2015医保表格
201501医保缴费计划
巫山县官田小学 巫山县官田小学 中国共产党巫山县委组织部 中国共产党巫山县委组织部 巫山县庙宇镇中心卫生院 巫山县庙宇镇中心卫生院 巫山县规划建筑勘察设计所 巫山县规划建筑勘察设计所 巫山县水务局 巫山县水务局 重庆市巫山县交通勘察设计室 重庆市巫山县交通勘察设计室 巫山县双龙镇人民政府 巫山县双龙镇人民政府 巫山县民政局(代管） 巫山县民政局(代管） 重庆市巫山县科学技术委员会 重庆市巫山县科学技术委员会 巫山县三峡风天然气有限责任公司 巫山县三峡风天然气有限责任公司 重庆市巫山排水有限公司 重庆市巫山排水有限公司 巫山县国有五里坡林场 巫山县国有五里坡林场 中共巫山县委党史研究室 中共巫山县委党史研究室 中国烟草总公司重庆市公司巫山分公司 中国烟草总公司重庆市公司巫山分公司 巫山县气象局 巫山县气象局 巫山县笃坪小学 巫山县笃坪小学 巫山县交通局 巫山县交通局 巫山县官阳小学 巫山县官阳小学 巫山县官渡小学 巫山县官渡小学 巫山县平河越众希望小学 巫山县平河越众希望小学 巫山县月池小学 巫山县月池小学 巫山县起阳初级中学 巫山县起阳初级中学 巫山县妇幼保健院 巫山县妇幼保健院 巫山县巫峡机动车驾驶员培训中心 巫山县巫峡机动车驾驶员培训中心 巫山县房地产管理所 巫山县房地产管理所 巫山县城乡医疗保险管理中心 巫山县城乡医疗保险管理中心 巫山县朝云小学 巫山县朝云小学
14400020 14400020 14400023 14400023 14400024 14400024 14400025 14400025 14400026 14400026 14400027 14400027 14400029 14400029 14400030 14400030 14400033 14400033 14400034 14400034 14400035 14400035 14400037 14400037 14400038 14400038 14400039 14400039 14400041 14400041 14400043 14400043 14400044 14400044 14400045 14400045 14400046 14400046 14400047 14400047 14400050 14400050 14400051 14400051 14400052 14400052 14400053 14400053 14400054 14400054 14400055 14400055 14400057 14400057
2015年4月医保卡明细(即2月参保)
2015.04 2015.04 2015.04 2015.04 2015.04 2015.04 2015.04 2015.04 2015.04 2015.04 2015.04 2015.04 2015.04 2015.04 2015.04 2015.04 2015.04 2015.04 2015.04 2015.04 2015.04 2015.04 2015.04 2015.04 2015.04 2015.04 2015.04 2015.04 2015.04 2015.04 2015.04 2015.04 2015.04 2015.04 2015.04 2015.04 2015.04 2015.04 2015.04 2015.04 2015.04
西安连通易祺软件有限责任公司 北京赞同科技发展有限公司西北办事处 飞秒光电科技（西安）有限公司 陕西六星为您服务有限公司 西安赛尔通信有限责任公司 陕西金正智能资讯科技有限责任公司 西安东软系统集成有限公司 西安高科示范产业投资有限公司 西安业之峰装饰有限公司 陕西启迪科技园发展有限公司 陕西天森药物研究开发有限公司 西安创典全程地产顾问股份有限公司 陕西正天建设有限公司 西安市双合软件技术有限公司 西安全方科技发展有限责任公司 西安华舜测量设备有限责任公司 西安烽火电子科技有限责任公司 西安赛格电子市场有限公司 西安紫薇物业管理有限公司 天安财产保险股份有限公司陕西省分公司 西安达刚路面机械股份有限公司 陕西省数字证书认证中心股份有限公司 西安华科光电有限公司 西安紫薇地产开发有限公司 陕西方舟信息工程有限公司 西安金源电气股份有限公司 西安易初莲花连锁超市有限公司 西安东升科技有限公司 西安利华信电子技术工程有限公司 西安毅佳科技实业有限公司 西安乐民反刍动物研究所 西安瑞联近代电子材料有限责任公司 陕西中大机械集团有限责任公司 航天恒星空间技术应用有限公司 绿地集团西安置业有限公司 西安金鹰国际购物中心有限公司 陕西中兴百绿环保工程有限责任公司 陕西鸥玛信息科技有限责任公司 西安连奇物流配送有限公司 西安佰美医药有限公司 西安纷腾互动数码科技有限公司
