心律失常1
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一般需具备二个条件：
1）心肌受损严重、缺氧或代谢紊乱；
2）异位激动落在易颤期。
心电图特点
1、心室扑动波， P-QRS-T波不能分辨，代 之以匀齐、宽大，连续的正弦波，波幅 大而规整，频率为200－250次/分，有时 难与室速鉴别。
2、心室颤动时P-QRS-T波群消失，代之以 形态、大小及频率均完全不规则的室颤 波，频率为200－500次/分。
病态窦房结综合征的心电图特征
(1)起搏功能下降 ① 持续窦性心动过缓：心率常小于50次/分，活动和应用阿托 品均不能增加心率。 ② 窦性停搏：停搏的时间在2秒钟以上。可有房室交界性逸搏 出现。 (2)传导功能减退 ① 窦房结阻滞 ② 如病变累及房室交界区，可长时间不出现房室交界性逸搏， 或伴房室传导阻滞（双节病变） (3)心动过速--心动过缓综合征（快-慢综合症）。 可在窦性心率过缓的基础上出现室上性快速心率失常如房扑 或房颤。
1、激动起源异常
2、激动的传导异常
3、都异常
心律失常分类
激动起源异常 心 律 失 常 激动传导异常 异常传导途径 窦性心律失常：停搏、过缓、过速、不齐 被动性：逸搏与逸搏心律 早搏（房性、房室交界性、室性） 异位心律 主动性 阵发性心动过速 扑动与颤动（心房、心室） 窦房阻滞 房内阻滞 房室阻滞 室内阻滞 预激综合征
交界早搏
P’ 波多倒置
室性早搏
多无相关P 波， 如有，必倒置
P’－R间期
P`-R<0.12s R-P`<0.20s
室上性 正常 完全
——
QRS波群 T波 代偿间歇
室上性 正常 不完全
宽大畸形 与QRS主波相 反 完全
2.阵发性心动过速
异位节律点兴奋性增强或折返激动引 起的异位心律，（连续3个或以上），根据 发生部位分为： 1）阵发性室上性心动过速；
心电图特点： 在一段较平常P－P间期显著延长的时间内 不见P波，或P波与QRS波均不出现，而长的P －P间期与基本的窦性P－P间期之间无倍数关 系。长间歇后可出现结性或室性逸搏。
5.病态窦房结综合征
前面房颤颤，后面拉直线，
简称病窦(SSS)，在窦房结及其周围组织 病损、窦房结功能被抑制等情况下，导致功 能减退，主要表现为起搏及传导功能障碍。
（１）房扑
病因：阵发性房扑可发生于无器质性心脏病
者；持续性房扑则通常伴随有器质性心脏病， 常见病因：冠心病、高血压、心肌病等。此 外，肺栓塞、充血性心力衰竭等导致心房扩 大，也可出现房扑。虽然房扑可引起心排血 量下降，但一般不太严重。
心电图特征
1、P波消失，代以形态、间距及振幅绝对规则锯齿样 的心房扑动波（F波），频率250－350次/分。
（3）室性期前收缩
最常见的心律失常。
心电图特点：
1、提早出现宽大畸形的QRS波群，时间>0.12秒， 其前无P波。 2、T波与QRS波群主波方向相反。 3、有完全性代偿间歇。
室性早搏
室早
其实这个是继发性的T波改变，室早时候，心 肌除极缓慢，那么在除极尚未完成，部分心 肌已经开始复极了，复极是从先除极的地方 开始的，因此后面的ST偏移以及T波一般都应 该有相反方向。
-20-
（1）房性期前收缩
简称房早，可起源于窦房结以外心房的任 何部位。正常人24小时监测，60％有房早。 各种器质性心脏病人均可产生房早，常是 快速性心律失常出现的先兆。
心电图特点
1、提前出现的P’ 波，形态与窦性心律的P波 略不同，P’ –R 间期≥0.12秒。 2、QRS波群大多与窦性心律相同。 3、代偿间期多不完全。
