2018麻醉文书规范书写督导检查记录

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麻醉科质量督察明细内容

25、术中用药规范管理
26、术后镇痛规范管理
27、患者抢救登记本
28、麻醉信息系统规范使用
29、改麻醉登记、分析讨论记录
30、急救插管箱物品齐全、完好率
31、自体血回收登记、分析讨论记录
32、急救车物品齐全、完好情况
33、地体温登记、分析讨论记录
34、困难气道处理工具配备情况
35、PACU转出延迟登记、分析讨论
12、非计划再次手术登记
13、疑难病例术前讨论本
14、质控小组活动记录
15、麻醉工作分类登记本
16、危急值登记本
17、不良事件登记讨论本
18、会诊制度执行情况
19、药品使用及处方规范管理
20、麻醉器材消毒管理
21、输血专项管理
22、无痛门诊质量管理
23、术中岗位管理（无串岗、脱岗）
24、PACU配置及规范管理、复苏单填写质量
36、中心静脉严重并发症登记、分析讨论
37、插管后声音嘶哑、咽痛分析讨论
38、麻醉开始后24h内心跳骤停抢救登记
39、严重过敏反应发生情况登记分析讨论
麻醉科质量督察明细内容
术前访视率、风险评估、知情同意完成率
2、停台手术登记
3、医师资质及分级授权管理
4、麻醉文书合格率
5、排班、值班与交接班管理、交班记录本
6、安全核查执行情况
7、麻醉中规范操作与管理
8、手术后手术间器材物品整理
9、术后规范交接记录
10、术后随访率、随访质量、并发症分析
11、设备使用维修登记记录

2018麻醉文书规范书写督导检查记录

2018麻醉文书规范书写督导检查记录一、背景麻醉是临床医学中不可或缺的重要环节，麻醉文书记录也是麻醉过程中必要的环节。

然而，由于医务人员的书写规范不一，在麻醉文书记录过程中可能会存在写错字、漏写漏记等情况，导致麻醉文书不规范、不合格，严重影响麻醉安全和医疗质量。

为了保障患者安全和医疗质量，全国各级卫生行政部门纷纷出台麻醉文书规范书写督导制度，并督促各医院及时整改检查所发现的违规行为，提高麻醉文书记录的规范性和准确性。

二、督导检查记录我国卫生行政部门定期对各医疗机构麻醉文书记录进行督导检查，督查内容主要涵盖以下三项：1. 麻醉文书规范书写麻醉过程中需要记录的文书有很多，如麻醉同意书、麻醉预评估和麻醉操作记录等。

督查人员主要关注麻醉记录表中是否规范，包括麻醉操作记录是否按照规定格式填写、是否存在错别字等。

2. 麻醉文书记录真实性督查人员会关注麻醉记录表中是否真实、完整记录了麻醉过程。

如麻醉药品名称和剂量是否一致、麻醉开始、结束时间是否真实、麻醉期间是否有异常情况等，都需要进行查看和核实。

3. 麻醉文书记录存档管理麻醉记录表是医院的重要财产，存储管理应当符合规定要求。

督查人员会对医院麻醉记录表的存档管理进行检查，包括存放地点、存放条件等方面。

三、整改意见在督导检查中，如发现麻醉文书记录不规范、不真实或存档管理不合规定要求的问题，督查人员会在现场向医院相关部门进行告知，并要求医院立即整改。

同时，卫生行政部门也会在检查后形成意见书，并进行公示。

意见书中将对医院存在的问题进行明确，要求医院在规定时间内进行整改，并进行复查。

四、麻醉文书规范记录是保障患者安全和医院医疗质量的重要环节。

卫生行政部门的督导检查记录，对发现问题、推动医院整改起到了积极的促进作用，为患者提供更加安全、高效的医疗保障。

（1200字）。

2017麻醉药品管理督导检查记录(医务科)

2017麻醉药品管理督导检查记录(医务科)6.使用后的空安瓶是否及时交回药房，麻醉药品和第一类精神药品空安瓿是否按规定销毁，麻醉药品使用登记是否完整规范。

督导科室的职能部门监管记录表包含了麻醉药品和精神药品管理人员、处方医生和药师的资质、出入库登记的规范性、麻醉药品和第一类精神药品的双人验收、发货、复核、帐物核对、五专管理等方面的内容。

