大病保险发展存在的问题及对策

东莞理工学院城市学院
本科毕业论文毕业论文题
大病保险发展存在的问题及对策
目：
——
以河北省为例
学生姓名： XXX 学号： XXXXXXXXXXXXX 系别： XXXXXXXXXXXXX 专业班级： XX级XXX X班
指导老师姓名及职称： XXX 讲师
起止时间：2016年12月——2017年5月
摘要
国务院六部委于2012年8月30日共同发布了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，明确规定了城乡居民大病保险的大致框架，保障对象为城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗的参保群众，在政府的引导下，支持商业保险公司向其购买大病医巧保险，当大病患者治疗时产生了大额医疗费用时，获得商业保险机构城镇居民基本医疗保险或新农合报销完成后，对于个人所需支付的合规费用进行二次报销。

本文开篇阐述了城乡居民大病保险制度所涉及的具体操作过程，并对大病医疗保险的特性以及可持续性内容进行了简要介绍，通过从参保人数、城乡人口分布与个人分配收入、资金来源和筹资标准、大病保险基金未来支付能力预测等方面、进行对河北城乡居民大病保险发展现状及政策实施情况进行介绍,并整合分析河北城乡居民大病保险相关数据，得出下四个有针对性的建议：各级政府进一步加强大病保险工作的组织协调；监管部门进一步加快大病保险的监管制度建设；保险公司进一步加强承办大病保险的专业基础建设。

关键词：大病保险河北省对策
ABSTRACT
Six ministries of the State Council on August 30, 2012 jointly issued "guidance on regarding the development of urban and rural residents illness insurance work, defined the general framework of urban and rural residents illness insurance, guarantee for basic medical insurance for urban residents, the new rural cooperative medical insurance group, under the guidance of the government, to support the Business insurance company to buy medical insurance to Qiao illness the patients had a serious illness when large medical expenses, commercial insurance institutions of basic medical insurance for urban residents and the new rural cooperative medical reimbursement after the completion of the two reimbursement for individuals required to pay the cost of compliance.
This paper elaborates the concrete operation process of urban and rural residents illness insurance system involved, and the characteristics of medical insurance and the sustainability of the contents of a brief introduction, from the number of insurance, urban and rural population distribution and the distribution of personal income, sources of funding and financing standard, serious illness insurance fund future ability to pay for forecast. The current situation of the development of Hebei urban and rural residents illness insurance and policy implementation, integration and analysis of Hebei urban and rural residents illness insurance related data obtained under four targeted suggestions: organization and coordination at all levels of government to further strengthen the illness insurance work; supervision departments to further accelerate illness insurance The construction of the insurance regulatory system; the insurance company to further strengthen the construction of serious illness insurance professional infrastructure.
Keywords: illness insurance Hebei province countermeasure
目录
一、引言 (1)
（一）大病保险的选题背景及意义 (1)
（二）文献综述 (2)
二、河北省大病保险发展概况 (3)
（一）河北省大病保险试点发展概况 (3)
（二）河北省大病保险发展的主要特点 (4)
（三）河北省大病保险试点具体开展情况 (5)
三、河北省大病保险出现的问题 (6)
（一）保险公司承办大病保险呈现向“经办”演化的倾向 (6)
（二）保险公司较难实现“收支平衡、保本微利” (6)
（三）基本医保制度制约大病保险作用的发挥 (7)
（四）保险公司管控医疗行为的机制难以建立 (8)
（五）保险公司服务能力和水平亟待提升 (9)
四、原因分析 (10)
（一）外部环境原因 (10)
（二）保险行业自身原因 (10)
（三）基层公司对大病保险工作不理解 (11)
五、完善河北省大病保险的对策和建议 (11)
（一）各级政府进一步加强大病保险工作的组织协调 (11)
（二）监管部门进一步加快大病保险的监管制度建设 (12)
（三）保险公司进一步加强承办大病保险的专业基础建设 (13)
六、总结 (14)
参考文献 (14)
致谢 (15)
大病保险发展存在的问题及对策——以河北省为例
谭子敏
一、引言
随着医疗费用的快速增长,身体健康一旦遭到重大疾病的侵害，轻者耗费积蓄，重者倾家荡产,高额的医疗费用让家庭和个人遭受着物质和精神的双重打击,是每一个家庭的潜在威胁。