（2）交界性期前收缩
冲动起源于房室交界区，可作前向（心 室）和逆向（心房）传导，分别产生提早出 现的QRS波群及逆行P波。 心电图特点： 1、逆行P`波; P`位置不定；可在QRS之前 也可在QRS之后。 2、QRS波形态无明显异常。 3、代偿间歇多为完全性的。
房性期前收缩
房室交界性早搏
逆行P`波
-11-
算算心率吧
60/0.8=75
1.窦性心动过速
心率 ：60÷5.8／10＝103次
2.窦性心动过缓
心率 ：60÷6.6／5＝45次
3.窦性心律不齐
好奇怪，怎么PP间距有长有短 同一导联两个PP间距相差>0.12S
4.窦性停搏
前面好端端，后面拉直线
规律PP间距中突然出现P波脱落
4. 窦性静止
2、心室律规则，频率：150次/分左右（房室传导比 率恒定，最常见的房室传导比例为2:1，快而规 则）。
3、 QRS波群形态和时限正常 。
心房扑动
（２）心房颤动
听诊特点 ： 1）第一心音强弱不等； 2）心律绝对不整； 3）脉搏短绌（脉搏少于心率）。
心电图特点
1）P波消失，代以形态，间距及振幅均绝对 不规则的心房颤动波（f波），频率每分钟 350－600次。以V1导联明显。
心室颤动往往是心脏停前的短暂征象。由于心脏出现 多灶性局部兴奋，以致完全失去排血功能。心电图上 QRS-T波完全消失，出现大小不等、极不匀齐的低小波， 频率为200-500次/分。心室扑动和心室颤动均是极严 重致死性心律失常。 -38-
病理性传导障碍
心肌细胞的生理特性有自律性、传导性、 兴奋性和收缩性。
心肌细胞具有自律性，其与心律失常密切相关。 自律性 亦称自动节律性，它包括自动性和节 律性，指心肌在不受外界刺激的影响下能自动地、 规律地产生兴奋及发放冲动的特征。自律性以窦房 结为最高，正常约为60-100次/分,正常起搏点 ； 房室交界区次之，为40-60次/分；希氏束以下仅2540次/分,潜在起搏点 。正常情况下窦房结起搏点 频率最高，故窦房结节律为正常心脏的主导节律， 称窦性心律。 -4-
2）阵发性室性心动过速。
（1）阵发性室上性心动过速
1、心率160－250次/min，节律绝对规则；QRS 波群形态正常。（三个或三个以上室上性早 搏连续出现）。 2、P`波逆行性，常在QRS波群中或其终末部分， 不易辨认。
3、突然起始，常由一个房性早搏触发，常伴有 继发性ST-T改变。
阵发性室上性心动过速
联律：每个正常窦性搏动后跟一个期前收
缩或每两个正常窦性搏动后跟一个期前收 缩，如此连续出现3次或3次以上称为二联 律或三联律。
多源性室性早搏： 在同一导联，室性早搏
的QRS波有两种或两种以上的不同形态，且联 律间期不等。
早搏的鉴别诊断
房性早搏
P ’波
P’ 波多直立 形态异于窦性 P 正常， 延长（干扰）
源自文库
若窦房结以外异位起搏点自律性异常增高，其频
率超过窦性频率，则可取而代之成为主导节律而形
成主动性异位节律，即出现期前收缩或异位心动过
速。或是由于窦房结的自律性降低或停搏，或激动
虽按时发生，但因传导阻滞无法下传时，房室交界
区或更低部位的潜在起搏点便取而代之形成被动性
异位节律（保护性机制），即出现逸搏或逸搏心律。
2）QRS波群间距绝对不规则。其形态和振幅 常有不等，心室率通常在100－160次/分。 3）QRS波群形态正常，也可有心室内差异性 传导。
心房颤动
（３）心室扑动和颤动
心室扑动和颤动是最严重的心律失常。常见 于缺血性心脏病。由于心室内有多个异位节律点 存在，易形成多发性激动折返而产生室颤，心脏 整体没有机械收缩，因而无有效心排血量 。