2015年城镇职工生育保险待遇支付表
难产
晚育
多胞胎
90天
+15天
+30天
+15天/每多一婴
2015年城镇职工生育保险待遇支付表
一、生育医疗费用
男职工已参加生育保险，但配偶无劳动收入，符合计划生育政策，生育医疗费和实施计划生育手术医疗待遇按50%予以计发。
四、实施计划生育引起疾病的
医疗费用
备注
顺产
助娩产
剖宫产
多胞胎
生育保险基金
支付比例
个人自付比例
1、参保范围：行政事业单位、企业团体务工人员。
2、以上各项待遇必须是符合国家和自治区计划生育政策的基础上方可享受。
3、女职工生育过程中发生死婴的,仍享受生育保险待遇。
3000元
3500元
6000元
1000元
85%
15%
二、计划生育一次性补贴费用
五、产前检查门诊支付额度
放置
宫内节育器
绝育手术补贴
复通
手术
补贴
取出
宫内节育器
皮下埋植
皮下
取出
女职工参保生育门诊报销额度
女职工未参保，配偶参保生育门诊报销额度
300元
1200元
2000元
200元
150元
1女职工产假
一、生育津贴=女职工所在用人单位上年度职工月平均缴费工资额÷30日×产假天数。
二、怀孕28周以下的属流产，不支付生育津贴，28周以上支付。三、生育产假期间，单位已发放工资的不领取此项待遇
13-14年 年级学生医保空表
填表人： 班主任： 学校专管员： 学校盖章：
注：（1）续保学生只填写医保证号；（2）新参保学生不填写医保证号：（3）迁入学生需填写原参保学校及班级；.
(4)人员类别分低保、二残、普通.
填表人： 班主任： 学校专管员： 学校盖章：
注：（1）续保学生只填写医保证号；（2）新参保学生不填写医保证号：（3）迁入学生需填写原参保学校及班级；.
(4)人员类别分低保、二残、普通.
填表人： 班主任： 学校专管员： 学校盖章：
注：（1）续保学生只填写医保证号；（2）新参保学生不填写医保证号：（3）迁入学生需填写原参保学校及班级；.
(4)人员类别分低保、二残、普通.。
2015年医保、失保缴交明细表
姓名
医保基数
失业保险 失业保险1-2 失业保险1-2 3-12月个 月个人部分 月单位部分 人部分 医保个人2% 医保单位6% 1% 2% 0.5% 1183.68 858.34 850.90 928.49 850.90 928.49 850.90 858.34 850.90 928.49 928.49 928.49 928.49 850.90 858.34 850.90 832.66 844.66 955.85 509.04 3551.04 2575.03 2552.71 2785.47 2552.71 2785.47 2552.71 2575.03 2552.71 2785.47 2785.47 2785.47 2785.47 2552.71 2575.03 2552.71 2497.99 2533.99 2867.55 1527.12 98.64 71.53 70.91 77.37 70.91 77.37 70.91 71.53 70.91 77.37 77.37 77.37 77.37 70.91 71.53 70.91 69.39 70.39 79.65 42.42 197.28 143.06 141.82 154.75 141.82 154.75 141.82 143.06 141.82 154.75 154.75 154.75 154.75 141.82 143.06 141.82 138.78 140.78 159.31 84.84 246.60 178.82 177.27 193.44 177.27 193.44 177.27 178.82 177.27 193.44 193.44 193.44 193.44 177.27 178.82 177.27 173.47 175.97 199.14 106.05