“因病致贫”、“因病返贫”的现象时有发生。

因此，统筹做好大病保险工作，是实现“小病有所医”、“大病医得起”的迫切需要。

大病保险制度是一项新兴的医疗保障制度。

是解决群众反映强烈的“因病致贫”、“因病返贫”问题。

因此大病保险是我国建立健全多层次医疗保障体系，推进全民医保制度建设的内在要求，对于促进社会公平正义也具有重要价值。

建立经办机构、医疗服务机构、保险公司三方协同管理机制，将大病风险控制的关口前移，调动医疗卫生部门配合大病保险管理的积极性，保障大病保险支出的合理性。

承办机构应尽快提升服务能力，运用专业经营和技术手段，健全专业化的运营模式，搞好运营管理平台、承保管理体系、医疗风险控制机制和客户服务体系等方面的规划，加强运营管理，真正实现承办管理“成本更低、效率更高、服务更好、专业更强”的目标。

（一）大病保险的选题背景及意义
随着医疗费用的快速增长,身体健康一旦遭到重大疾病的侵害，轻者耗费积蓄，重者倾家荡产,高额的医疗费用让家庭和个人遭受着物质和精神的双重打击,是每一个家庭的潜在威胁。

随着新医改的持续推进，我国全民医保体系初步建立，但是人民群众患大病发生高额医疗费用后报销金额少,个人负担仍然比较重,推行大病保险可以解决群众的实际困难，使城乡居民人人享有大病保障，很大程度上减轻“因病致贫”、“因病返贫”的经济困境。

其次，随着中国人口老龄化进程的加快，老年人住院次数和接受大病服务的次数增多，需求变大。

城乡失业人群、特殊疾病发病群体发病率、贫困地区大病发病率、农村偏远地区大病发病率也较高，“一病致贫”、“因病返贫”的现象时有发生。

因此，统筹做好大病保险工作，是实现“小病有所医”、“大病医得起”的迫切需要[1]。

2012年8月30日，国家发展和改革委、卫生部、财政部、人社部、民政部、保险监督管理委员会等六部委联合发布了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，（以下简称《指导意见》）。

明确针对城镇居民医保、新农合参保(合)人大病负担重的情况，引入市场机制，建立大病保险制度，减轻城乡居民的大病负担。

所谓大病保险，是指对城乡居民因患大病发生的高额医疗费用给予报销，目的是解决群众反映强烈的“因病致贫”、“因病返贫”问题，使绝大部分人不会再因为疾病陷入经济困境。

从这个意义上讲，大病保险是我国建立健全多层次医疗保障体系，推进全民医保制度建设的内在要求。

其次，大病保险是我国基本医疗保险制度的补充和拓展，对于减轻城乡居民医疗费用负担，提高重特大疾病保障水平，有效缓解“因病致贫”、“因病返贫”状况，实现城镇职工与城乡居民医疗保障的制度公平具有重要的现实意义，对于完善全民医保制度，改进医保服务，实现人人享受基本卫生服务，促进社会公平正义具有重要价值。

（二）文献综述
我国农村医疗保险制度起步较晚，从2003年起，经历了探索、改革、试点实施的坎河历程，但是我国农村医疗保险制度的建立步伐却未曾停歇过，国内学者专家们为农村医疗保险制度的建立和发展做了多角度、多层次的研究[1]。

宋盼在《我国城乡居民大病保险试点中问题与对策研究》一文中强调虽然我国社会基本医疗保险体系已经基本建成，实现了对全国居民的总覆盖，但大病保障依然是我国医疗系统的短板。