早搏
（２）阵发性室性心动过速
心电图特点
1、3次及3次以上的室性早搏连续出现； 2、QRS波群宽大畸形，时间>0.12s，继发性ST －T改变； 3、室率140－220次/分左右；节律略不规则； 4、窦性P波与QRS无关，常无P波，P波频率较慢。 5、有时可见心房激动心室夺获和心室融合波。
阵发性室性心动过速
图4-1-49
-19-
代偿间歇（compensatory pause）：指期前收 缩后出现一个较长的间歇。 1. 完全性：联律间期与代偿间期之和等于两个 正常P-P间期。 2.不完全性：联律间期与代偿间期之和小于两 个正常P-P间期。 由于房性异位激动，常易逆传侵入窦房结，使 其提前释放激动，引起窦房结节律重整，因此房 性期前收缩大多为不完全性代偿间歇。而交界性 和室性期前收缩，距窦房结较远不易侵入窦房结， 故往往表现为完全性代偿间歇。
复习题
1、心肌梗死的基本图形及特点？ 2、心肌梗死急性期的心电图特点？ 3、急性下壁心肌梗死的定位诊断？
四、心律失常
心 律 失 常
概述
正常人的心脏起搏点位于窦房结，并按正常传导
系统顺序激动心房和心室。如果心脏激动的起源异
常或/和传导异常，称为心律失常。
-1-
想一想：
心律失常可以分为哪几类?
心室扑动
心室颤动
心室扑动与目前多数人认为心室扑动是心室肌产生环 形激动的结果。出现心室扑动一般具有两个条件：①心 肌明显受损、缺氧或代谢失常；②异位激动落在易颤期。 心电图特点是无正常QRS-T波，代之以连续快速而相对 规则的大振幅波动，频率达200-250次/分，心脏失去 排血功能。室扑常不能持久，不是很快恢复，便会转为 室颤而导致死亡。
阵发性室性心动过速
阵发性室上性心动过速
阵发性室性心动过速
3. 扭转型室性心动过速 （torsade de pointes)
增宽变形的QRS波群，以3-10个心搏
围绕基线不断扭转其主波方向 频率180-250次/min 极易复发或转为室颤
３.扑动与颤动
可发生在心房或心室，是一种较阵发 性心动过速频率更快的主动性异位心律。 电生理基础： 心肌兴奋性增高，不应期缩短，伴一定程 度传导障碍，形成折返环 激动 。
-5-
（一）窦性心律失常
凡起源于窦房结的心律，称为窦性心律。窦性心 律属于正常节律。 窦性心律的心电图特点为：
P波规律出现，频率为为60-100次/分。
P波形态表明来自窦房结（即P波圆钝，且在I、 II、aVF导联直立，在aVR导联倒置）。 P-R间期0.12~0.20s； PP间期：同一导联上PP间期的互差<0.12秒
(二) 快速心律失常
1.期前收缩：房性、交界区性、室性 2.阵发性心动过速： 窦性 室上性：房性、房室结/房室折返性 室性 3.扑动和颤动： 心房颤动、心房扑动 心室颤动、心室扑动
期前收缩是源于窦房结以外的异位起搏点提前发
出的激动，是临床上最常见的心律失常。根据异位搏 动发生的部位，可分为房性、交界性和室性期前收缩 (图1) ，其中以室性期前收缩最为常见，房性次之， 交界性比较少见。常由于器质心脏病引起，但也可由 功能性原因造成。
期前收缩的发生部位
-15-
描述期前收缩心电图特征的常用术语
联律间期（coupling interval）：指异位搏 动与其前窦性搏动之间的时距。房性期前收
缩的联律间期应从异位P波起点测量至其前窦
性P波起点，而室性期前收缩联律间期应从异
位搏动的QRS起点测量至其前窦性QRS起点。