同时，也关注了处方规范性、内容完整性、用量准确性等问题，以及使用后的空安瓶的管理和销毁。

在督查中发现，麻醉药品在平常管理中虽然按照“五专”管理，但还存查问题在一些问题，如：处方未注明科室、用量，存放设备不规范，组织机构未上墙。

未建立专帐专册，登记不合规定。

为了解决这些问题，督导科室采取了多项整改措施。

首先，将原来麻醉药品和第一类精神药品临床用药管理组织机构、管理制度挂牌上墙。

其次，立即建立麻醉药品和第一类精神药品专帐、专册，进行分类登记管理，设立周转柜等相关措施。

麻醉药品存放保险柜实行双人管理，处方应注明科室、实际用量。

同时，要求麻醉药品管理人员继续加强对麻醉药品管理知识的研究，切实加强责任心，严格按照麻醉药品管理制度管理药品，不仅要管好药品，且各项记录要完善。

制定麻醉药品季度盘点制度，由医务科、药房、管理人员三方同时进行，经三方对盘点数量确认无误后，共同签字，交付管理人员。

对于空安瓶的管理制度，要求按照麻醉药品管理制度进行管理，登记造册，销毁时经上级卫生主管部门签字后方可销毁，并做好记录。

最后，督导科室的职能部门将监管记录表分为两份，一份存档于职能部门，一份存档于反馈科室，以便进行监管和整改追踪。

院有关规定，对麻醉药品和精神药品的管理人员、处方医生和药师进行培训，并要求其持有相应的资质证书。

2.加强出入库登记管理，确保记录完整规范。

3.麻醉药品、第一类精神药品实行双人验收、发货、双人复核、帐物相符的管理措施，确保使用安全。

4.严格实行“五专”管理，即专人负责、专柜加锁、专用帐册、专册登记、专用处方，确保管理规范。

2018麻醉文书规范书写督导检查记录

职能部门监管记录表
本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档职能部门监管记录表
本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档职能部门监管记录表
本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档职能部门监管记录表
本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档职能部门监管记录表
本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档职能部门监管记录表
本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档职能部门监管记录表
本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档职能部门监管记录表
本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档职能部门监管记录表
本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档职能部门监管记录表
本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档
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麻醉科检查记录

麻醉科检查记录
标题：麻醉科检查记录
引言概述：麻醉科检查记录是医院麻醉科医生对患者进行麻醉前的全面检查和评估的重要记录，通过检查记录可以了解患者的身体状况、病史、手术风险等信息，为麻醉方案的制定提供依据，确保手术过程中患者的安全。

一、患者基本信息
1.1 患者姓名、性别、年龄等基本信息
1.2 联系方式、家庭住址等联系信息
1.3 医保情况、过敏史、疾病史等重要信息
二、身体状况评估
2.1 心血管系统：包括心率、血压、心电图等检查
2.2 呼吸系统：包括呼吸频率、肺功能等检查
2.3 神经系统：包括神经系统检查、意识状态评估等
三、手术风险评估
3.1 术前检查结果：包括血常规、生化检查、心电图等结果
3.2 麻醉风险评估：根据患者的身体状况和手术类型评估麻醉风险
3.3 术中风险预测：根据手术过程中可能出现的并发症进行风险预测
四、麻醉方案制定
4.1 麻醉药物选择：根据患者的身体状况和手术类型选择适当的麻醉药物
4.2 麻醉深度控制：确定麻醉的深度和方式，保证手术过程中患者的麻醉效果
4.3 麻醉过程监测：监测患者的生命体征、麻醉深度等情况，及时调整麻醉方案
五、麻醉科医生签名确认
5.1 医生姓名、职称、联系方式等信息
5.2 确认患者的身体状况和手术风险评估
5.3 签名确认麻醉方案的制定和执行
结论：麻醉科检查记录是麻醉前的重要准备工作，通过全面的检查和评估可以为手术过程中的麻醉提供有效的指导，确保患者的安全。

医护人员应该认真填写和保存检查记录，保证手术的顺利进行。

2018麻醉文书规范书写督导检查记录

--职能部门监管记录表督导科室：职能部门：1. 督查内容一般信息、离室信息填写是否完整2.术前情况填写是否规范3.术中情况、术中用药、术中监测是否准确4.标记及备注是否规范5.麻醉期间并发症、特殊事件或突发情况及处理是否记录存在督 1. 麻醉文书书写字迹潦草。

