医院耗材使用知情同意书
自费药品知情同意书
用耗材
委托人意见：
有关此种药品/材料需要患者个人承担费用
的情况，医生已经向我们详细告知。（患者
或其授权的亲属在此签名）
我同意使用，并同意个人承 我不同意使
担此种药品/材料的费用。 用，对所发生
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的一切后果我
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使用自费药品和医用耗材告知同意书
患者姓名
性别
年龄
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
根据有关规定，下列药品/材料不属于或者部分不属于公费医疗、大病统筹和社会基本
医疗保险报销范围，此种药品/材料的费用须由患者个人承担。患者可以选择是否使用
此种自费药品/材料。
序号
自费药品/医 患者、患者家属或患者的法定监护人、授权
使用植入类或III级医用耗材知情同意书
或患者的监护人/委托代理人/近亲属签名：与患者的关系：
签字时间：
注：Ⅲ级医用耗材是指按照医疗技术管理有关规定，由具有有关技术操作资格的卫生技术人员使用的耗材。
XX医院
使用植入类或Ⅲ级医用耗材知情同意书
患者姓名： 性别： 年龄： 科室： 病案号：
拟用耗材名称
型号
规格
价格
数量
国产/进口
备注
不良反应
1.排斥反应：机体对植（注）入物出现排异现象，有时需手术取出；
2.植（注）入失败：因术中意外或个体异常导致无法按计划植（注）入；
3.植入物异位：因为植入位置欠佳或患者个体因素导致植入物移位；
4.术后出血、感染；
5.植入物破损、断裂Leabharlann 阻塞；6.其他难以预料的情况。
替代耗材名称
医师签名：签字时间：
患方明确意见
我已逐条详细阅读以上内容，且医务人员给予了通俗、详细的解释，已充分了解使用上述耗材的必要性及可能出现的并发症、医疗风险和医疗意外、其他替代耗材的具体情况以及本同意书全部内容的含义，理解术中医师可能根据具体情况对拟用耗材的规格及型号做适度调整。我明确认同这些风险并愿意承担相应的医疗结果。经慎重考虑，（手写“我同意使用”或“我不同意使用”）上述耗材，同意医师在术中据病情对使用耗材的规格、型号等做出适度调整。
高端医用耗材使用知情同意书
高端医用耗材使用知情同意书根据中华人民共和国《医疗事故处理办法》等法律法规规定，为了确保医疗安全和维护患者权益，特制订本《高端医用耗材使用知情同意书》（以下简称"本同意书"）。
一、目的本同意书的目的是明确告知患者，医疗机构在诊疗过程中可能使用的高端医用耗材，并获得患者的知情同意。
二、定义1. 高端医用耗材：指在诊疗过程中使用且价格较高的医疗器械、消耗品等。
2. 医疗机构：指经批准和登记的医院、诊所、卫生院等。
三、知情同意内容经过医生的解释和提醒，我了解到在接受诊疗过程中，可能会使用高端医用耗材，具体情况如下：1. 高端医用耗材的名称及用途：- [耗材名称1]：用于 [用途1]。
- [耗材名称2]：用于 [用途2]。
- ...2. 高端医用耗材的优势和风险：- [优势1]：[优势说明1]。
- [优势2]：[优势说明2]。
- ...注：高端医用耗材也可能存在一定的风险和副作用，医生已经就风险和副作用向我做了详细解释和提示。
3. 替代方案：- 出于病情或治疗需要，如果高端医用耗材无法使用，医生会采用其他替代方案，并就该方案向我做了解释。
四、同意的范围和期限1. 我同意医疗机构在进行适当的医疗诊疗过程中使用高端医用耗材。
2. 本同意书自签署之日起生效，有效期为一个诊疗周期（如需手术等需要较长时间的治疗，可在本同意书中注明特殊期限）。
五、告知义务作为医疗机构，有责任充分向您告知高端医用耗材的相关情况，并确保您理解并同意使用。
如有任何疑问或需要进一步了解，请随时向医生咨询。
六、撤销和解除如患者在治疗过程中不再同意使用高端医用耗材，有权随时撤销本同意书。
撤销同意后，根据具体情况，医生将根据病情重新选择合适的治疗方案。
请您在理解并同意上述内容后，在下方签署确认。
愿患者安康！患者签署确认：_____________________日期：_____________________。
医保、农合知情同意书
目录外药品、项目、高值医用耗材