本文根据大病保险试点开展的现状，提出试点中存在的主要问题及完善大病保险试点运行的建议[2]。

段会晴在《保险公司承办城乡居民大病保险运行中的主要问题及建议研究》一文中通过剖析我国保险公司承办大病保险过程中保障方案设计、保费厘定和医疗风险管控这三个方面存在的问题，对承办大病保险的保险公司提出政策建议[3]。

宋盼，朱丽沙在《河北省城镇居民大病保险补偿模式的思考》[4]一文中以大病保险补偿模式的规定为切入点，从起付线、报销比例、封顶线等方面分析河北省石家庄市城镇居民大病保险补偿模式，希望为河北省各地区制定和完善大病保
险政策提供合理化建议[5]。

何文炯在《大病保险辨析》一文中从公共政策的视角出发，运用保险学基本原理，就城乡居民大病保险的政策目标、保障对象、责任范围、筹资机制和运行机制进行了分析，指出了该项政策设计的缺陷及其形成的原因，并提出了改进的建议[6]。

于静在《城乡居民大病保险政策的分析》中强调，推行大病保险能很大程度上减轻“因病致贫”、“因病返贫”的经济困境。

本文通过介绍大病保险委托管理型，保险合同型，政企合作型的三种试点模式[7],分析了大病保险政策推行的影响因素以及大病保险的未来发展趋势。

二、河北省大病保险发展概况
（一）河北省大病保险试点发展概况
事实上,从十九世纪开始，我国各地区就针对因一人患有大病而全家陷入贫困的情况采取了相关举措。

我国大病医疗保障制度的发展经历三个阶段。

其中雏形时期的形成存在于城乡居民大病保险正式执行之初，出于对各项社会问题的考量，我们各地区都先后执行了相关法规执政，并在一些地区的小范围中实施，例如甘肃、河北以及湖北等地区。

在城乡居民大病保险实施之前，我国北方小部分地区依据自身情况都先后制定了法规并付诸实践。

大病医疗保障制度的建立又进一步补充了我国基本医疗保障体制。

我国各地区分别对新农合大病保险和城镇居民大病保险进行了研究，在这些医保实践的摸索中涌现很多典范的大病保险模式。

试点时期：我国大病保险制度开始在各个地区与省份中实行，且经历了较多的实际考验，该环节除了对我国特大疾病保障水平有所提升之外，还起到了较大的医疗保险制度完善作用.
国家建立基本医疗保险以来，居民的医疗水平显著提升，医疗保障覆盖面也不断扩大，然而因重大疾病引起的高额医疗费用问题并没有得到彻底解决。

为此，近些年，各个省包括其管辖的市对于刚刚建立的大病医疗保险制度[8]都做出了一些尝试，结果可以说是喜忧参半。

截至2011年4月底，河北全省城镇基本医疗保险参保人数达到6337万人，加上新农合人数，基本医疗保险覆盖率已达93.8%，由此可见，河北省基本实现了“人有所保，病有所医”。

然而，在全省范围内，无论是城镇居民医疗保险还是新农村医疗合作保险的保障水平都比较低，即
使增长，幅度也较小，这使居民在遭遇严重的疾病时，依然要承担巨大的医疗负担。

因此，基本医疗保险并没有从根本上解决如何应对巨额医疗费用的问题。

河北大病保险政府采购工作起步早、发展快、质量优，走在全国前列。

早在2009年，湛江市便敢为人先，结合本地区的情况，决定将新型农村合作医疗和城市居民基本医疗保险制度并轨，建立统一的城乡居民医疗保险制度，并在随后的发展中逐渐形成了以城乡一体、市级统筹、商保参与、程序规范和大病保险为核心的模式，从而为其他地区发展大病医疗保险提供了良好经验[9]。

