
小静脉
交换血管：血管内 外物质交换
微循环图
病理生理机制 — 分期
休克早期
(缺血性缺氧期、代偿期)
休克期
(淤血性缺氧期、失代偿期)
休克晚期
(微循环衰竭期、难治期)
3
神志清楚
临床表现
面色苍白
血压略降 脉压减小
四肢湿冷
脉搏细速 尿量减少 治疗原则：消除病因，补充血容量，改善微循环障碍
三、再次评估
Secondary survey
其基础疾病，以及动态观察治疗护理情况 病史：
既往史、慢性疾病、意识状态、药物史、家族史、系统回顾
查体：
呼吸、循环、消化道、中枢神经、肌肉骨骼、内分泌、免疫、血 液系统
信息收集：
生命体征、液体平衡、吸氧浓度、用药反应、临床监测参数
辅助检查：
速，ECG提示ST段弓背抬高，含服硝酸甘油未
缓解 。既往有冠心病、高血压史。
思考：
初步诊断：
急性心肌梗死，高血压
诊断依据：
年龄：76岁 既往史：冠心病、高血压 症状体征：急性胸骨后压榨样疼痛，ST段抬高， 含服硝酸甘油未缓解。
思考：
护理问题：
疼痛：与心肌缺血有关 有效血容量降低：与心输出 量下降有关 自理部分缺陷：与患病后绝 对卧床有关
诊断依据：
受伤史：车祸伤，开放性损伤 既往史：体健 症状体征：大动脉搏动消失，自主呼吸停止， 双瞳散大、光反射消失，活动性出血，熊猫眼 征及脑脊液耳漏，右大腿畸形、肿胀。
思考：
辅助检查：
CT X线 腹部B超
护理问题：
自主呼吸消失：与创伤有关 心脏泵血功能停止：与创伤 有关
多发伤的特点
思考：
初步诊断：
急性左心衰，高血压
诊断依据：
年龄：78岁 既往史：高血压 症状体征：端坐呼吸，双肺湿罗音，咯粉红色 泡沫痰，心脏杂音。
临床特点
心力衰竭
症状
1．呼吸困难 （1）端坐呼吸 （2）夜间阵发性呼 吸困难 （3）急性肺水肿 2．交感神经兴奋表现
体征
1.两肺湿性啰音和（ 或）哮鸣音 2.心尖部有舒张期奔 马律、P２亢进、心 率增快 3.心衰加重时，可在 周围动脉触及交替脉
分期
程度 神志 口渴程度 皮肤色泽 皮肤温度 脉搏 血压
休克代偿期
轻度（早期） 清楚,表情痛苦精神紧张 口渴 开始苍白 正常,发凉 100次/分以下,尚有力 收缩压正常或稍升高,舒 张压升高,脉压缩小 正常 正常 ＜20% (＜800ml) 中度（休克期） 尚清楚,表情淡漠 很口渴 苍白 发冷 100-200次/分
生化、血常规、微生物、影像学、血气分析、乳酸等
评估方面：
早期、快速、动态评估 避免先入为主 避免以偏概全 避免早期诊断过分明确 再次评估时深入到病因 结合环境和既往史诊断 避免过分相信仪器监测结果及检验值
处置方面：
先救命、后治病——“先开枪，后瞄准” 强调时效：黄金1小时，白金10分钟 处理核心问题 必要时多科合作 关注救治效果 加强医护患沟通
辅助检查：
ECG 冠脉造影 超声心动图
潜在危险——压疮、坠床： 与高龄、卧床有关
急救措施与流程
绝对卧位休息
吸氧3~5升/分，嚼服拜阿司匹林
建立静脉通路，遵医嘱用药
监测生命体征及病情变化
ECG检查、冠脉造影
急诊介入术前准备
溶栓禁忌证
溶栓
明确3个月内 颅内出血史
严重头面 创伤
未控制高血 压或脑卒中