问题 2. 查术前访视未引起重视，流于形式，是的术前访视单不详细，有时与病历不相符。

反3 麻醉同意书的签订不严谨，有漏填的现象，签字人不是委托人，馈特殊病例未反应出来。

4. 安全核查表手术医师漏填，三方核查不到位5. 麻醉记录单填写不规范，术中用药不详细，术中记录和病历、护理记录不相符6. 麻醉总结不按科室规定的去写，过于简单，不在规定的时间去术后访视。

1. 麻醉书写必须书写工整，不得随意涂改。

整改2. 麻醉访视单的填写：要填写一份完整真实的访视单必须术前一措施天入病房，问清病人的各种病史，生命体征的监测，以及相关的实验室检查，再一次核对大病历看是否一致，再认真填写好访视单，这样不会漏项错项，更不会和病历的记录出现矛盾现象，通----过这样病人的大致情况也都清清楚楚，遇疑难问题和手术医生，上级医生一起讨论，并填写好麻醉风险表，制定麻醉风险计划书，不仅填写好完整的记录而且把风险也降到了最低。

3.麻醉同意书的签订：签订麻醉同意书是让患者及家属接受并同意的过程，所以我们要不厌其烦，简单明了的和病人及家属做好沟通，让患者知道自己的麻醉方式，大致的麻醉过程，使之能安静的配合整个过程，让家属知道麻醉及整个手术过程的一些风险并承担这些风险，要病人或委托人签字。

4.麻醉记录单的填写：麻醉记录单是我们整个麻醉过程的真实写照，所以要认真仔细填写每一项，术中用药详细记载，术前诊断，术后诊断，术中总液体量，尿量，出血量均应和护理记录，病历相符，真实记录各项生命体征。

5.安全核查表：术前访视进行第一次核查，入室护士核查，入手术间三方核查，术前术中术后认真核查并填好核查表三方签字确保无误。

麻醉科检查记录

麻醉科检查记录一、背景介绍麻醉科检查记录是在进行麻醉前对患者进行全面的身体检查和评估的过程。

该记录旨在确保患者在麻醉过程中的安全，并提供给麻醉医生参考和决策依据。

本文将详细介绍麻醉科检查记录的标准格式和内容要求。

二、标准格式麻醉科检查记录应包含以下信息，并按照以下顺序进行记录：1. 患者基本信息：包括患者姓名、年龄、性别、住院号等。

2. 主诉：患者主诉的症状和问题。

3. 现病史：详细描述患者目前的病情和病史，包括病程、症状、治疗情况等。

4. 既往史：患者过去的疾病史、手术史、药物过敏史等。

5. 体格检查：对患者进行全面的体格检查，包括普通情况、生命体征、呼吸系统、心血管系统、神经系统等方面的检查。

6. 实验室检查：列举患者最近进行的实验室检查结果，如血常规、生化指标、凝血功能等。

7. 麻醉评估：对患者进行麻醉前的评估，包括ASA分级、麻醉风险评估、麻醉计划等。

8. 麻醉医师签名：麻醉医师对患者的评估和计划进行签名确认。

三、内容要求1. 患者基本信息应准确无误地填写，以确保患者身份的正确性。

2. 主诉应简明扼要地描述患者的主要症状和问题。

3. 现病史应详细描述患者目前的病情和病史，包括病程、症状、治疗情况等，以便麻醉医生了解患者的整体情况。

4. 既往史应包括患者过去的疾病史、手术史、药物过敏史等，以便麻醉医生了解患者的过往病史和可能存在的风险。

5. 体格检查应进行全面、系统的检查，包括普通情况、生命体征、呼吸系统、心血管系统、神经系统等方面的检查，并详细记录检查结果。

6. 实验室检查应列举患者最近进行的实验室检查结果，如血常规、生化指标、凝血功能等，以提供给麻醉医生参考。

7. 麻醉评估应包括ASA分级、麻醉风险评估、麻醉计划等，以评估患者在麻醉过程中的风险和制定相应的麻醉方案。

8. 麻醉医师应对患者的评估和计划进行签名确认，确保麻醉过程的责任和安全性。

四、示例内容以下为一例麻醉科检查记录的示例内容：患者基本信息：姓名：张三年龄：45岁性别：男住院号：123456主诉：患者主诉右侧胸痛，伴呼吸难点。

XX医院麻醉科职能部门监管持续改进记录表(A2)