2012年，六部委共同发布了《指导意见》[10]，为进一步发展和完善大病医疗保险制度提供了政策支持。

河北省结合河北各地方大病保险发展特点和《指导意见》的要求，积极开展大病医疗保险工作，逐步解决居民因重病遭受高额医疗费[11]用的问题。

河北大病保险工作已经从一开始的摸着石头过河，逐渐过渡到向有着自身特色的方向发展，即表现为“统筹层次高、筹资机制稳、服务模式新、服务监管严”的特点。

2014年，河北大病保险人均赔付7070元，与上年相比上升了29%，住院政策范围内报销比例较制度实施前提高14.3个百分点。

保险公司已建成大病保险服务网点803个，服务人员队伍1574人，分别比上年增加了51%和32%。

2013年以来，河北共有超过27万人受益于大病保险，缓解了群众“因病致贫、因病返贫”的问题，初步实现了大病保险作为重大民生工程的政策期待[12]。

（二）河北省大病保险发展的主要特点
首先，力度大，覆盖面广。

河北保险业积极贯彻落实中央要求，扎实推进城乡居民大病保险承办工作。

2015年上半年，河北保险业承办大病保险完成了全省20个地市覆盖，为全省6300多万城乡居民提供高额医疗费用保障，所有项目均实行市级统筹和城乡一体化管理[。

在完成扩大覆盖面的过程中，商业保险机构不断提升管理能力、运行效率和服务品质，工作重心逐步向提高承办质量转变，取得显著成效。

其次，制度机制不断完善。

河北各地根据中央文件精神，在招标管理、资金筹集、方案制定、监督管理等方面进行了许多有益的探索，大病保险保障水平、服务质量和运行效率不断提高。

全省各地通过推动基本医保与保险机构信息系统互联，授权保险机构
开展医疗费用审核和医疗行为稽查等，对大病保险提供配套政策支持。

2015年上半年，河北大病保险完善制度机制取得多方进展。

如石家庄市出台政策明确了承办保险机构的亏损补偿标准，完善了动态风险调节机制；承德市出台政策设置了保费年度调整系数，建立了保费年度调节常态机制13]；唐山市上半年利用医疗智能监管平台审核近30万张单据，发现违规报销单据过万张，提高了医疗监管水平。

最后，参与各方充分认可。

河北保险业通过在保障方案设计中提供精算咨询服务，建立核查队伍对虚假医疗费用风险进行管控，利用数量众多的客服队伍和服务网点为参保群众提供优质的跨地区服务，补强社保部门力量，实现社会保险和商业保险服务管理能力同步提升。

保险业承办河北大病保险工作得到了各地参保群众、社保部门和医疗机构的认可。

2015年初河北保监局对13个地市的604名参保群众进行了电话回访，其中89.24%的受访人对保险业承办大病保险情况表示满意。

（三）河北省大病保险试点具体开展情况
承办与筹资。

全省大部分地市的大病保险为商业保险公司承办，社保机构协助的模式，只有在唐山、承德两个地区暂时由社保经办机构承办。

绝大多数地方的承办类型主要是二次报销，所谓二次报销，是指城镇居民医保或新农合的居民，如果去年看病有高额费用，除了正常报销之外，还能再报一次大病保险[14]。

有少数高额报销的起付线较高。

封顶线设置标准可以分为两种情况。

一是固定的封顶报销模式，石家庄，唐山等大部分地区采用了这种方式。

二是分区段的封顶模式，例如承德和东张家口。

根据缴费时划分的两档保费标准（一档9元，二挡10.2元），将封顶线分为了12,4万元和14.4万元，居民报销时按照所缴保费确定相应的报销水平；承德则将封顶线与城乡居民的参保年限挂钩，参保满2个月到6个月（不含）的，限额10万元，6个月到1年（不含），限额15万，1年到2年（不含），限额20万元，2年到3年（不含），限额25万元，参保3年以上，限额30万元。