急性脑血管意外； 急性肾功能不全； 严重水、电解质紊乱，酸碱平 衡失调； 高血压危象； 急性中毒； 多器官功能障碍； 昏迷； 脓毒症； 内分泌危象； 意外事故如电击、溺水等。
急诊遵循的流程
再评估
评 估
判 断
抢 救
评估
•A ——气道
•B——呼吸 •C——循环 如有生命危险 立即抢救
主要症状、生理异常程度、合并症、近期手术、严重出血、 既往健康状况、之前诊疗情况 ABC（ 气道、呼吸、循环）、意识、生命体征； 氧合、血压、容量监测、组织灌注情况
二、抢救
目标：维持有效循环、呼吸功能，恢复
并保护重要器官功能 措施：
选择大血管、双通道、骨髓输液 畅通气道、吸氧、气管插管、呼吸机辅助呼吸 止血、包扎、固定、止痛等 意识、氧合、血压、容量监测、组织灌注情况
普通急诊患者
(emergency patient)
非急诊患者
(non-emergency patient)
急诊危重病人
心跳、呼吸骤停； 严重创伤、多发伤； 急性呼吸衰竭(或严重呼吸困 难)； 休克； 严重心律失常； 严重胸、腹疼痛； ACS； 急性心功能不全； 各种原因的大出血； 急腹症；
思考：
ຫໍສະໝຸດ Baidu
初步诊断：
急性脑血管意外，蛛网膜下腔出血，高血压
诊断依据：
年龄：43岁 既往史：高血压 症状体征：急性意识障碍，双瞳不等大，对光 反射迟钝，CT提示蛛网膜下腔出血。
意识障碍分级
深昏迷
浅昏迷 昏 睡
嗜
睡
格拉斯哥昏迷量表
昏迷的鉴别流程
无神经系统症 状与体征，结 合血糖及生化 判断
有神经系统症 状，结合病史 判断
患者，女，46岁，因“车祸致头部外伤、右下 肢骨折35分钟”急诊入院。查体：意识丧失， 双瞳约5mm、对光反射消失，颈动脉搏动消失， 自主呼吸停止，头皮裂伤约4cm、可见活动性 出血，双眼呈熊猫眼征，右耳道有淡黄色液体 流出，右股骨骨折，颈部、胸部无畸形，腹软。 既往体健。
思考：
初步诊断：
心跳呼吸骤停，颅脑损伤：头皮裂伤、颅底骨 折、颅内血肿？右股骨骨折
无论是否能即 刻做出临床的 诊断 最重要的是评 估病情严重程 度
根据病情采取 相应的救治措 施
救治中继续观 察病情变化、 重复评估治疗 效果
基本目标
早期评估危及患者生命的风险
识别重症疾病的早期征象
给予正确处理
阻止病情进展与恶化
为进一步检查、诊断与治疗创造条件
一、初次评估
在接触病人的数分钟内完成 发现病人目前最主要的生理异常问题
颈胸部受伤，诉剧烈腹痛。腹部查体：左上腹部有
压痛，叩诊呈浊音，听诊肠鸣音减弱，腹穿有不凝 血。患者既往体健。
思考：
初步诊断：
创伤性休克，脾破裂？
诊断依据：
受伤史：高处坠落伤，闭合损伤 既往史：体健 症状体征：休克血压、脉搏增快、呼吸急促、 发热、腹痛、腹穿有不凝血、叩诊浊音等
血阻 液力 分血 配管 ： 参 与 调 整 全 身 血 压 和 回容 心量 血血 量管 ： 参 与 调 整
休克抑制期
重度(晚期) 意识模糊,甚至昏迷 非常口渴,可能无主诉 显著苍白,肢端青紫 厥冷,肢端更明显 速而细弱,或摸不清 收缩压在70以下或测不到
收缩压为90-70,脉压小
体表血管 尿量 估计失血量
表浅静脉塌陷,毛细血管 充盈迟缓 尿少 20%-40%(800-1600ml)
毛细血管充盈非常迟缓,表 浅静脉塌陷 尿少或无尿 ＞40%(＞1600ml)