知情同意书给患者讲解不是很到位
改进措施
麻醉前讨论记录单一定要按规范书写
知情同意书要让患者家属了解
督查人员签字:科室人员签字：
督查日期：2020年06月20日
对存在的问题持续改进情况再次督查成效评价
以前问题该医生能够及时的整改，值的表扬
督查人员签字: 科室人员签字：
督查日期：2020年06月20日
对存在的问题持续改进情况再次督查成效评价
以前问题该医生能够及时的整改，值的表扬
督查人员签字: 科室人员签字：
督查日期：2020年03月20日
职能部门监督导、检查、总结、反馈及持续改进
记录表(A2)
职能部门：医务科
督查科室:麻醉馈
存在问题
麻醉前讨论记录单书写不规范
职能部门监督导、检查、总结、反馈及持续改进
记录表(A2)
职能部门：医务科
督查科室:麻醉科
督查内容
麻醉记录单
麻醉知情同意书
督查反馈
存在问题
麻醉记录单书写字迹不清晰
知情同意书给患者讲解不是很到位
改进措施
麻醉记录单字迹要工整
知情同意书要让患者家属了解
督查人员签字:科室人员签字：
督查日期：2020年03月20日

麻醉科检查记录

麻醉科检查记录一、背景介绍麻醉科检查记录是麻醉科医生在患者接受麻醉前进行的一项重要检查工作。

该记录主要用于评估患者的麻醉风险，并为麻醉操作提供依据，确保患者在手术过程中的安全。

二、检查内容麻醉科检查记录包括以下内容：1. 个人信息- 患者姓名- 年龄- 性别- 身高- 体重- 联系方式2. 病史- 过敏史：询问患者是否对药物、食物或其他物质有过敏反应，记录过敏原及反应情况。