使用知情同意书
尊敬的病友：
欢迎来到我院就医,我院将竭诚为您服务,让您清清楚楚就医,明明白白消费。
医保患者：根据《武汉市城镇职工基本医疗保险办法》第七条、第八条、第三十条：参保人员住院、门诊急救,在使用“乙类”、“适当放宽类”、“自费类”诊疗项目、药品及材料时须征得本人或亲属同意；其中“乙类”由个人自付10%，“适当放宽类”由个人自付(国产35%，进口50%)，再按比例报销（在职89%,退休91.2%），“自费类”由个人自付100%。
新农合患者：根据《湖北省新型农村合作医疗定点医疗机构管理操作规范》，参合人员住院使用不可报销类诊疗项目、药品、及材料时须征得本人或亲属同意；不可报销类由个人自付100%。
您目前需使用的药品（诊疗项目、医用材料）是：
1 、
2 、
3 、
4 、
5 、
6 。
（1）使用上述自费药品（诊疗项目、医用材料）是因为疾病诊治需要，而该药品（诊疗项目、医用材料）未列入城镇医疗保险（新型农村合作医疗）使用目录，且暂无其他基本医疗保险药品（诊疗项目、医用材料）可替代。
（2）该药品（诊疗项目、医用材料）的费用不在城镇医疗保险（新型农村合作医疗）住院病人报销范围内，须住院病人自理。
（3）使用该药品（诊疗项目、医用材料）有可能使诊断更加明确或病情改善，但也有可能达不到预期目的。
医务人员不能向您承诺效果。
（4）使用该药品（诊疗项目、医用材料）在少数病人有可能出现于一定的副作用或并发症。
我已详细阅读以上内容，对医师、护士的告知表示完全理解，经慎重考虑，我同意使用，并承担全部自费费用。
被告知患者（或家属）签字：
日期：。
一次性高值耗材植入物知情同意书
XXXX医院
患者选择使用一次性医用高值耗材（植入物）
知情同意书
患者姓名：性别：年龄：岁住院号：科别：
诊断：
拟行手术名称：
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、被委托人：
根据您（您的家属或您的被监护人、您的委托人）目前的病情，在下一步的诊治（手术）中需要使用以下医用高值耗材（植入物），此种材料一般均为价格高。
拟使用一次性医用高值耗材（植入物）名称：□进口□国产价格：，该一次性医用高值耗材（植入物）的标识码将于耗材使用后张贴于手术记录等相关文书后。
使用该一次性医用高值耗材（植入物）风险及可能发生的并发症如下：
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
如无异议，请在下面的横线上写“我已了解以上内容，我（们）同意使用”后，并签名确认。
医生签名：
时间：年月日时分患方意见：
医生已向我方说明了使用该一次性医用高值耗材（植入物）的必要性、风险性、可能发生的并发症等情况。
对于使用该一次性医用高值耗材（植入物）的各种疑惑，我（们）已向医生进行了详细的咨询，并得到了充分的说明。
患者签名：
患方代理人签名：
与患者关系：时间：年月日时分。
新版使用自费药品和医用耗材告知知情同意书
医生 签字
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品和医用耗材告知同意书
病历号：
、授权委托人： 或者部分不属于公费医疗、城镇职工、居民基本医疗保险和农村合 用须有患者个人承担。患者可以选择是否使用此种自费药品/材料
签
患者姓名： 性别： 年龄： 病历号：
尊敬的患者、患者家属或患者法定监护人、授权委托人： 根据有关规定，下列药品/耗材不属于或者部分不属于公费医疗、城镇职工、居民基本医疗保险和农村合 作医疗保险保险范围，此种药品/耗材的费用须有患者个人承担。患者可以选择是否使用此种自费药品/材料 。
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见： 有关此种药品/材料需要患者个人承担费用的情况，医生已经向我们 序 自费药品/医 详细告知。（患者或授权的亲属在相应栏内签名） 号 用耗材 我同意使用，并同意个人承担此 我不同意使用，对所发生的一切后 种药品/耗材的费用 果我自行承担责任。
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高值耗材知情同意书及管理流程