急救措施与流程
去枕平卧位，头偏向一侧 畅通气道，必要上口咽通气管 吸氧2~3升/分 建立静脉通路，遵医嘱用药 协助诊断：采集标本、护送检查 监测生命体征及病情变化、禁食禁饮
病案5
患者，女，78岁，因“心累、气促10余年，呼
吸困难，咯粉红色泡沫痰10+分钟”急诊抬入 抢救室，意识清楚，端坐呼吸，大汗淋漓，双 肺满布湿罗音， T36.5℃，P118次/分，R30次 /分，BP162/103mmHg，SPO2 88%，心尖部可闻 及舒张期奔马律。
BP182/102mmHg，SPO2 81%，
PO2<50mmHg ，PCO2>60mmHg，口唇、皮肤
紫绀。既往有高血压、慢性阻塞性肺病。
思考
诊断：急性呼吸功能衰竭
诊断依据：
呼吸困难明显，口唇、皮肤紫绀 PO2<50mmHg ，PCO2>60mmHg 慢性阻塞性肺病历史
临床特点（1）
活动性出血 或有出血因素
病案4
患者，男，43岁，因“突发意识障碍1小时” 急诊入院。查体：意识昏迷，双瞳不等大，左 瞳约2mm，对光反射消失，右瞳约3mm，对光反 射迟钝，刺激不能睁眼，呼之不应，肢体对刺 痛有过伸反应， T37.2℃，P72次/分，R20次/ 分，BP186/112mmHg，SPO2 88%，呼吸深大， 脉搏有力，CT提示蛛网膜下腔出血约10ml。既 往有高血压史。
病案1
患者，男，28岁，因“高处坠落伤5小时，持续性腹
痛1小时，加重10+分钟”于2014年10月9日21:40抬
入急诊抢救室。护理查体：T38.2℃，P126次/分， R25次/分，BP81/53mmHg，SPO2 91%，意识清 楚，双瞳等大等圆，对光反射灵敏，面色苍白，口 唇紫绀，皮肤完整，毛细血管充盈时间>2秒，无头
开放气道并进行人工呼吸2次
AED/除颤仪到位，检查是否为可除颤心律
可除颤 不可除颤
除颤1次 立即继续CPR2分钟
立即继续CPR2分钟 每2分钟检查心律1次
病案3
患者，女，76岁，因“胸闷、气促伴胸骨后压 榨样疼痛15分钟”急诊入院。查体：意识清楚，
T37.0℃，P96次/分，R28次/分，
BP162/94mmHg，SPO2 91%，呼吸浅快，脉搏细
急诊护理病案分析
急诊病人的特点
就诊随机：以症状或体征就医，诊断不明，病情 不清、变化迅速； 病情多样：从感冒到心跳呼吸骤停都可能存在； 病程复杂：
我们该 可能处于疾病的早期阶段，不确定因素多； 也可能处于危重病情的不稳定性，在明确诊断前就要给予 怎么做? 医疗干预；
期望值高：病人和家属对缓解症状和稳定病情的 期望值高。
诊断与鉴别诊断
原有心脏基础疾 病，也可不伴基 础心脏病 • 突发呼吸困难， 呈端坐呼吸 • 频繁咳嗽，咳粉 红色泡沫痰 • 面色灰白，口唇发绀， 大汗淋漓 • 双肺湿啰音或哮鸣音， HR﹥100次/min • 心尖区可闻及舒张期 奔马律
急 性 左心衰
排除支气 管哮喘
X线胸片显示肺间 质水肿
辅助检查
思考：
辅助检查：
X线 腹部B超 CT 腹腔穿刺
护理问题：
有效血容量降低：与腹腔内 脏出血有关
体温过高：与炎症有关
急救措施与流程
置患者于休克卧位 吸氧3~5升/分 建立1~2条静脉通路 遵医嘱用药 协助诊断：采集标本、护送检查 术前准备：监测病情、合血、备皮、禁食禁饮等