医保表
新疆建设兵团城居医疗保险人员变更申报模板 首次缴 新农合 费是否 标志 新生儿 选中单 元格,点 击按钮, 从下拉 列表中 选择 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否
居民类别
信息维护 信息维护
20281549 20281122 20350098 20353114 20327302 20323430 20327690 20354807 20232418 22095997 20351730 20281083 20272318 20274414 22096096 20281096 20281554 20281555 20281568 20281103
2000-4-16 2000-8-28 2000-11-25 1999-10-10 1999-7-22 1999-11-1 1999-6-23 1999-4-6 1999-2-98 2000-5-19 2000-2-13 2000-5-16 2000-7-24 2000-1-21 2000-2-22 2001-3-1 2000-1-8 2000-1-6 1998-10-21 2000-5-20 2000-10-3 1999-1-21 1999-7-10 1998-12-25 2000-12-2 2000-10-25 1999-11-4 2000-8-15 2000-7-14 2000-6-23 2000-10-17 2000-3-17
经办机构自收现金 经办机构自收现金
非三无人员 非三无人员 非三无人员 非三无人员 非三无人员 非三无人员 非三无人员 非三无人员 非三无人员 非三无人员 非三无人员 非三无人员 非三无人员 非三无人员 非三无人员 非三无人员 非三无人员 非三无人员 非三无人员 非三无人员
中山市2015年度医疗保险待遇表
2015社保年度中山市社会医疗保险缴费标准及待遇表（2015年7月）险种参保范围基数比例（金额：元）医保待遇单位个人基本医疗保险城镇职工上年全市职工月平均工资（2450元）2%(49)0.5%(12.25)特定病种门诊种类：肾移植术后（限抗排斥治疗）、骨髓移植术后（限抗排斥治疗）、慢性肾功能衰竭尿毒症期（限长期透析治疗）、肝移植术后（限抗排斥治疗）、血友病、恶性肿瘤（放、化疗）、H7N9禽流感及艾滋病。
待遇：限定范围内的门诊医疗费，按社会医疗保险规定的市内三级医院住院起付额标准及支付比例，视同住院待遇进行结算，每三个月为一结算周期。
城乡居民非本市户籍积分入学学生、个人缴纳 1.5%（36.75元）；市、镇（区）两级财政各补贴0.5%（12.25元）住院住院医保费用个人支付（%）统筹支付（%）起付额以内（一级医院600元，二级医院800元，三级医院1000元，市外上级医院1200元）100% 0超过起付额部分一、二级医院10% 90%三级医院≤10000元20% 80%10000元以上部分15% 85%市外转院≤10000元22% 78%10000元以上部分17% 83%非本市户籍大中专学生个人缴纳 1.5%（36.75元）按校隶属关系，由财政补贴1%（24.50元）连续参保缴费不满1年，年度累计支付限额为58824元；连续参保缴费满1年（含1年）以上的，年度累计支付限额为176472元。
生育医疗报销待遇（一次性支付金额）12周以下流产12周以上至28周以下阴道产28周以上阴道产剖宫产、28周以上多胎300元1500元3000元4000元灵活就业个人缴纳 2.5%（61.25元）1、符合计划生育政策的；2、连续参保缴费不满6个月的，不能享受生育医疗待遇；连续参保缴费满6个月不满12个月的，按以上定额标准的30%支付；连续参保缴费满1年（含1年）以上的，按以上定额100%支付。
补充医疗保险城镇职工7%(171.50)3%(73.50)普通门诊医保个人账户每月按年龄标准划入：36周岁以下的，划入60元；36周岁以上至46周岁以下的，划入75元；46周岁以上的，划入97.5元。
2015年学生医疗保险统计表
序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 班级