-18-
图4-1-48
1）心肌受损严重、缺氧或代谢紊乱；
2）异位激动落在易颤期。
心电图特点
1、心室扑动波， P-QRS-T波不能分辨，代 之以匀齐、宽大，连续的正弦波，波幅 大而规整，频率为200－250次/分，有时 难与室速鉴别。
2、心室颤动时P-QRS-T波群消失，代之以 形态、大小及频率均完全不规则的室颤 波，频率为200－500次/分。
病态窦房结综合征的心电图特征
(1)起搏功能下降 ① 持续窦性心动过缓：心率常小于50次/分，活动和应用阿托 品均不能增加心率。 ② 窦性停搏：停搏的时间在2秒钟以上。可有房室交界性逸搏 出现。 (2)传导功能减退 ① 窦房结阻滞 ② 如病变累及房室交界区，可长时间不出现房室交界性逸搏， 或伴房室传导阻滞（双节病变） (3)心动过速--心动过缓综合征（快-慢综合症）。 可在窦性心率过缓的基础上出现室上性快速心率失常如房扑 或房颤。
1、激动起源异常
2、激动的传导异常
3、都异常
心律失常分类
激动起源异常 心 律 失 常 激动传导异常 异常传导途径 窦性心律失常：停搏、过缓、过速、不齐 被动性：逸搏与逸搏心律 早搏（房性、房室交界性、室性） 异位心律 主动性 阵发性心动过速 扑动与颤动（心房、心室） 窦房阻滞 房内阻滞 房室阻滞 室内阻滞 预激综合征
交界早搏
P’ 波多倒置
室性早搏
多无相关P 波， 如有，必倒置
P’－R间期
P`-R<0.12s R-P`<0.20s
室上性 正常 完全
——
QRS波群 T波 代偿间歇
室上性 正常 不完全
宽大畸形 与QRS主波相 反 完全
2.阵发性心动过速
异位节律点兴奋性增强或折返激动引 起的异位心律，（连续3个或以上），根据 发生部位分为： 1）阵发性室上性心动过速；
心电图特点： 在一段较平常P－P间期显著延长的时间内 不见P波，或P波与QRS波均不出现，而长的P －P间期与基本的窦性P－P间期之间无倍数关 系。长间歇后可出现结性或室性逸搏。
5.病态窦房结综合征
前面房颤颤，后面拉直线，
简称病窦(SSS)，在窦房结及其周围组织 病损、窦房结功能被抑制等情况下，导致功 能减退，主要表现为起搏及传导功能障碍。
（１）房扑
病因：阵发性房扑可发生于无器质性心脏病
者；持续性房扑则通常伴随有器质性心脏病， 常见病因：冠心病、高血压、心肌病等。此 外，肺栓塞、充血性心力衰竭等导致心房扩 大，也可出现房扑。虽然房扑可引起心排血 量下降，但一般不太严重。
心电图特征
1、P波消失，代以形态、间距及振幅绝对规则锯齿样 的心房扑动波（F波），频率250－350次/分。
（3）室性期前收缩
最常见的心律失常。
心电图特点：
1、提早出现宽大畸形的QRS波群，时间>0.12秒， 其前无P波。 2、T波与QRS波群主波方向相反。 3、有完全性代偿间歇。
室性早搏
室早
其实这个是继发性的T波改变，室早时候，心 肌除极缓慢，那么在除极尚未完成，部分心 肌已经开始复极了，复极是从先除极的地方 开始的，因此后面的ST偏移以及T波一般都应 该有相反方向。
-20-
（1）房性期前收缩
简称房早，可起源于窦房结以外心房的任 何部位。正常人24小时监测，60％有房早。 各种器质性心脏病人均可产生房早，常是 快速性心律失常出现的先兆。
心电图特点
1、提前出现的P’ 波，形态与窦性心律的P波 略不同，P’ –R 间期≥0.12秒。 2、QRS波群大多与窦性心律相同。 3、代偿间期多不完全。
（2）交界性期前收缩