病案2
CT扫描及MRI可见出血灶，脑 脊液可呈血性
思考：
护理问题：
自理缺陷：与意识丧失有关 潜在危险——窒息：与意识 丧失有关 潜在危险——压疮：与意识 卧床
辅助检查：
CT 脑血管造影 血常规 脑脊液生化检查
急诊处理
急救 处理
并发症 治疗
昏迷的诊断 治疗流程图
病因治疗 其他治疗
起病方式
呼吸困难类型
① 吸气性呼吸困难
② 呼气性呼吸困难 ③ 混合性呼吸困 难 ④潮式呼吸和间停 呼吸
心电图
辅助检查
X线检查
辅助检查
超声心动图
漂浮导管
急诊处理
① ② ③ ④ ⑤
体位 改善氧供，减轻心肌缺血 建立静脉通道 吗啡 利尿剂
急诊处理
⑥ ⑦ ⑧ ⑨ ⑩ 血管扩张剂 氨茶碱 正性肌力药 血流动力学监测 其他措施
病案6
患者，女，84岁，因“呼吸困难10+分钟”急诊
抬入抢救室，意识模糊，呼吸急促，三凹征，双 肺满布湿罗音， T38.2℃，P118次/分，R32次/分，
并发症多
多发伤
生理紊乱严重
处理顺序与 原则的矛盾
诊断困难， 易漏诊、误诊
急救措施与流程
CPR术 包扎头部伤口 骨折外固定 辅助检查 术前准备
心 肺 复 苏 流 程
无反应 无呼吸或无正常呼吸(仅有喘息) 激活EMSS，取来AED或除颤仪 检查脉搏＜10S
无脉搏
胸外按压30次
有脑膜刺激症 状、颅压升高 ，结合脑脊液 判断
诊断要点（1）
1
患者年龄多在50岁以上，既往有 高血压动脉硬化史
2
多在情绪激动或体力劳动中发病
3
起病突然，发病后出现头痛、 恶心、呕吐，半数患者有意识 障碍或出现抽搐、尿失禁
诊断要点（2）
可有明显定位体征，如偏瘫、 脑膜刺激征
4
5
发病后血压明显升高
6
急诊患者的分级
刻不容缓地立即抢救，心肺复苏
生命垂危患者
( fatal patient )
5～10分钟内接受病情评估和急救措施
有致命危险危重者
( critical patient )
30分钟内急诊检查及急诊处理
暂无生命危险急症者
( acute patient )
30分钟至1小时予急诊处理 可根据当时急诊抢救情况 适当延时给予诊治
细动脉
后微动脉 直接通路
小动脉毛细血管
毛细血管前括 约肌
小静脉毛细血管
小静脉
交换血管：血管内 外物质交换
微循环图
病理生理机制 — 分期
休克早期
(缺血性缺氧期、代偿期)
休克期
(淤血性缺氧期、失代偿期)
休克晚期
(微循环衰竭期、难治期)
3
神志清楚
临床表现
面色苍白
血压略降 脉压减小
四肢湿冷
脉搏细速 尿量减少 治疗原则：消除病因，补充血容量，改善微循环障碍
三、再次评估
Secondary survey
其基础疾病，以及动态观察治疗护理情况 病史：
既往史、慢性疾病、意识状态、药物史、家族史、系统回顾
查体：
呼吸、循环、消化道、中枢神经、肌肉骨骼、内分泌、免疫、血 液系统
信息收集：
生命体征、液体平衡、吸氧浓度、用药反应、临床监测参数
辅助检查：
速，ECG提示ST段弓背抬高，含服硝酸甘油未
缓解 。既往有冠心病、高血压史。
思考：
初步诊断：
急性心肌梗死，高血压
诊断依据：
年龄：76岁 既往史：冠心病、高血压 症状体征：急性胸骨后压榨样疼痛，ST段抬高， 含服硝酸甘油未缓解。