一年二班 一年二班 一年二班 一年二班 一年二班 一年二班 一年二班 一年二班 一年二班 一年二班 一年二班 一年二班 一年二班 一年二班 一年二班 一年二班 一年二班 一年二班 一年二班 一年二班 一年二班 一年二班 一年二班 一年二班 一年二班 一年二班
姓名
户口所在 社区 阿阳路社区
家庭地址
街路巷
是否缴费 是 否
票据号码
012345678
27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42
一年二班 一年二班 一年二班 一年二班 一年二班 一年二班 一年二班 一年二班
计表
基本医疗保险参保、变更登记有关表格
关于参加河南省省直基本医疗保险的申请（打印填报）河南省社会医疗保险中心:(单位全称),隶属于,单位类别, 年月经批准成立,并于年月在登记注册，注册证号码: 。
单位地址: ,法定代表人: ,法人电话: 。
联系人: ,联系人电话: 。
我单位职工人,其中:在职人,退休人,在职职工月均工资元/人。
根据《河南省省直职工基本医疗保险实施细则》第一条关于参保范围和对象的规定，我们认为符合参加省直基本医疗保险的条件。
恳请批准。
主管部门意见：（签章）（单位公章）年月日河南省省直单位基本医疗保险登记表（打印填报）单位名称 机构代码 单位地址 邮编 批准机关 批准日期 批准成立信息批准文号 执照种类 执照号码 工商登记执照信息发照日期 有效期 姓名 身份证号 法定代表人或负责人电话 姓名 所在部门 联系人电话 单位类型 隶属关系 主管部门或总机构 开户银行 银行帐号 单位填表人：单位负责人：（章）单位公章：年月日年月日年月日医保审核意见：（审核专用章）经办人（章）科长：单位负责人：备注 河南省省直基本医疗保险参保单位新增人员登记表（打印填报）单位名称：（盖章）单位编码：单位负责人（签字）：专管员：联系电话：序号姓名性别民族身份证号码出生年月职工类别职务（职称）参加工作时间退休时间新增原因确定的月工资收入（退休费）备注1 2 3 医保审核意见：初审：科长：单位负责人：河南省省直单位基本医疗保险变更登记表（打印填报）填表日期: 年月日项 目原登记事项变更事项单 位 名 称 地 址 姓 名身份证号码法定代表人或负责人电 话姓 名 所在部门 医保负责人或专管员电 话 单位类型隶属关系 主管部门或总机构 开户银行缴费单位户名 银行帐号变更单位： 经办人: (单位印章)年 月 日医保中心审核意见:经办人: (中心印章)年 月 日注:表中前后没有变化的，在空格处划"…………"。
单位编码： 年月日姓名 性别 出生年月日 医保号码 参加工作时间 办理退休时间 参加医疗保险时间 退休前工作单位 批准退休文号 核定退休费（基本养老金） 可视同医保缴费年限 实际医保缴费年限 单位意见单位公章年月日中心审批意见（审核专用章）经办人：科长：单位负责人：年月日年月日年月日注：此表一式三份，省医保中心、参保单位和职工个人各一份河南省省直基本医疗保险参保职工减少人员登记表（打印填报）单位名称（章）：单位编码：填表时间：序号姓名性别身份证号码出生年月原月缴费工资原缴费情况减人原因减人时间备注填表人：联系电话：单位负责人：注：1.减人原因分调出、死亡、参军、升学、判刑等。
医保回款统计表格
2000
1800
200
以上表格仅为示例，您可以根据实际情况进行调整和扩展。在表格中列出日期、就诊号码、病人姓名、医疗费用总额、医保报销金额和自费金额等关键信息，以便对医保回款进行统计和核对。
通过这样的统计表格，您可以清晰地了解每次就诊的医疗费用情况，以及医保报销和自费金额的具体数值。这有助于更好地追踪和管理医保回款，并确保准确性和及时性。
以下是医保回款统计表格的简单示例：
日期
就诊号码
病人姓名
医疗费用总额（元）
医保报销金额（元）
自费金额（元）
2021-01-01
ABC123
张三
1000
800
200
2021-01-02
DEF456
李四
1500
300
2021-01-03
GHI789
王五
800
700
100
2021-01-04
JKL012
医保价表单模板表格
科室：时间：
项目类别
化验( )检查( )治疗( )手术( )麻醉( )材料( )其它( )
名称
单位
规格
新价格