冲动起源于房室交界区，可作前向（心 室）和逆向（心房）传导，分别产生提早出 现的QRS波群及逆行P波。 心电图特点： 1、逆行P`波; P`位置不定；可在QRS之前 也可在QRS之后。 2、QRS波形态无明显异常。 3、代偿间歇多为完全性的。
房性期前收缩
房室交界性早搏
逆行P`波
-11-
算算心率吧
60/0.8=75
1.窦性心动过速
心率 ：60÷5.8／10＝103次
2.窦性心动过缓
心率 ：60÷6.6／5＝45次
3.窦性心律不齐
好奇怪，怎么PP间距有长有短 同一导联两个PP间距相差>0.12S
4.窦性停搏
前面好端端，后面拉直线
规律PP间距中突然出现P波脱落
4. 窦性静止
2、心室律规则，频率：150次/分左右（房室传导比 率恒定，最常见的房室传导比例为2:1，快而规 则）。
3、 QRS波群形态和时限正常 。
心房扑动
（２）心房颤动
听诊特点 ： 1）第一心音强弱不等； 2）心律绝对不整； 3）脉搏短绌（脉搏少于心率）。
心电图特点
1）P波消失，代以形态，间距及振幅均绝对 不规则的心房颤动波（f波），频率每分钟 350－600次。以V1导联明显。
心室颤动往往是心脏停前的短暂征象。由于心脏出现 多灶性局部兴奋，以致完全失去排血功能。心电图上 QRS-T波完全消失，出现大小不等、极不匀齐的低小波， 频率为200-500次/分。心室扑动和心室颤动均是极严 重致死性心律失常。 -38-
病理性传导障碍
心肌细胞的生理特性有自律性、传导性、 兴奋性和收缩性。
心肌细胞具有自律性，其与心律失常密切相关。 自律性 亦称自动节律性，它包括自动性和节 律性，指心肌在不受外界刺激的影响下能自动地、 规律地产生兴奋及发放冲动的特征。自律性以窦房 结为最高，正常约为60-100次/分,正常起搏点 ； 房室交界区次之，为40-60次/分；希氏束以下仅2540次/分,潜在起搏点 。正常情况下窦房结起搏点 频率最高，故窦房结节律为正常心脏的主导节律， 称窦性心律。 -4-
2）阵发性室性心动过速。
（1）阵发性室上性心动过速
1、心率160－250次/min，节律绝对规则；QRS 波群形态正常。（三个或三个以上室上性早 搏连续出现）。 2、P`波逆行性，常在QRS波群中或其终末部分， 不易辨认。
3、突然起始，常由一个房性早搏触发，常伴有 继发性ST-T改变。
阵发性室上性心动过速
联律：每个正常窦性搏动后跟一个期前收
缩或每两个正常窦性搏动后跟一个期前收 缩，如此连续出现3次或3次以上称为二联 律或三联律。
多源性室性早搏： 在同一导联，室性早搏
的QRS波有两种或两种以上的不同形态，且联 律间期不等。
早搏的鉴别诊断
房性早搏
P ’波
P’ 波多直立 形态异于窦性 P 正常， 延长（干扰）
源自文库
若窦房结以外异位起搏点自律性异常增高，其频
率超过窦性频率，则可取而代之成为主导节律而形
成主动性异位节律，即出现期前收缩或异位心动过
速。或是由于窦房结的自律性降低或停搏，或激动
虽按时发生，但因传导阻滞无法下传时，房室交界
区或更低部位的潜在起搏点便取而代之形成被动性
异位节律（保护性机制），即出现逸搏或逸搏心律。
2）QRS波群间距绝对不规则。其形态和振幅 常有不等，心室率通常在100－160次/分。 3）QRS波群形态正常，也可有心室内差异性 传导。
心房颤动
（３）心室扑动和颤动
心室扑动和颤动是最严重的心律失常。常见 于缺血性心脏病。由于心室内有多个异位节律点 存在，易形成多发性激动折返而产生室颤，心脏 整体没有机械收缩，因而无有效心排血量 。
早搏
（２）阵发性室性心动过速