思考：
护理问题：
疼痛：与心肌缺血有关 有效血容量降低：与心输出 量下降有关 自理部分缺陷：与患病后绝 对卧床有关
诊断依据：
受伤史：车祸伤，开放性损伤 既往史：体健 症状体征：大动脉搏动消失，自主呼吸停止， 双瞳散大、光反射消失，活动性出血，熊猫眼 征及脑脊液耳漏，右大腿畸形、肿胀。
思考：
辅助检查：
CT X线 腹部B超
护理问题：
自主呼吸消失：与创伤有关 心脏泵血功能停止：与创伤 有关
多发伤的特点
思考：
初步诊断：
急性左心衰，高血压
诊断依据：
年龄：78岁 既往史：高血压 症状体征：端坐呼吸，双肺湿罗音，咯粉红色 泡沫痰，心脏杂音。
临床特点
心力衰竭
症状
1．呼吸困难 （1）端坐呼吸 （2）夜间阵发性呼 吸困难 （3）急性肺水肿 2．交感神经兴奋表现
体征
1.两肺湿性啰音和（ 或）哮鸣音 2.心尖部有舒张期奔 马律、P２亢进、心 率增快 3.心衰加重时，可在 周围动脉触及交替脉
分期
程度 神志 口渴程度 皮肤色泽 皮肤温度 脉搏 血压
休克代偿期
轻度（早期） 清楚,表情痛苦精神紧张 口渴 开始苍白 正常,发凉 100次/分以下,尚有力 收缩压正常或稍升高,舒 张压升高,脉压缩小 正常 正常 ＜20% (＜800ml) 中度（休克期） 尚清楚,表情淡漠 很口渴 苍白 发冷 100-200次/分
生化、血常规、微生物、影像学、血气分析、乳酸等
评估方面：
早期、快速、动态评估 避免先入为主 避免以偏概全 避免早期诊断过分明确 再次评估时深入到病因 结合环境和既往史诊断 避免过分相信仪器监测结果及检验值
处置方面：
先救命、后治病——“先开枪，后瞄准” 强调时效：黄金1小时，白金10分钟 处理核心问题 必要时多科合作 关注救治效果 加强医护患沟通
辅助检查：
ECG 冠脉造影 超声心动图
潜在危险——压疮、坠床： 与高龄、卧床有关
急救措施与流程
绝对卧位休息
吸氧3~5升/分，嚼服拜阿司匹林
建立静脉通路，遵医嘱用药
监测生命体征及病情变化
ECG检查、冠脉造影
急诊介入术前准备
溶栓禁忌证
溶栓
明确3个月内 颅内出血史
严重头面 创伤
未控制高血 压或脑卒中
急性脑血管意外； 急性肾功能不全； 严重水、电解质紊乱，酸碱平 衡失调； 高血压危象； 急性中毒； 多器官功能障碍； 昏迷； 脓毒症； 内分泌危象； 意外事故如电击、溺水等。
急诊遵循的流程
再评估
评 估
判 断
抢 救
评估
•A ——气道
•B——呼吸 •C——循环 如有生命危险 立即抢救
主要症状、生理异常程度、合并症、近期手术、严重出血、 既往健康状况、之前诊疗情况 ABC（ 气道、呼吸、循环）、意识、生命体征； 氧合、血压、容量监测、组织灌注情况
二、抢救
目标：维持有效循环、呼吸功能，恢复
并保护重要器官功能 措施：
选择大血管、双通道、骨髓输液 畅通气道、吸氧、气管插管、呼吸机辅助呼吸 止血、包扎、固定、止痛等 意识、氧合、血压、容量监测、组织灌注情况
普通急诊患者
(emergency patient)
非急诊患者
(non-emergency patient)
急诊危重病人
心跳、呼吸骤停； 严重创伤、多发伤； 急性呼吸衰竭(或严重呼吸困 难)； 休克； 严重心律失常； 严重胸、腹疼痛； ACS； 急性心功能不全； 各种原因的大出血； 急腹症；