- 疾病史：了解患者的既往病史，包括心脏病、肺病、肝病、肾病、高血压、糖尿病等，以及手术史和麻醉史。

3. 体格检查- 血压：测量患者的血压，包括收缩压和舒张压。

- 心率：检测患者的心率，记录每分钟心跳次数。

- 呼吸：观察患者的呼吸频率和呼吸深度。

- 体温：测量患者的体温，记录体温值。

- 心肺听诊：通过听诊器检查患者的心脏和肺部情况，包括心脏杂音、呼吸音等。

4. 实验室检查- 血常规：检查患者的血红蛋白、白细胞计数、血小板计数等指标。

- 凝血功能：测定患者的凝血酶原时间、部分凝血活酶时间等指标。

- 肝功能：检测患者的肝功能指标，如血清谷丙转氨酶、血清谷草转氨酶等。

- 肾功能：评估患者的肾功能，包括血尿素氮、肌酐等指标。

- 血气分析：分析患者的动脉血气体组成，包括血氧饱和度、二氧化碳分压等。

5. 麻醉评估- ASA分级：根据患者的身体状态和手术风险，将患者分为不同的ASA分级，分别为I级到V级。

- 麻醉风险评估：综合患者的病史、体格检查和实验室检查结果，评估患者接受麻醉的风险。

6. 其他- 麻醉方法：根据患者的情况，选择合适的麻醉方法，包括全身麻醉、局部麻醉等。

- 麻醉药物选择：根据患者的病情和手术类型，选择合适的麻醉药物。

- 麻醉操作计划：根据患者的情况，制定详细的麻醉操作计划，包括麻醉诱导、维持和恢复等。

三、数据来源与编写麻醉科检查记录的数据来源主要包括以下渠道：1. 患者自述：患者提供个人信息、过敏史、疾病史等。

2. 体格检查：医生通过观察、测量和听诊等方式获取相关数据。

麻醉科检查记录

麻醉科检查记录标题：麻醉科检查记录引言概述：麻醉科检查记录是医疗机构中非常重要的一项工作，它记录了患者在接受麻醉前后的身体状况和麻醉过程中的重要信息。

通过仔细记录和分析，可以确保患者在手术过程中得到安全有效的麻醉，同时也为医生提供了重要的参考依据。

一、患者基本信息记录1.1 记录患者的姓名、性别、年龄等基本信息，确保患者身份准确。

1.2 记录患者的过敏史、疾病史、手术史等重要医疗信息，为麻醉方案的制定提供依据。

1.3 记录患者的身体状况，包括身高、体重、血压、心率等生理指标，评估患者的麻醉风险。

二、麻醉前检查记录2.1 进行患者的全面体格检查，包括心肺听诊、神经系统检查等，评估患者的麻醉适应性。

2.2 进行实验室检查，如血常规、肝功能、肾功能等，评估患者的器官功能状态。

2.3 根据患者的病情和手术类型，制定个性化的麻醉方案，包括麻醉药物选择、麻醉深度监测等。

三、麻醉过程记录3.1 记录麻醉开始的时间、麻醉药物的剂量和途径，确保麻醉过程的安全性。

3.2 记录患者在麻醉过程中的生命体征监测数据，如血压、心率、呼吸等，及时发现和处理异常情况。

3.3 记录麻醉过程中的特殊事件和处理过程，如突发性高血压、呼吸困难等，保证患者在手术中的安全。

四、麻醉后监测记录4.1 记录患者醒醒时间、清醒程度和自主呼吸恢复情况，评估麻醉的效果。

4.2 监测患者的生命体征，包括血压、心率、血氧饱和度等，确保患者的安全。

4.3 记录患者出现的术后并发症和处理过程，如恶心呕吐、低血压等，及时采取措施。

五、麻醉科医生签名确认5.1 麻醉科医生应在检查记录上签名确认，确保检查记录的真实性和准确性。

5.2 签名确认的医生应对患者的麻醉过程和效果负责，及时处理患者出现的问题。

5.3 麻醉科医生应定期对检查记录进行审核和总结，不断改进麻醉工作质量。

结语：麻醉科检查记录是麻醉工作中不可或缺的重要环节，通过认真记录和分析，可以确保患者在手术中得到安全高效的麻醉，保障患者的生命安全和手术质量。

麻醉科检查记录

麻醉科检查记录一、引言麻醉科检查记录是麻醉科医生在患者手术前进行的一项重要检查工作。

该记录旨在评估患者的麻醉风险，为手术过程中的麻醉管理提供依据，并确保手术的安全性和有效性。

本文将详细介绍麻醉科检查记录的标准格式，包括患者基本信息、病史、体格检查、实验室检查、麻醉评估等内容。

二、患者基本信息1. 姓名：李某某2. 性别：男3. 年龄：45岁4. 住院号：1234565. 手术日期：2022年1月1日6. 手术名称：胆囊切除术三、病史1. 主诉：腹痛、恶心、呕吐2. 现病史：患者于近期浮现腹痛、恶心、呕吐症状，经过初步检查和诊断，需要进行胆囊切除术治疗。