原价格
用 途
科主任签字
以上由申请科室填写
★代码
◆门诊收据类别
◆住院收据类别
◆会计科目类别
■核算项目类别
●病案首页类别
医保中心
★医保中心编码
▲收费类别
▲项目等级
甲（）乙（）丙（）
★中文名称
▲标准价格
▲自付比例
▲审批类型：需要（）不需要（）
▲审批等级：医院审批（）医保中心审批（）
▲目录类别：公共目录（）省目ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ（）市目录（）
审批意见
备注
注：1、标★价表管理员▲物价员◆财务室■经管科●病案室部门填写
2、凡不属省医疗收费标准的项目，须另报一份……
2015医保表格
xx市城镇基本医疗保险退出单病种付费申请表姓名性别年龄1 、职工医保；参保种类2、居民医保个人编号住院诊断住院时间病情陈述及退出原因医保服务医师签字：年月日定点医疗机构医保科意见医院医保科签字（盖章）：年月日xxx市城镇基本医疗保险定点医疗机构特别检查、治疗、药品使用申请单姓名性别年龄科室住院号住院日期参保种类1、职工医保；2、居民医保个人编号病情大纲：医保服务医生签字：年月日项目名称用法用量单价总花销定点医疗机构医保科建议：医保科签字：年月日附件 3xx市城镇基本医疗保险延长康复治疗住院时间申请表姓名性别年龄参保种类 1. 城镇职工； 2. 城镇居民个人编号疾病诊断住院时间年月日已接受康复治疗天数申请经办人签字（按指印）：经办人与患者关系：联系电话：年月日病情描述及治疗方案医保服务医师签字：医保科签字（盖章）：年月日附件 4xx市城镇基本医疗保险非自然疾病住院情况说明表姓名性别年龄参保种类1、职工医保；2、居民医保个人编号事情经过：（详细说明受伤时间、地点、人物、经过）自己郑重承诺，以上所填内容真切、正确；如有虚报、冒领或欺诈社会保险基金，自己愿意肩负所有法律责任。
经办人签字（按指印）：经办人与患者关系：联系电话：年月日非家眷证明证人明：证明以上情况真切，如有不实，愿意肩负相关责任，特此证明。
证明人签字（按指印）：证明人签字（按指印）：联系电话：联系电话：备注： 1、如 110 出警或 120 出车，请附 110 出警证明或 120 出车记录复印件。
2、如可是家眷证明人，请注明。
3、住院后，请携本表、诊断证明、门诊病历及证明人身份复印件到医保科办理备案手续。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
附件1
三门峡市城镇基本医疗保险退出单病种付费申请表
姓名性别年龄参保类别 1、职工医保；
2、居民医保
个人编号入院诊断入院时间
病
情
陈
述
及
退
出
原
因
医保服务医师签字：年月日
定
点
医
疗
机
构
医
保
科
意
见
医院医保科签字（盖章）：年月日
附件2
三门峡市城镇基本医疗保险定点医疗机构
特殊检查、治疗、药品使用申请单
姓名性别年龄
科室住院号入院日期
参保类别1、职工医保；2、居民医保个人编号
病情摘要：
医保服务医生签字：
年月日项目名称用法用量
单价总费用
定点医疗机构医保科意见：
医保科签字：
年月日附件3
三门峡市城镇基本医疗保险延长康复治疗
住院时间申请表
姓名性别年龄
参保类别 1.城镇职工；2.城镇居民个人编号
疾病诊断入院时间年月日已接受康复治疗天数
申
请
经办人签字（按指印）：经办人与患者关系：
联系电话：
年月日
病
情
描
述
及
治
疗
方
案
医保服务医师签字：医保科签字（盖章）：
年月日附件4
三门峡市城镇基本医疗保险非自然疾病住院
情况说明表
姓名性别年龄
参保类别1、职工医保；2、居民医保个人编号
事情经过：（详细说明受伤时间、地点、人物、经过）
本人郑重承诺，以上所填内容真实、准确；若有虚报、冒领或骗取社会保险基金，本人愿意承担一切法律责任。
经办人签字（按指印）：经办人与患者关系：
联系电话：
年月日
非亲属证明人证明：
证明以上情况属实，如有不实，愿意承担相关责任，特此证明。
证明人签字（按指印）：证明人签字（按指印）：
联系电话：联系电话：
备注：1、如110出警或120出车，请附110出警证明或120出车记录复印件。
2、如无非亲属证明人，请注明。
3、入院后，请携本表、诊断证明、门诊病历及证明人身份复印件到医保科办理备案手续。