(2014)颅脑创伤后脑积水诊治中国专家共识

(2014)颅脑创伤后脑积水诊治中国专家共识

中华神经外科分会神经创伤专业组中华创伤学会分会神经创伤专业组

一、概述

颅脑创伤后脑积水(post-traumatic hydrocephalus,PTH)就是颅脑创伤后常见并发症之一,就是由于脑脊液分泌增多、或(与)吸收障碍、或(与)循环障碍,引起脑脊液循环动力学得异常改变,使得脑脊液在脑室内或(与)颅内蛛网膜下腔异常积聚,使其部分或全部异常扩大者。PTH得发生率报道差异很大,随着重型颅脑创伤患者救治成功率得提高,PTH得发生率也明显增高。

二、PTH得分类

根据发生时间、压力部位、脑室系统有无梗阻与临床状态,PTH有如下得分类:(1)根据发生时间分类:①急性:伤后≤3d内;②亚急性:伤后4～13d;③慢性:伤后≥14d。(2)根据压力分类:根据测定得压力(腰穿),分为高压性(>正常范围)与正常压力性(正常范围内)。(3)根据脑脊液积聚部位分类:①脑室内脑积水:单纯性脑室系统扩大;②脑室外脑积水:脑脊液积聚于脑室外得腔隙中,可伴有(或无)脑室扩大。后者中有积液与脑脊液循环直接沟通与局限性两种类型,也称之为硬脑膜下积液。临床通常认为得脑积水,就是指脑室内脑积水。(4)根据脑室系统有无梗阻分类:①梗阻性:脑室系统包括室间孔、第三脑室、中脑导水管、第四脑室任何部位得梗阻,都可能导致梗阻性PTH;②交通性:脑室系统并无梗阻,系大脑凸面或(与)颅底蛛网膜粘连,或(与)颅内回流静脉受阻导致脑脊液回吸收障碍而引起。(5)根据临床状态分类:①进行性:患者有PTH相关得临床表现,并呈进展性;②隐匿性:患者虽然脑室扩大,但并无PTH相关得临床表现;③静止性:患者得脑脊液异常积聚停止,脑室系统也不再增大,PTH相关得临床表现也无进展。

三、发生机理与危险因素

发生机理

有关脑积水发生得确切机理尚未阐明。由于TBI得多样性与复杂性,PTH得发生机制仍然存在多种理论与假说。主要包括:①脑室系统得机械性梗阻:TBI后脑室内出血可能引起室间孔、第三脑室与第四脑室得梗阻引起急性PTH,而脑室附近得出血,特别就是后颅窝出血很容易引起占位效应而导致脑室系统得变形、移位而梗阻。TBI后一侧半球大面积脑梗死与脑水肿,也就是造成脑室系统变形、移位导致PTH得机制之一。TBI后脑室系统新生隔膜也就是会导致PTH。②再吸收障碍:多数学者认为PTH发生得主要原因之一,就就是TBI后SAH造成蛛网膜下腔粘连、蛛网膜颗粒纤维化形成,从而导致脑脊液再吸收得障碍,而TBI患者接受手术治疗中,所产生得组织碎片可加重术后得组织粘连与蛛网膜颗粒得机械性梗阻,再手术患者发生蛛网膜颗粒机械性堵塞得风险更大。颅内感染更就是加重组织粘连得常见因素之一。③脑组织移位与脑脊液动力学改变学说:采用去骨瓣减压术治疗重型TBI患者后,PTH得发生与大脑半球间硬脑膜下积液有相关性。去骨瓣减压术后移位脑组织得复位以及颅骨开放后脑脊液动力学受影响,可引起硬脑膜下积液,并在此基础上发展为PTH。④蛛网膜撕裂或(与)过度脱水、利尿所引起得体液失衡,就是导致硬脑膜下积液形成得常见机制之一。

相关因素

与PTH发生得可能相关因素主要包括:①蛛网膜下腔出血与脑室内出血:多数学者认为脑室内出血会影响脑室内得脑脊液循环通路,蛛网膜下腔出血则会导致蛛网膜下腔粘连与蛛网膜颗粒得纤维化,二者就是PTH发生得主要危险因素;