高值耗材知情同意书及管理流程下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。
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镇痛泵使用签字
自费贵重药品/耗材使用知情同意书
姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：
尊敬的患者、患者的家属或法定监护人、授权委托人：
镇痛泵虽已广泛使用在手术病人的术后镇痛中，但这个项目的收费（约五百多元），超出公费及医保报销范围规定的部分，需自付相关费用。
请您慎重考虑后给予意见。
患者、患者的家属或法定监护人、授权委托人意见：
医生已详细解释使用上述物品的目的及必要性，以及相关费用情况，本人已完全明白，理解。
本人经慎重考虑同意使用上述自费物品，并愿意承担上述自付费用。
患者、患者的家属或法定监护人、授权委托人签名：
20 年月日
谈话医师：20 年月日。
使用自带药品或医用耗材知情同意书
使用自带药品或医用耗材知情同意书
门诊号：门诊号
住院号：住院号
姓名：姓名性别：性别年龄：年龄科别：科室名称
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
药品和医用耗材作为特殊商品，其质量关系到患者的生命安全。
药品和医用耗材质量的保证在于药品和医用耗材的外包装、保存温、湿度等特定的仓储条件，并且药品和医用耗材在生产、流通环节中要求也十分严格。
医务人员很难凭肉眼判断患者自带药品或医用耗材真伪、来源是否合法；储存是否得当及质量是否合格。
因此使用患者自带药品和/或医用耗材有可能会造成过敏反应等严重后果，造成患者的人身损害。
为保证患者安全，现做出如下知情告知：
1、请患者挂号后，到相关科室重新开具我院治疗单，患方必须自愿签写《自带药品或医用耗材使用知情同意书》，并作出书面保证。
2、若因应用该药和/或医用耗材出现不良反应，责任由患方承担。
但如果使用过程中出现意外，医方仍应秉持人道主义原则，维护患者健康，即用药中执行四查十对、用药后严密观察患者、病情危急第一时间抢救处理并及时转院等，但相关费用由患方承担。
3、治疗结束后，请患者在原地观察30分钟，无不良反应后再行离院。
4、请患者按照《药品说明书》要求，妥善保管好自己的药物。
5、以下情况拒绝使用，敬请谅解：①无药品购买发票证明书和药品说明书者。
②拒绝开具我院治疗单和签署《使用自带药品或医用耗材知情同意书》者。
③所带药品标签不清、过期药品、国产药
患方意见（请填写“要求使用”或“拒绝使用”）：
患方签名：
医生签名：[签名]
日期。
住院患者使用自费药品诊疗项目耗材知情同意书
住院患者使用自费药品诊疗项目耗材
知情同意书
患者姓名性别年龄科室床号
住院号患者住址联系电话
入院诊断：
目前诊断：
患者属于城乡居民医保对象，因疾病诊治需要，目前使用以下自费药品/诊疗项目/耗材：
我已被告知如下情况：
1、因疾病诊治需要使用上述药品/诊疗项目/耗材，而该药品/
诊疗项目/耗材未列入城乡居民医保可报销范围，且我院暂无其他合适药品/诊疗项目/耗材可替代，因此，费用需您自理。
2、使用该药品/诊疗项目/耗材有可能使病情控制得以改善，但也有可能达不到预期目的。
医务人员未对本人做出效果方面的承诺。
3、使用该药品在少数病人有可能出现一定的副作用或并发症（见药物告知书）。
综上所述，我同意使用
患者/法定监护人/委托代理人签名：
日期：年月日。
使用高级耗材知情同意书
使用高级耗材知情同意书本文件是一份使用高级耗材知情同意书，用于确保使用高级耗材时的透明度和知情同意。
以下是该同意书的内容：1. 背景高级耗材是指根据特定的需求和技术要求来选择和使用的耗材产品。
本同意书适用于使用高级耗材的情况。
2. 目的本同意书的目的是确保使用高级耗材的用户充分了解其使用的耗材类型、目的和可能带来的效果和风险，并自愿同意使用。
3. 条款在使用高级耗材之前，用户必须仔细阅读并理解以下条款，并在同意的情况下签署同意书：3.1. 耗材信息用户理解并同意，高级耗材具有特定的特性和用途，可能包括但不限于以下情况：- 高级耗材的成分、用途、效果和安全性；- 高级耗材的使用方式、操作规范和注意事项；- 高级耗材的存储条件和有效期限。