思考：
ຫໍສະໝຸດ Baidu
初步诊断：
急性脑血管意外，蛛网膜下腔出血，高血压
诊断依据：
年龄：43岁 既往史：高血压 症状体征：急性意识障碍，双瞳不等大，对光 反射迟钝，CT提示蛛网膜下腔出血。
意识障碍分级
深昏迷
浅昏迷 昏 睡
嗜
睡
格拉斯哥昏迷量表
昏迷的鉴别流程
无神经系统症 状与体征，结 合血糖及生化 判断
有神经系统症 状，结合病史 判断
患者，女，46岁，因“车祸致头部外伤、右下 肢骨折35分钟”急诊入院。查体：意识丧失， 双瞳约5mm、对光反射消失，颈动脉搏动消失， 自主呼吸停止，头皮裂伤约4cm、可见活动性 出血，双眼呈熊猫眼征，右耳道有淡黄色液体 流出，右股骨骨折，颈部、胸部无畸形，腹软。 既往体健。
思考：
初步诊断：
心跳呼吸骤停，颅脑损伤：头皮裂伤、颅底骨 折、颅内血肿？右股骨骨折
无论是否能即 刻做出临床的 诊断 最重要的是评 估病情严重程 度
根据病情采取 相应的救治措 施
救治中继续观 察病情变化、 重复评估治疗 效果
基本目标
早期评估危及患者生命的风险
识别重症疾病的早期征象
给予正确处理
阻止病情进展与恶化
为进一步检查、诊断与治疗创造条件
一、初次评估
在接触病人的数分钟内完成 发现病人目前最主要的生理异常问题
颈胸部受伤，诉剧烈腹痛。腹部查体：左上腹部有
压痛，叩诊呈浊音，听诊肠鸣音减弱，腹穿有不凝 血。患者既往体健。
思考：
初步诊断：
创伤性休克，脾破裂？
诊断依据：
受伤史：高处坠落伤，闭合损伤 既往史：体健 症状体征：休克血压、脉搏增快、呼吸急促、 发热、腹痛、腹穿有不凝血、叩诊浊音等
血阻 液力 分血 配管 ： 参 与 调 整 全 身 血 压 和 回容 心量 血血 量管 ： 参 与 调 整
休克抑制期
重度(晚期) 意识模糊,甚至昏迷 非常口渴,可能无主诉 显著苍白,肢端青紫 厥冷,肢端更明显 速而细弱,或摸不清 收缩压在70以下或测不到
收缩压为90-70,脉压小
体表血管 尿量 估计失血量
表浅静脉塌陷,毛细血管 充盈迟缓 尿少 20%-40%(800-1600ml)
毛细血管充盈非常迟缓,表 浅静脉塌陷 尿少或无尿 ＞40%(＞1600ml)
急救措施与流程
去枕平卧位，头偏向一侧 畅通气道，必要上口咽通气管 吸氧2~3升/分 建立静脉通路，遵医嘱用药 协助诊断：采集标本、护送检查 监测生命体征及病情变化、禁食禁饮
病案5
患者，女，78岁，因“心累、气促10余年，呼
吸困难，咯粉红色泡沫痰10+分钟”急诊抬入 抢救室，意识清楚，端坐呼吸，大汗淋漓，双 肺满布湿罗音， T36.5℃，P118次/分，R30次 /分，BP162/103mmHg，SPO2 88%，心尖部可闻 及舒张期奔马律。
BP182/102mmHg，SPO2 81%，
PO2<50mmHg ，PCO2>60mmHg，口唇、皮肤
紫绀。既往有高血压、慢性阻塞性肺病。
思考
诊断：急性呼吸功能衰竭
诊断依据：
呼吸困难明显，口唇、皮肤紫绀 PO2<50mmHg ，PCO2>60mmHg 慢性阻塞性肺病历史
临床特点（1）
活动性出血 或有出血因素
病案4
