心力衰竭患者的ICD适应证
ICD治疗的临床适应症与预防
26.73% 11.58%
All-Cause Mortality
Cardiac Causes
ICD (95 pts)
Conventional (101 pts)
The New England Journal of Medicine 1996;335:1933-40
MUSTT (1993-1998)
– 196例入选并接受随机（95例接受ICD，101例 接受抗心律失常药物治疗）
– 传统要去治疗组由经治医生决定
• 结果 – 相对于最好的传统治疗而言，ICD能 降低心源性死亡57%
• MADIT 研究是第一个显示ICD对改善生存 益处的研究
The New England Journal of Medicine 1996;335:1933-40
– 冠心病患者EF的影响 – 似乎患者获得的益处是由于血 管重建造成的
Bigger et al. N Engl J Med 1997; 337:1569-75
DEFINITE (1998-present)
DEFibrillator In Non-Ischemic Cardiomyopathy Treatment Evaluation
10.00%
5.00%
0.00%
1st Year (39%)
25.30% 18.40%
2nd Year (27%)
35.90% 24.60%
3rd Year (31%)
ICD((使507用ptIs)CDA后AD死(5亡09率pts的) 降低）
Cardiac Electrophysiology Review 2, 8-10, 1998
者 • 如今，我们尝试去发现高危的患者，在心
心脏起搏及ICD适应征
预激左房促进同步化 多部位最理想
起搏预防AF的方法
AAI/DDD起搏, 保持良好的血流动力学 保持正常AV顺序 降低心房压 各种起搏方式和程序提高心房电稳定性 常规右心房起搏 --频率支持作用 特殊部位心房起搏 --改变房内激动顺序 双心房起搏 --同步左右心房 心房双部位起搏 ---缩短房内传导时间
去除触发因素 预防心动过缓长间隙 超速抑制PACs 去除启动因素 降低不应期离散性 心房再同步
预防程序
常规心房起搏/间隔部
+
预防房颤的Algorithm 假设: 在房颤合并心动过缓尤其SSS 患者， 植入带有预防房颤的Algorithm双心腔 起搏器比普通双心腔起搏器具有更好 的预防房 颤的疗效
束支阻滞
01
分支阻滞
02
束支+分支阻滞
03Βιβλιοθήκη 室内弥漫性阻滞04房室阻滞(2)--束支内阻滞
右束支阻滞
左束支阻滞
交替束支阻滞 束支阻滞 I度AVB 电轴左/右偏
室内三支阻滞
心脏输出量 = 心率 x 每搏搏出量
第一章
晕厥或晕厥前症状 头晕 充血性心力衰竭 精神混乱 心悸气短 活动受限
心动过缓程度
855 ms
880 ms
770 ms
770 ms
770 ms
770 ms
770 ms
720 ms
720 ms
720 ms
770 ms
770 ms
770 ms
795 ms
720 ms
I类适应证 由于颈动脉窦刺激反复晕厥，在未用引起窦房结及房室结功能抑制药物情况下轻度颈动脉窦按压引起心室停搏>3秒(C) II类适应证 IIa 反复晕厥无明确促发因素, 但有过敏心脏抑制反应(C) 不明原因晕厥, 电生理捡查窦房结功能及房室结功能异常 明显症状、反复神经心源性晕厥合伴自发的或倾斜试验时心动过缓(B)
ICD在心力衰竭患者中的应用
520203962021402潘文麒，医学博士，上海交通大学医学院附属瑞金医院心内科，副主任医师，国家二级心理咨询师。
现任中华医学会心电生理和起搏分会（CSPE ）心脏起搏学组委员，中国医师协会心律学专业委员会（CSA ）青年委员，中国医药卫生文化协会心身医学研究分会委员，上海市生物医学工程学会心律学委员会委员，上海市心理学会医学心理学专业委员会委员，国家卫健委心律失常介入诊疗培训基地秘书、培训导师，国家医师资格考试主考官，《Circulation 》中文版编委。
长期工作在临床第一线，擅长心内科常见疾病及疑难疾病的临床诊断及优化治疗，包括心脏起搏器的安装、心力衰竭的器械治疗、心脏电生理及射频消融、心房颤动的综合治疗等。
为首批获得心血管疾病介入诊疗技术资质医师。