3. 既往史：患者无重大疾病史，无过敏史。

四、体格检查1. 普通情况：患者意识清醒，精神状态良好，体力活动正常。

2. 体温：36.5℃3. 心率：80次/分钟4. 呼吸频率：16次/分钟5. 血压：120/80mmHg6. 皮肤：无黄疸、皮疹等异常情况，无明显水肿。

7. 呼吸系统：双肺呼吸音清晰，无明显湿啰音。

8. 心脏听诊：心率齐，无明显杂音。

9. 腹部检查：腹部平整，无压痛，肝、脾未触及。

五、实验室检查1. 血常规：白细胞计数正常，红细胞计数正常，血红蛋白正常，血小板计数正常。

2. 肝功能：血清谷丙转氨酶正常，血清谷草转氨酶正常，总胆红素正常。

3. 肾功能：血清肌酐正常，尿素氮正常。

4. 凝血功能：凝血酶原时间正常，国际标准化比值正常。

六、麻醉评估1. 麻醉前评估：根据患者的病史、体格检查和实验室检查结果，患者适合行全身麻醉，麻醉风险较低。

2. 麻醉方法：选择全身麻醉，使用静脉麻醉药物和插管进行麻醉管理。

3. 麻醉药物选择：地氟醚用于诱导和维持麻醉，芬太尼用于镇痛，顺铂用于肌松。

4. 麻醉监测：包括心电图监测、血氧饱和度监测、无创血压监测、二氧化碳分压监测等。

5. 麻醉风险评估：根据患者的病情和手术类型，麻醉风险较低，麻醉操作应谨慎、细致。

七、结论根据对患者的详细检查和评估，患者适合行胆囊切除术，并选择全身麻醉进行麻醉管理。

麻醉记录单书写范例

麻醉记录单书写范例完整的麻醉记录包括麻醉前访视、麻醉同意书、手术中麻醉记录及麻醉后（麻醉后恢复室、术后疼痛治疗）三部分内容。

麻醉前访视采用“麻醉前访视记录单”形式，手术中麻醉记录及麻醉后恢复室记录采用“麻醉记录单”形式，术后镇痛采用“术后疼痛治疗记录单”形式，汇总成一份完整资料保存。

麻醉前访视记录单的要求、内容、格式【要求】麻醉前访视记录一般采用“麻醉前访视记录单”形式，单独一页，与病人病历资料一同保存。

【内容】麻醉前访视记录单的内容1. 一般项目⑴病人姓名、性别、年龄。

⑵科别、病房、床号、住院号。

2. 临床诊断：包括需要实施手术疾病的临床诊断及其它合并存在的其它疾病的临床诊断。

3. 病人重要器官功能、疾病情况：主要包括病人的基本生命体征、心血管系统、肺、肝脏和肾脏等重要器官系统功能以及合并存在的疾病。

4. 病人体格情况分级：一般按照美国麻醉医师协会（ASA）的体格分级I、II、III、IV、V 五级，急诊加注E。

5. 手术麻醉风险评估：麻醉手术风险一般根据病人全身情况、手术种类分为一般情况下风险较小、有一定的风险、风险较大、风险很大、病情危重频临死亡、异常危险共五类。

6. 拟施麻醉方法及辅助措施：麻醉方法分为椎管内麻醉、神经阻滞麻醉、全身麻醉，麻醉辅助措施包括监测手段、控制性低血压、人工低温等内容。

7. 其它需要说明情况对于可能导致病人麻醉并发症或可能影响病人安全的情况，需要特别说明。

8. 访视麻醉医师签名9. 访视时间【格式】“麻醉前访视记录单”格式如后（见附页）。

医院麻醉前访视记录单住院号病人姓名性别年龄岁科病房床临床诊断：拟施行手术：病人重要器官功能、疾病情况：基本生命体征：Bp mmHg P 次/分R 次/分心血管系统：心脏功能级高血压病冠心病其它肺：肺功能肺部疾患肝功能肾功能病人体格情况（ASA分级）：I II III IV V E手术麻醉风险评估一类：一般情况下风险较小二类：有一定的风险三类：风险较大四类：风险很大五类：风险很大、病情危重、频临死亡、异常危险拟施麻醉方法及辅助措施椎管内麻醉：连硬腰麻腰麻硬膜外麻醉神经阻滞：臂神经丛阻滞颈神经丛阻滞其它全身麻醉：静脉麻醉吸入麻醉气管内插管麻醉辅助措施：控制性低血压、人工低温中心静脉穿刺置管动脉穿刺置管飘浮导管置入其它需要说明情况麻醉医师：年月日麻醉同意书要求、内容、格式【要求】麻醉同意书表明病人或病人家属在麻醉前对麻醉医疗情况的知情情况,是否愿意承担麻醉风险。

麻醉科督导单

督查反馈
存在问题
改进措施
督查人员签字：督查时间：年月日
对存在问题持续性改进成效评价
评价人员签字：评价时间：年月日
麻醉科督查表
检查内容
检查结果
出现问题
有麻醉医师培训，培训有成效
麻醉师人数与手术台数比不低于2:1
麻醉术前访视是否到位
麻醉意外及并发症自查落实到位
麻醉单填写完整并有自查分析整改
麻醉效果患者认可
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ复苏室管理制度落实到位
麻醉复苏患者标准落实到位
术后镇痛按规范执行
输血各项制度落实到位
科室麻醉质量检查到位
检查人员：检查日期：

麻醉记录单书写规范

麻醉记录单书写规范依据《中华人民共和国医师法》、《麻醉科医疗服务能力建设指南(试行)》(国卫办医函〔2019〕884号)、《医疗机构病历管理规定(2013年版）》（国卫医发〔2013〕31号）的要求，结合我院实际，制定此制度。