患者，男，43岁，因“突发意识障碍1小时” 急诊入院。查体：意识昏迷，双瞳不等大，左 瞳约2mm，对光反射消失，右瞳约3mm，对光反 射迟钝，刺激不能睁眼，呼之不应，肢体对刺 痛有过伸反应， T37.2℃，P72次/分，R20次/ 分，BP186/112mmHg，SPO2 88%，呼吸深大， 脉搏有力，CT提示蛛网膜下腔出血约10ml。既 往有高血压史。
病案1
患者，男，28岁，因“高处坠落伤5小时，持续性腹
痛1小时，加重10+分钟”于2014年10月9日21:40抬
入急诊抢救室。护理查体：T38.2℃，P126次/分， R25次/分，BP81/53mmHg，SPO2 91%，意识清 楚，双瞳等大等圆，对光反射灵敏，面色苍白，口 唇紫绀，皮肤完整，毛细血管充盈时间>2秒，无头
开放气道并进行人工呼吸2次
AED/除颤仪到位，检查是否为可除颤心律
可除颤 不可除颤
除颤1次 立即继续CPR2分钟
立即继续CPR2分钟 每2分钟检查心律1次
病案3
患者，女，76岁，因“胸闷、气促伴胸骨后压 榨样疼痛15分钟”急诊入院。查体：意识清楚，
T37.0℃，P96次/分，R28次/分，
BP162/94mmHg，SPO2 91%，呼吸浅快，脉搏细
急诊护理病案分析
急诊病人的特点
就诊随机：以症状或体征就医，诊断不明，病情 不清、变化迅速； 病情多样：从感冒到心跳呼吸骤停都可能存在； 病程复杂：
我们该 可能处于疾病的早期阶段，不确定因素多； 也可能处于危重病情的不稳定性，在明确诊断前就要给予 怎么做? 医疗干预；
期望值高：病人和家属对缓解症状和稳定病情的 期望值高。
诊断与鉴别诊断
原有心脏基础疾 病，也可不伴基 础心脏病 • 突发呼吸困难， 呈端坐呼吸 • 频繁咳嗽，咳粉 红色泡沫痰 • 面色灰白，口唇发绀， 大汗淋漓 • 双肺湿啰音或哮鸣音， HR﹥100次/min • 心尖区可闻及舒张期 奔马律
急 性 左心衰
排除支气 管哮喘
X线胸片显示肺间 质水肿
辅助检查
思考：
辅助检查：
X线 腹部B超 CT 腹腔穿刺
护理问题：
有效血容量降低：与腹腔内 脏出血有关
体温过高：与炎症有关
急救措施与流程
置患者于休克卧位 吸氧3~5升/分 建立1~2条静脉通路 遵医嘱用药 协助诊断：采集标本、护送检查 术前准备：监测病情、合血、备皮、禁食禁饮等
病案2
CT扫描及MRI可见出血灶，脑 脊液可呈血性
思考：
护理问题：
自理缺陷：与意识丧失有关 潜在危险——窒息：与意识 丧失有关 潜在危险——压疮：与意识 卧床
辅助检查：
CT 脑血管造影 血常规 脑脊液生化检查
急诊处理
急救 处理
并发症 治疗
昏迷的诊断 治疗流程图
病因治疗 其他治疗
起病方式
呼吸困难类型
① 吸气性呼吸困难
② 呼气性呼吸困难 ③ 混合性呼吸困 难 ④潮式呼吸和间停 呼吸
心电图
辅助检查
X线检查
辅助检查
超声心动图
漂浮导管
急诊处理
① ② ③ ④ ⑤
体位 改善氧供，减轻心肌缺血 建立静脉通道 吗啡 利尿剂
急诊处理
⑥ ⑦ ⑧ ⑨ ⑩ 血管扩张剂 氨茶碱 正性肌力药 血流动力学监测 其他措施
病案6
患者，女，84岁，因“呼吸困难10+分钟”急诊
抬入抢救室，意识模糊，呼吸急促，三凹征，双 肺满布湿罗音， T38.2℃，P118次/分，R32次/分，