报销比例情况同封顶线设置相类似，比较普遍的情况是设定一个不变的报销比例，其他地方按照不同的标准再次作出区分，一种是按照报销数额，另一种是报销数额结合就医机构符合标准与否。

最典型的是唐山的报销比例设置，2万到
5万报销60%，5万到10万报销70%，超过10万报销80%，但是异地就医的，经转诊并经社保局核准，全部纳入大病保险范围；经社保局核准后到市外定点医院就医的，70%纳入；经社保局核准到市外非定点医院就医的，50%纳入；未经核准自行到市外就医的，大病保险资金不予支付[19]。

三、河北省大病保险出现的问题
（一）保险公司承办大病保险呈现向“经办”演化的倾向六部委文件明确要求商业保险公司承办大病保险是“以保险合同形式承办大病保险，承担经营风险，自负盈亏”，商业保险公司应对大病保险的经营管理和赔付工作负完全责任，但实质上各地市大都将大病保险的承办折衷为“准经办”模式，招投标的焦点不在大病保险的筹资水平和保险责任而是费用率，最终的盈亏多数定义为政策性盈亏，政府承担了最终的兜底责任。

在“准经办”模式下，保险公司只发挥了其网络作用、充当政府“出纳”角色，难以体现大病保险制度设计的机制性作用和专业优势，即保险公司失去了进行精算、医疗监督、风险管理的机会和动力。

当前我国大病保险的筹资水平普遍较低[15]，许多项目保险公司的经办成本难以覆盖，很难拿出财力开展健康管理，参保群众难以享受到健康管理服务，这也是目前需要解决的突出问题。

同时，部分地方政府和部门对商业保险公司必要的、合理的经办管理费用和盈利空间不予认可，片面压低大病保险的筹资标准，在一定程度上影响了大病保险的持续经营。

（二）保险公司较难实现“收支平衡、保本微利”
一是费用及利润率低于必要合理水平。

各地市大病保险合同中约定的承办公司费用及利润率为2%－4%。

以大病保险参保人数最少(180万人)的延安为例，2014年合同约定年度费用及利润率为2．67%，即144万元，根据公司财务报表显示，全年的人力成本约140万元，直接运行成本约90万元，保险保障基金43.2万元，合计280多万元，远远超过合同约定的金额。