心电图特点
1、3次及3次以上的室性早搏连续出现； 2、QRS波群宽大畸形，时间>0.12s，继发性ST －T改变； 3、室率140－220次/分左右；节律略不规则； 4、窦性P波与QRS无关，常无P波，P波频率较慢。 5、有时可见心房激动心室夺获和心室融合波。
阵发性室性心动过速
图4-1-49
-19-
代偿间歇（compensatory pause）：指期前收 缩后出现一个较长的间歇。 1. 完全性：联律间期与代偿间期之和等于两个 正常P-P间期。 2.不完全性：联律间期与代偿间期之和小于两 个正常P-P间期。 由于房性异位激动，常易逆传侵入窦房结，使 其提前释放激动，引起窦房结节律重整，因此房 性期前收缩大多为不完全性代偿间歇。而交界性 和室性期前收缩，距窦房结较远不易侵入窦房结， 故往往表现为完全性代偿间歇。
复习题
1、心肌梗死的基本图形及特点？ 2、心肌梗死急性期的心电图特点？ 3、急性下壁心肌梗死的定位诊断？
四、心律失常
心 律 失 常
概述
正常人的心脏起搏点位于窦房结，并按正常传导
系统顺序激动心房和心室。如果心脏激动的起源异
常或/和传导异常，称为心律失常。
-1-
想一想：
心律失常可以分为哪几类?
心室扑动
心室颤动
心室扑动与目前多数人认为心室扑动是心室肌产生环 形激动的结果。出现心室扑动一般具有两个条件：①心 肌明显受损、缺氧或代谢失常；②异位激动落在易颤期。 心电图特点是无正常QRS-T波，代之以连续快速而相对 规则的大振幅波动，频率达200-250次/分，心脏失去 排血功能。室扑常不能持久，不是很快恢复，便会转为 室颤而导致死亡。
阵发性室性心动过速
阵发性室上性心动过速
阵发性室性心动过速
3. 扭转型室性心动过速 （torsade de pointes)
增宽变形的QRS波群，以3-10个心搏
围绕基线不断扭转其主波方向 频率180-250次/min 极易复发或转为室颤
３.扑动与颤动
可发生在心房或心室，是一种较阵发 性心动过速频率更快的主动性异位心律。 电生理基础： 心肌兴奋性增高，不应期缩短，伴一定程 度传导障碍，形成折返环 激动 。
-5-
（一）窦性心律失常
凡起源于窦房结的心律，称为窦性心律。窦性心 律属于正常节律。 窦性心律的心电图特点为：
P波规律出现，频率为为60-100次/分。
P波形态表明来自窦房结（即P波圆钝，且在I、 II、aVF导联直立，在aVR导联倒置）。 P-R间期0.12~0.20s； PP间期：同一导联上PP间期的互差<0.12秒
(二) 快速心律失常
1.期前收缩：房性、交界区性、室性 2.阵发性心动过速： 窦性 室上性：房性、房室结/房室折返性 室性 3.扑动和颤动： 心房颤动、心房扑动 心室颤动、心室扑动
期前收缩是源于窦房结以外的异位起搏点提前发
出的激动，是临床上最常见的心律失常。根据异位搏 动发生的部位，可分为房性、交界性和室性期前收缩 (图1) ，其中以室性期前收缩最为常见，房性次之， 交界性比较少见。常由于器质心脏病引起，但也可由 功能性原因造成。
期前收缩的发生部位
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描述期前收缩心电图特征的常用术语
联律间期（coupling interval）：指异位搏 动与其前窦性搏动之间的时距。房性期前收
缩的联律间期应从异位P波起点测量至其前窦
性P波起点，而室性期前收缩联律间期应从异
位搏动的QRS起点测量至其前窦性QRS起点。
-18-
图4-1-48