双腔支气管导管型号选择和管端定位

双腔支气管导管的型号选择和管端定位

广州医学院第一附属医院麻醉科

欧阳葆怡

一胸科麻醉肺隔离技术的概念和重要性：

在支气管水平将两侧肺通气径路分隔开的麻醉技术谓之肺隔离（separation of the two lungs）。胸科手术麻醉时可出现以下问题：①气管、支气管和肺的手术一般都在患侧向上的侧卧体位下进行。患侧开胸后，因胸腔负压消失造成的肺萎陷和手术操作对肺的提拉与挤压，使患侧肺中积存的分泌物或血液引流到该侧肺的支气管和气管隆突部，重力因素使分泌物和血液流入健侧支气管，引起健侧肺感染扩散和血块堵塞。②麻醉期间使用肌肉松弛药后行机械间歇正压通气，基本克服了反常呼吸和纵膈摆动的生理紊乱。但在支气管手术时需将患侧支气管开放，局部漏气使正压通气无法进行。③电视引导下胸腔镜手术具有创伤小、术后恢复快的优点，手术时要求术侧肺必须萎陷才能进行观察和操作。上述情况下只有进行两侧肺隔离才能使健侧肺免受患侧肺的污染；当患侧肺和支气管开放时仍能保证对健侧肺的有效通气；仅对健侧肺通气能使患侧肺萎陷，从而提供清晰的术野，极大地促进了手术（特别是胸腔镜手术）的顺利进行；还可根据病情需要对两侧肺行不同方式通气。目前胸科麻醉行肺隔离所使用的器具多采用双腔支气管导管（DLT）。

二确保DLT在胸科麻醉时获得完善肺隔离效果的条件：

㈠选择适合的能顺利插入气管和支气管的DLT；

㈡DLT管端位置正确，在进行单侧肺通气时能获得该侧肺各肺叶的有效通气；

㈢DLT插入后，支气管套囊所处位置恰当，能有效地将两侧肺通气径路分隔开。

三适合DLT的选择：

㈠适合DLT的条件和导管选择偏细或偏粗的指征：

1 适合DLT的条件（需同时具备下列三项）：

⑴导管插入顺利，管端能正确到达或经调整后能到达预定支气管；

⑵气管套囊注气2~6 ml后套囊内压< 25 cmH2O，正压通气气道峰压达30 cmH2O时无漏气现象；

⑶支气管套囊注气1~3 ml后套囊内压< 20 cmH2O，正压通气气道峰压达30 cmH2O时两肺隔离良好。

2 导管选用偏粗的指征（具有下列一项即可确认）：

⑴导管插入时感觉有阻力；

⑵经纤维支气管镜引导管端亦无法进入支气管；

⑶气管套囊注气<2 ml 既封闭良好；

⑷支气管套囊注气<1 ml 甚至不注气就能达到两侧肺隔离良好。

3 导管选用偏细的指征（具有下列一项即可确认）：

⑴气管套囊注气超过6 ml正压通气时才不漏气，

⑵支气管套囊注气超过3 ml两侧肺始能隔离。

㈡左和右DLT的选择：

通常右侧胸内手术选用左DLT，左侧胸内手术选用右DLT。

㈢DLT型号选择：

1 DLT的型号：

Mallinckrodt公司、Portex公司和Sheridan公司提供DLT的型号均包括41Fr、39Fr、37Fr 和35Fr四种型号，此外Mallinckrodt公司还有左32Fr DLT和左28Fr DLT两种型号。Phoenix

公司提供DLT的型号分为large（45Fr）、medium（39Fr）、small（35Fr）和extra small（30Fr）。

2 美国学者Brodsky 导管型号选择意见：

Brodsky等测定70例年龄13~82岁患者的气管内径值（男20.9±0.3 mm，女16.9±0.3 mm），按气管内径测量值选择Mallinckrodt左DLT时，认为测量值≥18 mm时可选择41Fr，≥16 mm可选择39Fr，≥15 mm可选择37Fr，≤14 mm可选择35Fr。

3 新加坡学者Chow的不同意见：

Chow等按Brodsky的方法选择Mallinckrodt左DLT时，发现选择合适的仅占66.7%，导管过粗占28.8%，导管过细占4.5%，男性选择准确率（77.3%）大于女性（45.5%）。因此认为Brodsky设定的标准不适用于亚洲人，尤其是亚洲女性。

4 我们的意见：

以麻醉前测量胸部X线后前位平片锁骨胸骨端水平气管内径值为选择DLT型号的依据，共观测用DLT行肺隔离的患者2412例。发现当气管内径测量值≥19 mm时选择41Fr或45Fr DLT、≥17 mm时选择39Fr、≥15 mm时选择37Fr、≥13 mm时选择35Fr、≥11 mm时选择32Fr或30Fr、9~11 mm时选择28Fr较为合适。首次插管成功2178例次（90.3%），首次插管失败，更换导管再次插管成功221例次（9.2%），插管总成功率99.5%。成年组插管成功的2360例选用的导管型号与气管内径测量值呈高度直线相关（r=0.7956，P<0.01），回归方程：导管法制号（Fr）= 27 + 0.7×气管内径测量值（mm）。

四DLT管端位置正确的调控

㈠DLT管端位置正确的标准：用纤维支气管镜（FOB）对DLT管端进行定位

1 左DLT：

⑴FOB从左管腔窥视导管端口距左上、下肺叶支气管分嵴约2 cm，左上、下肺叶支气管开口清晰；

⑵FOB从右管腔窥视开口接近右主支气管开口，气管隆突清晰，充气的支气管套囊基本在左主支气管内。

2 右DLT：

⑴FOB从右管腔窥视右中、下肺叶支气管开口清晰，侧孔接近正对右上肺叶支气管开口；

⑵FOB从左管腔窥视开口接近左主支气管开口，气管隆突清晰，充气的支气管套囊基本在右主支气管内。

㈡DLT管端错位原因和发生率：

1 插管后用听诊法判断DLT管端位置：

⑴听诊判断DLT管端位置的方法：

插管后先向气管套囊注气，以正压通气时气道不漏气为准。检查两肺呼吸音应与置管前相同。再向支气管套囊注气，两肺呼吸音应与注气前相同。然后行单侧肺通气，当气道峰压达25 cmH2O时通气肺的上、下肺呼吸音应正常，非通气肺的呼吸音消失，此时可以认为达到良好的肺隔离效果。但右上肺叶的呼吸音可以从同侧的下肺叶传导或由对侧肺经纵隔传导，因此单凭听诊几乎无法诊断出右上肺叶支气管开口阻塞引起的右上肺呼吸音减弱甚或消失。

⑵听诊法判断DLT管端位置的可信度：

Smith 等认为尽管通过仔细听诊确认双腔管管端已“正确”到位时，用FOB检查仍可发现48%的导管管端是错位的。McKenna等认为一次性使用的右双腔管管端错位率高达83%。Alliaume等经听诊认为管端已在最佳位置后，再以FOB检查，发现78%左双腔管管端和83%右双腔管管端的位置需要重新调整。Lewis等则认为各种双腔管管端的总错位率为38%。Hurford等发现听诊确认双腔管管端已到位而FOB检查证实管端是错位者占44%，侧卧位后术中需再次用FOB调整管端位置者占30%。我们用FOB检查393例仔细听诊认为管端已“正确”到位的管端状态，管端完全正确到位或已基本到位、需调整的幅度不足1cm（不影响正常通气）者210例（53.4%），管端明显错位，调整幅度超过1 cm者183例，错位率达46.6%，