麻醉记录的意义和价值“麻醉记录单”是手术患者病历的重要组成部分之一，是患者麻醉过程中情况的全面实时记录，可及时了解病人对麻醉和手术的反应，麻醉记录中记载的手术中处理（输血、输液量、治疗用药等）可为术后处理提供参考。

也是以后病例回顾、检查乃至医疗纠纷调查的重要材料。

应由参加手术的麻醉医师认真、全面、准确、如实地加以填写，不得涂改和伪造。

二、麻醉记录单麻醉记录单的包括下列三方面的项目和内容（一）、一般项目姓名、性别、年龄、体重、血型、病区、床号、手术日期、住院号、手术名称、术后诊断、麻醉前用药、麻醉方式、手术方式、手术医师、麻醉医师、器械护士和/或巡回护士的姓名。

（二）、麻醉和手术经过1、麻醉方法：记录全名，如全身麻醉、腰硬联合麻醉、神经阻滞麻醉。

2、麻醉用药：记录药名，剂量，时间，用药途径。

3、插管：气管内，支气管内（单侧、双腔），途径（径口、经鼻、经气管造口），麻醉方式（吸入或静脉诱导，清醒表面麻醉），方法（明视，盲探等），导管口径（F号或ID号），插管、拔管时间。

4、麻醉诱导及停药时间，手术开始及结束时间。

5、麻醉全过程呼吸、循环变化的监测记录：病情稳定时，每5分钟测一次。

病情有较大变化时，应随时测定，并记录。

病人离开手术室之前，上述测定和记录工作不应中止。

将病人抬到推床上后应再测量和记录一次BP。

6、椎管内麻醉：记录穿刺点，置管方向、深度，麻醉平面。

7、术中特殊病情（如喉痉挛、寒战、惊厥）。

8、术中意外：误吸、全脊麻、心搏骤停等。

9、体位：应注明体位及术中变更情况。

10、术中容量治疗如：出血量、尿量、晶胶体量、术中输血等。

（三）、麻醉结束后情况1、术终全麻苏醒情况：未醒、初醒或全醒。

2019麻醉文书规范书写督导检查记录

督导科室：
督查内容1.一般信息、离室信息填写是否完整2.术前情况填写是否规范3.术中情况、术中用药、术中监测是否准确4.标记及备注是否规范5.麻醉期间并发症、特殊事件或突发情况及处理是否记录督查反馈存在问题督查反馈存在问题1.缺项。
有些医师为了省事情，责任心不强。
在记录过程中偷工减料，把一些必要的信息情况漏写，如对一些输血情况和手术使用物品的清点等不能够做到必要记录；对患者的病例情况如体重、药物过敏情况等没有做到详尽记录；记录不详尽、不全面，经常会发现有些医护人员漏记手术输液情况和标本情况等。
安全核查表：
术前访视进行第一次核查，入室护士核查，入手术间三方核查，术前术中术后认真核查并填好核查表三方签字确保无误。
术后访视单：
术后24小时内入病房仔细询问病人，确定有无麻醉并发症，做到早发现早处理，了解术后镇痛情况并填好术后访视单。
就这样每例麻醉及记录按此程序认真执行，出手术间检查一遍，有时还请另外的同事再检查一遍，第二天术后访视又检查一遍，经过层层核查这段时间病历书写应该是上升了几个档次。
追踪日期：
年月日追踪人：
科室签收：
年月日医务科：
年月日科室签收：
年月日医务科：
年月日本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档职能部门监管记录表职能部门：
督导科室：
督查内容1.一般信息、离室信息填写是否完整2.术前情况填写是否规范3.术中情况、术中用药、术中监测是否准确4.标记及备注是否规范5.麻醉期间并发症、特殊事件或突发情况及处理是否记录督查反馈存在问题督查反馈存在问题整改措施麻醉访视单的填写：
3.麻醉同意书的签订：
签订麻醉同意书是让患者及家属接受并同意的过程，所以我们要不厌其烦，简单明了的和病人及家属做好沟通，让患者知道自己的麻醉方式，大致的麻醉过程，使之能安静的配合整个过程，让家属知道麻醉及整个手术过程的一些风险并承担这些风险，要病人或委托人签字。