3.2. 风险和效果用户理解并同意，使用高级耗材可能伴随以下风险和效果：- 可能的过敏反应或不良反应；- 与其他治疗或药物相互作用的可能性；- 高级耗材的效果可能因个体差异而有所不同；- 高级耗材的效果可能需要一定时间才能显现。
3.3. 自愿同意用户理解并同意，使用高级耗材是自愿的，并且可以自行选择是否使用。
3.4. 追溯和隐私用户理解并同意，使用高级耗材时，其相关信息（包括但不限于个人身体状况和治疗记录）可能被记录和保存，以保证使用效果的追溯和安全性。
用户的个人隐私将受到适当的保护和限制，并仅限于与高级耗材使用相关的目的。
4. 签署用户在阅读并理解上述条款后，如果同意使用高级耗材且愿意遵守上述条款，请在下方签署并留下日期。
用户签名：_________________ 日期：_________________。
医院农村贫困患者医保目录外药品、耗材、检查、诊疗项目或诊疗技术使用知情同意书(模板)
附件4
医院农村贫困患者医保目录外药品、耗材、检查、诊疗项目或诊疗技术使用知情同意书
（模板）
附件4
医院农村贫困患者医保目录外药品、耗材、检查、诊疗项目或诊疗技术使用知情同意书
（模板）
附件4
医院农村贫困患者医保目录外药品、耗材、检查、诊疗项目或诊疗技术使用知情同意书
（模板）
附件4
医院农村贫困患者医保目录外药品、耗材、检查、诊疗项目或诊疗技术使用知情同意书
（模板）
附件4
医院农村贫困患者医保目录外药品、耗材、检查、诊疗项目或诊疗技术使用知情同意书
（模板）。
使用内置医用耗材知情同意书(1)
望城恒康医院
使用内置医用耗材知情同意书
医保类别：省医保口市医保□工伤医保口外地医保口其他医保口自费口
诊断
拟行手术
拟使用内置材料名称
单价数量预计总费用元左右生产公司名称进口□合资□国产口材料来源由医院采购□患方自行采购口
声明：
1.由医院相关部门购于上述公司内置医用耗材，医院已审查该公司具有相应资质。
如果您在使用过程中出现材料质量问题，医院与该公司联系，由该公司承担责任。
2.患方自行采购的内置医用耗材，患方已审查该公司具有相应资质，并向医师明示。
如果在合用过程中出现材料质量问题，患方与该公司联系，由该公司承担责任。
3.手术中情况可能与术前估计有变化，医师可根据实际情况，征得法定代理人签字同意后选择最合适的内置医用耗材材料及数量。
4.特殊情况说明：
对于上述可能出现的情况我表示理解，同意接受该内置医用耗材，并愿意承担因此而带来的各种风险。
高值医用耗材知情同意书
江西省修水县第一人民医院
高值医用耗材使用知情同意书
姓名: 性别: 年龄: 科室: 床号: 住院号: 入院诊断：
拟行手术名称：
尊敬的患者：
根据患者病情需要使用下列高值医用耗材（请在方框内打钩）：
□人工关节（□进口、□国产）使用数量（个）
□血管内支架（□进口、□国产）使用数量（个）
□心脏起搏器（□进口、□国产）使用数量（个）
□医用介入导管（□进口、□国产）使用数量（个）
□心脏瓣膜（口进□、□国产）使用数量（个）
其他（□进口、□国产）使用数量（个/支）
其他（□进口、□国产）使用数量（个/支）
其他（□进口、□国产）使用数量（个/支）
其他（□进口、□国产）使用数量（个/支）
根据医保有关规定，此高值医用耗材不属于或部分不属于公费、大病统筹和社会基本医疗保险、新型农村合作医疗的报销范围，须由您个人承担。
您可以选择是否使用，医院出具的自费收据不作为报销凭据，特此告知。
使用此高值医用耗材可能出现的不良后果，医生已经向我们详细告知。
我（同意/不同意）使用，并（同意/不同意）个人承担此高值医用耗材的费用。
患者签名：签名日期：年月日
身份证号：联系电话：
通讯地址：
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名：与患者关系：签名日期：年月日身份证号：联系电话：
通讯地址：
医生陈述：
我已向患者解释过此同意书的全部内容，我认为患者或患者委托代理人已知并理解了上述信息。
经治医师签字：签名日期：年：月：日（备注：在产品使用后，请将标识码贴于此同意书的背面）。
高端医疗耗材使用知情同意书
高端医疗耗材使用知情同意书本知情同意书确认我已充分了解并同意接受高端医疗耗材的使用。
在接受此类耗材治疗之前，我已经咨询和了解了相关医疗专业人士的建议和解释。
我理解使用高端医疗耗材的目的、方法和风险，并同意接受以下条款：1. 使用目的：高端医疗耗材的使用是为了进行更精确、更有效的医疗治疗。