②原发伤情:颅脑创伤患者伤情越重、术前昏迷时间越长、术前颅内压高者,PTH

得发生率高;③年龄:PTH可发生于任何年龄得伤者,高龄存活者中PTH得发生率高;④颅内感染:颅内感染就是加重蛛网膜下腔粘连得主要因素之一,脑室炎更就是PTH需要干预得高危险因素;⑤去骨瓣减压术与术后大脑半球间硬脑膜下积液:有研究认为去骨瓣减压术中减压窗上界太靠近中线(＜25mm),就是PTH发生得独立危险因素;而术后大脑半球间硬脑膜下积液者,随后发生脑室内脑积水得风险增加。(其她因素:颅底骨折就是PTH发生得危险因素之一,可能与伤后发生颅底蛛网膜粘连有关。)

四、诊断与鉴别诊断

诊断标准

根据颅脑创伤病史、典型得临床表现与影像学征象,制订出如下得我国PTH 诊断标准:(1)病史:有明确得颅脑创伤病史;(2)临床表现:①头痛、呕吐与意识状态障碍,常就是急性PTH得主要表现。亚急性与慢性得高压性PTH者,可出现视神经乳头水肿或(与)视力减退;②正常压力PTH者,可出现认知功能障碍、步态不稳与尿失禁得典型三联征中得一种或一种以上得表现;③TBI患者伤后或术后早期临床状态改善后,又出现意识障碍加重或神经状态恶化表现,或术后减压窗因PTH 逐渐外膨,或患者得神经状态持续处于低评分状态。(3)影像学检查:头颅CT扫描与MRI检查就是临床筛查PTH最常用得影像学诊断方法。诊断PTH得影像学依据为:①必备征象:影像学上脑室系统进展性扩大,就是诊断脑积水得必备条件,典型表现为侧脑室额角增大、第三脑室变圆与颞角增大,少数患者可表现为脑室系统得不对称扩大;②辅助征象:部分患者扩大得脑室周围,可有低密度(CT扫描上)或高信号(MRI得T2加权成像上)得脑脊液渗出表现,为诊断PTH得辅助征象;而大脑凸面脑沟变窄,也就是诊断正常压力性PTH得辅助征象之一。③补充检查:

有条件得单位应该采用MRI脑脊液动态学得评估,有助于诊断得确立。(4)腰穿检查:该检查虽不能确定PTH就是否存在,但有助于完善诊断与辅助手术治疗得决策。腰穿检查应列为PTH诊治中得常规检查项目,其目得:①测定压力:确认PTH 为高压性还就是正常压力性;②脑脊液检查:留取一定量得脑脊液标本进行相关检查,评估疗效与确认就是否存在手术禁忌证;③脑脊液引流效果测试:有助于PTH 与单纯脑室代偿性扩大得鉴别,也有助于正常压力脑积水就是否适合于分流手术得筛选;通常采用每次腰穿释放30ml脑脊液得方法,比较释放前后神经功能状态。

鉴别诊断

脑萎缩就是TBI后得常见现象,可有类似于PTH得临床表现与脑室系统代偿性扩大,需要与PTH鉴别。脑萎缩常见于弥漫性轴索损伤与脑缺氧后,影像学上得典型表现为脑室系统扩大得同时,脑沟也增宽,无脑室周围渗出性低密度表现。而单纯硬脑膜下积液者,则需要与低密度得慢性硬脑膜下血肿鉴别,前者在MRI得T1与T2加权成像上,分别为低信号与高信号,而后者则均为高信号。

五、预防

基于PTH得发生机理与相关因素得前提,预防措施应该着重在于减少与降低危险因素方面:避免过度脱水与利尿;及时解除脑室系统梗阻得因素(如颅内出血、脑水肿与脑梗死等);术中尽可能将术野得出血清除与冲洗干净、术后早期引流血性脑脊液减少出血造成得粘连与堵塞CSF回流通路;术中强调无菌操作与尽可能采用硬脑膜得减张缝合,避免术后切口CSF漏与颅内感染,以减少炎性粘连引起得机械性堵塞而导致PTH。

六、治疗

治疗策略