经皮经肝胆囊穿刺引流术在高危胆道疾病患者中的应用

经皮经肝胆囊穿刺引流术在高危胆道疾病患者中的应用

目的探讨经皮经肝胆囊穿刺引流术治疗高危胆道疾病患者的临床价值及意义。方法回顾2009年1月～2012年6月12例高危胆道疾病患者行X线引导下的经皮经肝胆囊穿刺引流术，其中4例为结石性胆囊炎，6例为非结石性胆囊炎，2例为急性胆管炎合并胰腺炎。结果12例患者均成功置管，未出现相关并发症，12例患者均症状缓解并带管出院。3例患者于术后1～3个月行择期胆囊切除术，6例患者于引流后8w～12w拔管，3例患者选择带管生存。结论经肝胆囊穿刺引流术操作简便、创伤小、疗效确切，是针对高危胆道疾病患者的一种较为合适的过渡治疗措施，体现了现代外科的控制性治疗理念。

Abstract：Objective To study the percutaneous liver gallbladder puncture drainage treatment of high-risk patients with biliary tract disease clinical value and significance.Methods Retrospective in January2009～June 2012，12 cases of biliary tract disease patients at high risk of X-ray guided percutaneous liver gallbladder puncture drainage，4 cases of calculous cholecystitis，6 cases of non calculous cholecystitis，2cases of acute cholangitis combined pancreatitis.Results 12 cases were successful catheter，does not appear related complications，12patients symptoms and discharge tube.Three patients in line 1 to 3months after undergoing elective cholecystectomy，6patients in 8 weeks to12Zhou Ba after drainage tube，3patients choose survival with tube.Conclusion The liver gallbladder puncture drainage curative effect is simple operation，small trauma，and for high-risk patients with biliary tract disease of a kind of suitable transition treatment measures，and embodies the modern surgical treatment control concept.

Key words：Biliary disease；Percutaneous by liver gallbladder puncture drainage；Control treatment

随着我国社会已经步入老龄化[1]，胆道疾病中的老年患者比例必然明显增高。传统的治疗方法为急诊或限期全身麻醉下手术治疗，对于高危胆道疾病患者实施急诊手术的病死率较高。针对此类患者，如果通过较为简单的处理使患者平稳度过了炎症急性期，就为下一步的择期手术创造了良好条件，这也体现了现代外科的控制性治疗理念[2]。我院自2009年1月～2012年6月间采用X线引导下的经皮经肝胆囊穿刺引流术（PC）治疗高危胆道疾病患者12例，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料本组12例，男3例，女9例。结石性胆囊炎4例，非结石性胆囊炎6例，急性胆管炎合并胰腺炎2例。伴发高血压病10例、糖尿病4例、肺心病6例、严重心律失常8例、SLE 1例。本组病例的PC指征包括：①有严重合并症的高危患者，ASA分级3级以上，麻醉手术高风险患者。②急性胆囊炎或胆管炎诊断明确。③胆囊炎患者经超声及CT证实胆囊明显肿大，伴有或不伴有胆囊结石；④胆管炎患者肝内胆管不扩张，不易行PTCD；⑤排除经肝脏穿

刺禁忌症。

1.2治疗方法在DSA机下，患者取仰卧位，右上肢上举抱头，结合CT影像定位，选择右腋前线水平合适肋间隙（多为7～9肋间）为穿刺点，局部麻醉，以PTCD穿刺针经皮经肝途径穿刺进入胆囊，回抽见胆汁后，注入造影剂证实，微导丝引导下置换外鞘管，引入泥鳅导丝，于胆囊内充分成袢，退出外鞘管，沿导丝送入7F引流管（猪尾巴管），在胆囊内成袢，经造影确定引流管头端所有侧孔均进入胆囊内，可靠固定引流管，外接引流袋，如果胆汁粘稠可以进行冲洗，可以再次注入造影剂，观察造有无渗漏及胆囊管、胆总管通畅程度。

1.3术后处理穿刺后患者均予以禁食、补液、支持、抑酸、抗感染治疗；待炎症逐步治消退后可进低脂流食，并逐渐过渡到正常饮食；联合应用第三、四代头孢菌素及抗厌氧菌药物抗感染治疗，可以同时抽取胆汁送细菌培养，待培养和药敏结果回报后再调整为敏感抗菌药。引流管按照以下原则处理：①带管时间应超过4w，以保证窦道形成良好，防止拔管后胆汁漏入腹腔，如果患者存在糖尿病、低蛋白等危险因素，应推迟至8w。②对于无结石性胆囊炎患者，待胆囊炎症状完全消失，超声或CT提示胆囊大小形态恢复正常，经引流管造影显示胆囊管及胆总管通畅，并夹闭引流管3d观察无症状反复后，可拔管，此类无结石性胆囊炎患者通常需要等待较长时间，最长者可达3月。③对于结石性胆囊炎患者，可在胆囊切除术前或术中拔出引流管。④不进行确定性手术者，不宜将引流管轻易拔除，需要长期带管生存。2结果

本组12例均成功完成胆囊穿刺引流，胆囊及胆管均得到了有效减压，未有出血、胆漏等并发症。患者在穿刺术后，症状及腹部体症能得到明显而迅速的缓解，体温及血白细胞计数逐步恢复正常，复查CT胆囊及胆管炎症有明显好转（见图1）。所有病例都进行了胆汁培养，10例患者得到阳性结果，主要病原菌是大肠埃希菌、粪肠球菌。12例患者均带管出院，平均住院时间11.5d（10～55 d）。3例患者于术后1～3个月行择期胆囊切除术，6例患者于引流后8～12w拔管，3例患者选择带管生存。

3讨论

经皮经肝胆囊穿刺引流术（PC）在1980年由Radder首先报道[3]，该术式简单、有效、微创，对胆囊或胆道具有确定的引流效果，是危重症胆道疾病患者的有效急救措施，此后在国内也可见到相应报道[5]，但是相关文献不多。

有关胆囊穿刺的路径一直有所争论，报道较多的是经腹腔的直接穿刺，此方法确实有简单、易于操作的优点，在床边即可进行，但是缺点是发生胆漏的比例较高[4]。我们认为经肝脏的穿刺有明确的优点：①几乎所有的病例均可适用，经腹腔的直接穿刺必需在肋缘下能找到胆囊，有些胆囊虽然肿大但是被肠管包裹就无法穿刺；②不易发生胆漏，由于肝脏组织对穿刺管的压迫作用胆汁不易沿引流管渗漏，而且经肝脏的穿刺点在胆囊高位，不同于经腹腔的直接穿刺在胆囊低位，所以不易发生胆漏，本组病例未有胆漏发生；③引流管不易滑脱，有报道置管后的导管脱出率为5%～10%[5]，经腹腔的直接穿刺虽然可以同样采用头端蜷