曾先后至法国巴黎GH PITIE SALPETRIERE 医院心脏中心、美国明尼苏达大学医学中心、丹麦哥本哈根Rigshospitalet 医院进修心脏电生理和起搏技术，参加德国、澳大利亚的植入式心律转复除颤器（ICD ）及心脏再同步化治疗（CRT ）植入技术培训。
心力衰竭（下称心衰）是多种原因导致心脏结构和（或）功能的异常改变，使心室收缩和（或）舒张功能发生障碍，从而引起的一组复杂临床综合征。
心衰是各种心脏疾病的严重表现或晚期阶段，中国高血压调查显示，2012至2015年我国≥35岁的成年人心衰患病率为1.3%，较2000年增加了44%[1]。
虽然规范化药物治疗[包括β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂（angiotensin converting enzyme inhibitor ，ACEI ）或血管紧张素受体拮抗剂（angiotensin receptor blocker ，ARB ）、血管紧张素受体－脑啡肽酶抑制剂]改善了心衰患者的预后，但其死亡率和再住院率居高不下。
国内对10714例住院心衰患者的调查显示：1980、1990、2000年心衰患者住院期间病死率分别为15.4%、12.3%和6.2%，主要死亡原因依次为左心衰竭（59%）、心律失常（13%）和心脏性猝死（sudden car-diac death ，SCD ）（13%）[2]。
最新ICD治疗适应证
对危险度下降 ５６ 相对危险度下降 ３％， ．％， １ 从中获益。
⑦ ｕ ｄ 综合征有独特的临床和心电图表现， Ｂｇａ ｒａ 恶性室
性心律失常（ 尤其是室颤） 和碎死是首要表现， 病死率很高。
１８ ９ 年指南未将其列人， ９ 近年来对其认识逐渐加深， 尤其是 Ｂｇａ ｕ ｄ ｒ ａ 综合征与碎死之间的强烈联系已被确认， 常规的抗
建议
⑤新指南的Ｉ 类适应证中增加一条， 即无器质性心脏病 的自 发性持续性室速用其他方法治疗失败的患者， 也是置人 ＩＤ的指征。 Ｃ ⑥原指南无 Ｉ Ｉ Ａ类， 新指南将心肌梗死后一个月和冠脉
血运重建术后 ３ 个月 Ｌ Ｅ －３％的患者列人此项 ， Ｖ Ｆ ０ 这是经 过随机试验的研究结果 ， 证明此类患者接受 ＩＤ治疗后其绝 Ｃ
心律失常药物不能防止心律失常事件的发生。＂ ２ 指南 ２０ ” ０
将Ｂ ｇ ａ ｄ ｍ 列人Ｉ 类适应证中。 ｕ ｄ ｙｒ ｒ ａ Ｓｎ ｏｅ Ｉ Ｂ 这是根据几组报 告的研究结果， 证明该类患者置人 ＩＤ是有效的， Ｃ 可以预防
碎死。
⑧根据临床经验和专家门的一致意见， 认为有严重器质 性心脏病和不明原因晕厥的患者， 其晕厥很可能是心律失常 所致， Ｄ置人可获得好处。 Ｉ Ｃ ⑨推测心脏骤停是由于室颤所致， 但由于身体的其他原
从 １８ 年第一代 ＩＤ用于临床的２ 多年来， Ｄ治疗 ９０ Ｃ ０ Ｉ Ｃ 的 适应证也在不断改变， 其依据是大规模前瞻性随机对比研 究及众多的回顾性分析 。 最新 的ＩＤ治疗适应证是 Ｃ Ａ ＣＡ Ａ Ａ Ｐ Ｃ／ Ｈ ／ ＳＥ专家组制定的， Ｎ 发表于 ２０ 年 １ 月的 ０２ ０ 美国 循环杂志。从这一新制定的适应证中可以看出， Ｄ的 Ｉ Ｃ 治疗已从去的“ 最后治疗选择” 发展为今 日的“ 首选治 疗”从二级预防上升为一级预防。 ， 现将２０ 年ＩＤ治疗适应证摘录如下， ０２ Ｃ 并说明其变化， 供临床应用中参考。适应证指南制定的依据级别分为Ａ Ｂ ，， Ｃ 三级。 Ａ级： 资料来源于多个前瞻性随机的临床试验， 包 含了 大量临床病例。Ｂ级： 资料来源于数 目有限的临床试 验， 包含的病例数相对较少， 或来源于设计合理的非随机试 验资料分析或是观察性注册资料。Ｃ级： 以专家们的一致意
ICD适应证
心衰的起搏适应证(02-08)
II类适应证
▪ IIb
▪ 扩张型心肌病，有症状，PR延长，急性起搏试验血流动力学改善 ▪ 充分抗心力衰竭药物治疗后，NHYA心功能分级I或II级、左心室射血
分数≤35%、依赖心室起搏
SCD的二级预防接受度高，但是SCD的院外存活率只有1%而且患者发作时很 少有记录，难以确认患者晕厥发作的原因；因此，能真正从SCD获益的患者是 极少一部分，大部分SCD患者没有得到及时的救治
SCD SCD
SCD SCD SCD
SCD
SCD
SCD
SCD SCD
院外存活率 <1%
如何救治 >99%患者?