麻、精、放、毒和易制毒等特殊药品督导、检查、反馈记录

检查项目
检查内容检查结果存在问题基数与实际数量是否相符
是☐ 否☐批号是否一致
是☐ 否☐是否在有效期内
是☐ 否☐存放区域是否符合要求
是☐ 否☐是否有专柜并完好保存
是☐ 否☐是否有安全监控及自动报警防盗设施并系统正常工作是☐ 否☐
标识是否统一是☐ 否☐
是否有温湿度记录是☐ 否☐
是否有相应的管理制度是☐ 否☐
是否专人专柜管理是☐ 否☐
是否专用账册登记是☐ 否☐
是否有空安瓶回收和销毁记录是☐ 否☐
登记是否完整准确是☐ 否☐
相关人员对此类特殊药品管理要求是否知晓是☐ 否☐
是否有督查、反馈、总结记录是☐ 否☐
整改措施：药品情况储存情况管理情况麻、精、放、毒和易制毒等特殊药品督导、检查、反馈记录
检查科室：被科室签字：检查人签字：检查时间：上月检查存在问题：
整改情况：存在问题：。

2018麻醉文书规范书写督导检查记录

职能部门监管记录表本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档职能部门监管记录表本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档职能部门监管记录表馈09 11出室，而护理记录为09 21出室。

3.书写质量认识不够。

常发现有些记录单字体潦草，辨别不清，错别字和涂改严重，书写很随意。

护理人员法律意识和风险意识缺失，对手术护理记录缺陷和记录单的使用不当，以此，对会引起的医疗纠纷认识性不够，对可能会造成的法律后果缺乏认识。

4.缺乏监督制约机制。

监督制约机制是对手术护理记录工作的必要手段，是医院规章制度能否在工作中得到有效落实的重要关键。

如果在手术护理中缺乏一套行之有效的监督制约机制，那么医院的规章制度有可能形同虚设，成为一纸空文，医护人员的自身岗位意识也会大打折扣。

原因分析护理人员对手术护理记录单的重要性认识不够。

手术护理记录单是护理人员对患者在住院期间整个护理过程客观真实的记录，具有一定法律效果。

在手术护理记录单中出现缺陷，对医疗双方可能会产生不利的影响。

特别是病历书写的规范、客观、真实、准确、及时、完整及否，及医疗事故的定性及法律责任的有否有着十分密切的关联。

因此，医护人员必须提高自身的法律意识、职业风险意识和自我保护意识，对手术护理记录单的重要性有足够的认识。

护理人员及手术医师的沟通不到位。

手术护理工作的整体性和协调性都非常强，必然要求在工作过程中要具备高度的团队意识。

由于护理人员及手术医师的沟通不到位，造成一些手术护理记录单及手术医师的医嘱不一致。

虽然护理人员及手术医师的专业不同，但是护理人员也要在学好本科室业务技能的同时，深入了解到临床医学，特别是手术病例的一些医学常识，才能在工作过程做好相互协作。

护理人员的责任心和执行力不够。

责任心不强，执行力不够，记录不够认真，对手术护理记录单所需要的填写内容和规定要求认识不到位，势必会造成记录单所记录内容不完整，书写不及时，记录不真实。

由于手术护理记录是对病因、相关病史、身体检查的内容、评估内容、护理诊断、护理计划、病情观察的内容、治疗、护理内容及及护理相关的其他文字材料等方面的记录，所以应当在手术结束后及时完成，并跟随患者的病例情况和治疗情况返回医院科室及时保存。

麻醉督导记录表002

4.提问2名麻醉师：有无越级麻醉情况？现场查看两份病历。
5.提问2名麻醉师：是否知晓再授权管理情况。
存在的问题
原因分析
改进措施
注：此表一式两份，一份医务科存档，一份科室存档。
督导组：科室代表：
年月日督导人员
上次督导整改情况效果评价分析
督导内容
麻醉资质：
1.查看并提问2名麻醉人员：麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序。
2.提问2名麻醉人员其麻醉资质，能承担什么级别麻醉？独立实施麻醉的医师须具备什么级别？独立实施全身麻醉的医师须具备什么资格？如何自己提高麻醉级别？
3.如何进行动态管理？科室和医院平时有何管理措施？