护理文书书写规范及要求PPT课件

均可以采用表格式
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护理文书书写什么
观察到的情况，测量到的情况， 病人反映的情况，其他重要检测
数据（客观病情）
为病人做了些什么（护理措施）
做了以后病人又怎么样了（效果 评价）
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一、体温单内容及要求
体温单主要用于记录患者的生命体征 及有关情况，以护士填写为主。
内容包括：
眉栏
护理文书是指护理人员在护理活动 过程中形成的文字、符号、图表等资料 的总称。它是护理工作的全面记录，是 正确诊断、抉择治疗和护理的科学依据； 是病历资料的组成部分，书写内容应当 与其他病历资料有机结合，相互统一， 避免重复和矛盾。
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护理文书书写要求
书写护理文书应当
客观
真实 准确 及时 完整
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（五）页码
页码用黑蓝笔阿拉伯 数字填写
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（二）医嘱单
医嘱是指医师在医疗活动中下达的 医学指令，应由执业医师书写。护士须 及时、准确的执行医嘱，如有疑问的医 嘱，应与主管医师沟通，确认无误后再 执行，并做好谁执行谁签字。
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血压
记录方式
收缩压/舒张压 如：130/80
特殊情况按医嘱测 量并记录
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体重
记录频次
新入院当日测 量一次并记录， 无特殊医嘱每周 测量一次并记录
特殊情况
如因各种原因不能 测量者，在体重栏 内可填上“平车或 卧床”
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身高
新入院患者当日应当测 量身高并记录
记录单位为厘米（cm）
一般项目栏
体温、脉搏绘制栏
特殊项目栏
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（一）眉栏
填写要求
内容
姓名 性别 年龄 科别 病室 入院日期 病历号
填写整齐，用蓝黑钢笔或 碳素墨水笔正楷填写，数 字除特殊说明外，均使用 阿拉伯数字表示，不书写 计量单位。
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（二）一般项目栏
包括：日期、住院天数、手术后天数等
日
期 2010-12-26
脉搏
①、脉搏符号：以红点“●”表示，心率用 红“○”表示，相邻的脉搏或心率之间用 红直线相连。脉搏短绌时，在脉率和心率 两曲线之间用红笔填上直线。
②、脉搏与体温重叠时，先划体温符号， 再用红色笔在体温符号外划“○”。
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（2）体温、脉搏、呼吸的绘制
呼吸
（1）以蓝点“●”表示在相应的栏目内
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主要内容
1 护理文书书写规范的修订依据及重要性
2
护理文书的概念及意义
3
护理文书的内容及要求
4
护理文书常见问题分析
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依据
《卫生部关于加强医院临床护理工作的通知》 （卫医政发【2010】7号）
《卫生部关于印发<病历书写基本规范>的通知》 （卫医政发【2010】11号）
《卫生部关于在医疗机构推行表格式护理文 书的通知》
病历书写一律 使用阿拉伯数 字书写日期和 时间，采用24 小时制记录。
规范
因抢救急危重症， 未能及时记录的， 当班护士应当在 抢救结束后6小时 内据实补记，并 注明抢救完成时 间及补记时间。
护理文书应由在本机构注册的执业护士书写并签名。
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护理文书有哪些
体温单 长临时医嘱单 评估单 护理记录单
若患者长时间离院，在35-34之间用红笔纵向注明“外
出”，以后的体温脉搏不再与外出前相连。
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（2）体温、脉搏、呼吸的绘制
物理降温30分钟后测量的体温以红圈 “○”表示，划在物理降温钱温度的 同一纵格内，用红虚线与降温前温度 相连（下次体温与物理降温前的体温 相连）
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（2）体温、脉搏、呼吸的绘制
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2011-1-1
住院日数
1
2Fra Baidu bibliotek
3
4
5
6
7
手术后日数
住院日期首页第一日需填写年—月—日
跨年及跨年度第一日需填写年—月—日
跨月的第一日应填写月—日
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（三）生命体征绘制栏
（1）40℃-42 ℃之间的记录
红色笔顶格纵向填写患者入院、转入 分 娩、出院、死亡等，竖线占两格。
（2）使用呼吸机患者的呼吸以®表示，在
体温单相应时间内呼吸30次横线下顶格用
黑笔画 ®。
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（四）特殊项目栏
大便次数 血压 总入量 总出量 引流量
体重 身高 空格栏
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大便次数
记录患者前24小时的大便次数， 无大便——“0” 灌肠——“E” 灌肠后大便一次——“1/E” 灌肠两次后大便三次——“3/2E” 灌肠前自解大便一次，灌肠后大便两次——“1 2/E” 大便失禁或人工肛门——“﹡”
②、一般新入院患者测体温4次/日，连测3天
如体温正常改为2次/日，直至出院；
发热：37.0℃以上者测4次/日，38.0℃ 以上 1次/4小时，正常3天后改为2次/日。
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（2）体温、脉搏、呼吸绘制
体温
口温——用蓝色“●”表示
腋温——用蓝色“×”表示
肛温——用蓝色“○”表示
体温不升——在35℃线处画蓝叉“×”，并与相邻温 度相连，在其蓝叉下方画“↓”，长度不超过两个 小格。
时间的记录精确到分，与医师记录一致 ，用中文书写。
转入时间，“转入—×时×分”（转入 科室填写）；
死亡时间，“死亡—×时×分”
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（2）体温、脉搏、呼吸的绘制
体温
①、体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以 蓝“×”表示，肛温以蓝“○”表示。每小格 为0.2℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体 温单35℃－42℃之间，相邻温度用蓝线相连。
护理文件书写规范及要求
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现状
近年来，医患双方的矛盾日益突出。统计 数据表明医院败诉有80%输在病历记录上。护 理记录做为病历的一部分，是护理行为正确与 否的重要依据。与医生的病程记录不同的是: 护理记录是法律允许申请人复制的，是重要的 法律证据，对解决医疗诉讼有不容置疑的举证 责任。
《医疗事故处理条例》［10］明确了护理记 录为客观资料，是护士在医疗护理活动中唯一 的举证资料。在医疗纠纷中护士会因为记录上 的差错或缺陷，而承担相应的法律责任。
（卫办医政发[2010]125号）
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规范护 理文书
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1
关系到医 疗纠纷侵 权诉讼的
成败
2
直接反映 医护人员 的医疗质 量、服务
水平
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医疗费用 药品报销
的凭证
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目的
减轻临床护士书写护理文书负担 护士有更多的时间和精力为患者提供直接护
理服务 密切护患关系，提高护理质量
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护理文书的概念及意义：