我明白这类耗材的使用可能会提高医疗费用，但我认为这是提高治疗效果的一种手段。
2. 风险和效果：我已经被告知并充分了解高端医疗耗材的风险和效果。
我明白使用这些耗材可能会有以下风险，包括但不限于：- 可能导致不良反应或并发症；- 可能无法达到预期的治疗效果；- 可能需要更多的医学检查和随访。
3. 经济责任：我同意自行承担使用高端医疗耗材所带来的额外经济负担。
这包括但不限于支付额外的医疗费用以及不被医保机构或其他保险机构承担的费用。
4. 后续治疗：在使用高端医疗耗材后，我同意按照医生或医疗专业人士的建议进行后续治疗和随访。
这可能包括其他医疗措施、药物治疗或康复计划。
5. 后果与责任限制：我理解使用高端医疗耗材具有一定的风险，且治疗结果无法保证。
因此，我同意不追究医生、医疗机构或高端医疗耗材制造商的责任，除非出现了明显的疏忽或故意过失。
6. 终止同意：我明白我有权在任何时间终止对高端医疗耗材的使用同意，并应及时告知医生或医疗机构。
我再次确认，我已经认真阅读了本知情同意书，并对其中的内容有充分的了解。
我同意接受高端医疗耗材的使用并自行承担由此带来的风险和经济责任。
签名: ________________________日期: ________________________。
医院目录外药品使用知情同意书
医院目录外药品使用知情同意书目录外药品、项目、高值医用耗材
使用知情同意书
尊敬的患者或患者家属：
根据您的病情和诊疗需要，您需使用下列城镇医疗保险目录外药品（诊疗项目、医用耗材），由于上述属自费药品（项目、医用耗材），城镇医保不予(部分)报销。
现根据医保有关政策规定，告知如下：
您目前需使用的药品（诊疗项目、医用材料）是：
1、2、3、4、5、6
1）使用上述自费药品、自费项目是因为疾病诊治需要，而该药品、项目未列入城镇医疗保险用药目录，且暂无其他基本医疗保险药品、项目可替代。
2）该药品、项目的费用不在城镇医疗保险住院病人报销范围内，须住院病人自理。
3）使用该药品、项目有可能使诊断更加明确或病情改善，但也有可能达不到预期目的。
医务人员不能向您承诺效果。
4）使用该药品、项目在少数病人有可能出现于一定的副作用或并发症。
我已详细浏览以上内容，对医师、护士的告知表示完全理解，经慎重考虑，我同意利用，并承担所有公费费用。
被告知患者（或家属）签字：
被告知患者（或家属）签字：。
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******中心医院
医用高值耗材及介入植入类耗材使用知情同意书
患者姓名：性别：年龄：病历号：
医生陈述：
患者__________，于_____年______月_____日入院住院治疗，术前诊断为 _________________________ __________________。
因疾病治疗的需要，拟使用以下医用高值耗材或介入植入类耗材。
我已经告知患者手术所用该类耗材的必要性、风险性、可能发生的并发症等情况，并向患者介绍了耗材的价格、质量层次、收费、医保报销等情况。
在患者自愿同意签署本同意书后，方可使用。
医生签名签名日期年月日
序号耗材名称规格
型号质量
层次
数量单价
（元）
总价
（元）
是否
可报销
1 □国产
□进口□医保可报销部分费用□自费
2 □国产
□进口□医保可报销部分费用□自费
3 □国产
□进口□医保可报销部分费用□自费
4 □国产
□进口□医保可报销部分费用□自费
5 □国产
□进口□医保可报销部分费用□自费
6 □国产
□进口□医保可报销部分费用□自费
7 □国产
□进口□医保可报销部分费用□自费
8 □国产
□进口□医保可报销部分费用□自费
9 □国产
□进口□医保可报销部分费用□自费
10 □国产
□进口□医保可报销部分费用□自费
医师___________已于年月日时分向我（们）患方充分说明了使用以上医用高值耗材的必要性、风险性、可能发生的并发症等情况。
对于使用以上医用高值耗材的各种疑惑，我（们）已向医生进行了详细的询问，并得到了充分的解释说明，我（们）自愿选择使用耗材。
病人签名________________患方代理人签名________________
与病人关系________________
年月日时分年月日时分。