二是资金垫付压力较大。

对于风险，“保本微利”中的“本”如何界定则是险企普遍关心的问题。

人保健康对大病保险制度中“保本微利”的理解是，保险公司收取的保费，在扣除赔付成本、经办管理成本、税费成本等各项成本支出后，可以结余微薄的利润。

“本”既包括直接的人力成本和技术成本，还包括后台运行所分摊的技术成本、职场成本等。

不过，由于社会医保经办机构由地方财政供养，经办成本的获取与社会医保基金无关，因此，在实践过程中，保险公司投入的经办资源往往被政府所忽视。

而一旦在大病保险招标过程中或与当地政府商办具体事项过程中，“本”被“粗暴”限定，将会对险企的成本核定产生一定的影响。

由于各地市资金划拨进度不一，保费划拨进度普遍滞后于赔付时间进度，导致超赔和垫付现象时有发生。

比如，2013年，宝鸡由于筹资标准较低，出现了超赔1223万元的情况;2014年，延安由于资金迟迟不能划拨到位，出现了垫付资金一度超过2000万元的情况。

三是大病保险挤占其他业务的费用。

以陕西人保财险为例，公司对大病保险职能部门所发生费用计入专属费用，大病保险职能部门应该承担的共同费用一般不进行分摊。

此外，公司理赔财务等后援支持部门、县乡机构等实质上也为大病保险经营投入了大量时间和精力，上述部门因大病保险发生的成本费用支出更无法计入大病保险运营成本。

不过，“保本微利”细则确定并非易事。

大病保险在涉及多个部门的同时又面临各地政府截然不同的财政状况，因此，规则制定过细反而会迫使大病保险在推行过程中走入尴尬境地。

而如何在险企能够实现“收支平衡，保本微利”的基础上制定游戏规则，动态调整是当前情况下的最佳答案。

（三）基本医保制度制约大病保险作用的发挥
由于大病医疗保险属于一个新的市场，现存的商业保险机构还没有做好充分的准备，存在着承接能力较弱等问题，以及组织设计、人才培训教育、人力资源管理手段等方面和大病保险制度有效需求之间存在较大的差距，保险程序复杂、沟通衔接不顺畅等问题。

而且，目前尚没有对商业保险机构的退出机制进行约束，将会对经办机构造成较大影响。

城乡居民大病保险旨在通过为大病患者提供“二次报销”，防止因病返贫、因病致贫。

但就各地几年来的试点情况看，大病保险保障功能发挥受到较大制约，还不能有效满足参保人的大病保障需求，供需差距较大，可持续运行遇到挑战。

基本医保报销政策不稳定。

基本医保报销每年不一样，年初年尾也不一样，视基金使用情况松紧变化。

比如，延安市2013年基本医保基金透支2亿元，如延续原有政策2014年将可能出现更大基金缺口，因此2014年大幅度调整了报销
政策，导致大病保险部分报销段报销比例低于50%;唐山市唐海、迁安县等县区，2013年上半年新农合基金使用过多，下半年存在透支风险，便对报销政策进行了调整。

上述政策调整都对大病保险患者的报销待遇产生了较大影响。

统筹层级过低。

中央和各省政策均明确要求大病保险市级统筹，但由于大部分地市新农合统筹层级还是县级统筹，导致大病保险不能实现真正市级统筹。

比如，唐山市各县新农合筹资机制和报销政策均不统一，承办公司需要与各县分别签署协议，大病保险资金也是由各县分别向公司划拨，增加了工作难度和运营成本。

三是信息化程度较差。

部分地市的基本医保系统基础较差，保险公司大病保险信息系统无法实现与其系统的对接。

比如，承德市大部分县区还未建立基本医保信息系统，报销理赔还停留在手工结算阶段，直接影响和限制了大病保险“一站式服务”和“即时结算”的实现。

（四）保险公司管控医疗行为的机制难以建立
医疗保险要面临来自被保险人和医疗机构工作人员两方面的道德风险。

在被保险人方面,主要是冒名顶替的问题,“一人投保、全家吃药”的现象十分严重;
另外,挂床住院和带病投保的现象相当普遍。

在医疗机构方面,由于利益驱使和对医疗从业人员缺乏有效的制约手段,在治疗过程中普遍存在人情方、回扣方、乱收费和错收费现象。

现行的医疗保险管理模式是,被保险人向保险公司交纳保费,在患病时可以到任何一家县级以上的医疗机构就诊,出院后凭医疗费用收据、诊断证明或处方到保险公司索赔,保险公司核实各种单证后,按保单规定给付医疗保险金。

在现行管理体制下,保险公司和医疗机构之间是两个互不相干的实体,双方不存在任何形式的合作关系,保险公司连最基本的理赔查勘都十分困难,缺乏协调医疗机构的有效机制。

由于理赔是在整个治疗完成之后,基本是先看病,后索赔。

保险公司无法监控整个治疗过程,无法有效的防范冒名顶替、挂床治疗等道德风险],无法保证医疗服务的合理性,医疗欺诈在所难免。

在现行的卫生管理体制下,医疗和医生的收入与药品的收入和仪器检查收入直接挂钩,医疗机构和医生都缺乏控制医疗费用的积极性。

在缺乏有效监督的情况下,这种经济上的好处往往会鼓励医院和医生对患者提供昂贵的医疗服务项目,提供不必要的医疗服务,造成医疗资源的极大浪费,同时,促使了医疗服务成本的提高。