心脏性猝死（Sudden Cardiac Death）
• 二级预防是指在发生心脏骤停或持续性室速的幸存者中
预防SCD的发生。
• 一级预防是指未发生过心脏骤停或持续性室速的患者预
防SCD。
• 具有SCD的高危因素，曾经发生过不明原因的晕厥，推测晕厥可能是由于室 性心律失常导致者属于二级预防的范畴。
SCD二级预防的临床试验
IIa
2004
2005
Iபைடு நூலகம்
心脏再同步治疗 CRT
• 目的：纠正心脏收缩
不同步，部分地恢复 心脏收缩的协调性
• 方法：LV电极 • 针对：左室收缩不协
调，特别是左室侧壁 收缩延迟
心衰的起搏适应证(02-08)
• I类适应证
– 合并窦房结功能不全或AVB – 充分抗心力衰竭药物治疗后，NHYA心功能分级
ICD Ⅱa类治疗建议
ICD Ⅱb类治疗建议
心衰和CRT作用机制
《ICD适应证》课件
2
心脏超声
测定心腔大小、心室收缩功能，判断射血分数等。
3
运动耐量试验
评估心血管系统应激状态，观察心电图变化。
适应证的治疗方法
ICD植入
手术在颈部或胸部植入ICD，与 心脏相关的药物治疗相结合， 以稳定心律、预防猝死。
照顾患者
患者要与医生保持密切联系， 每6个月进行一次治疗进展检查， 控制患者的心律。
治疗技术进步
ICD植入治疗技术不断更新，新增的高端功能不仅能监测心率和节律，而且可以检测血压、 呼吸等其他生理参数。
科研前景广阔
ICD领域的科研正在蓬勃发展，未来或有处理器运算速度更高、电保护性能更强的ICD植入设 备诞生。
《ICD适应证》PPT课件
介绍本课件的目的，概括ICD适应证的主要内容。
ICD适应证的定义
1 ICD的含义
2 适应证定义
ICD全称是"Implantable Cardioverter Defibrillator"，意为可植入式心律转复除颤器。
ICD适应证是指针对某些病患，根据其心电图、 病史等相关信息，在明确诊断基础上，为其 植入ICD进行心律管理和预防猝死的过程。
加强预防
建立全面的预防制度，包括释 放ICD和自己的心脏健康状况的 防护操作。Fra bibliotek案例研究
姓名 李先生 王女士 张先生
年龄 45岁 52岁 38岁
病情 心室颤动 心力衰竭 长QT综合征
治疗方式 ICD+药物治疗 ICD+心脏保健措施 ICD+药物治疗
总结与展望
重视预防
ICD适应证的预防工作非常重要，如健康饮食、适当运动和工作的合理安排。
适应证种类
心力衰竭主要诊断选择及ICD编码
心力衰竭主要诊断选择及ICD编码心力衰竭是临床上的一种常见病、多发病，其发病机制复杂，与心脏负荷过重和原发性心肌损害有关，不仅危害患者健康，还降低了患者的生活质量。
心力衰竭往往还伴随诸多的并发症及合并症，临床医师、编码员在主要诊断选择及编码上往往会产生诸多问题。
今天本文将针对心力衰竭相关典型案例进行分析，希望对大家在心力衰竭疾病主要诊断选择及编码问题上有所帮助。
心力衰竭其ICD编码见下表：案例分析案例1患者，女性，80岁，因“反复咳痰、咳嗽、气促20天，发热1天〃入院。
专科检查：BP :107/80mmHg ,R :22次/分，P :75次/分; T:37.8°C,呼吸音听诊清晰，双肺可闻及散在干湿性啰音，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧，心前区无隆起，搏动范围正常，心相对浊音界朝左侧增大，心律不齐，心率为102次/分，听诊各瓣膜区域均未闻及杂音，且第一心音强弱不等。
辅助检查：肌钙蛋白为T64ng/L，心电图显示快速心房颤动。
心脏彩超：左室舒张功能减退，双房增大，主动脉瓣中度返流，升主动脉增宽，轻度肺高压，重度三尖瓣返流。
入院后，给予对症支持治疗如利尿、调脂、抗炎、护胃、平稳降压、改善循环以及营养心肌等，病情好转。
病案首页诊断信息如下：主要诊断：急性左心衰竭。
次要诊断：①高尿酸血症；②肾功能不全；③高血压；④心律失常，快速型心房颤动；⑤心脏瓣膜病；⑥急性消化道出血；⑦肺部感染；⑧冠心病，急性非ST段抬高型心肌梗死。
辨析：在对患者病历进行查阅时，发现患者有植入冠状动脉支架，所以编码员将主要诊断列为“冠心病，急性非ST段抬高型心肌梗死”，而次要诊断则为“急性左心衰”。
案例2患者，男性，50岁，因〃反复气促1年，昏迷1小时〃入院。
查体：BP： 102/60mmHg，P ： 140 次/min，T ： 37°C，肥胖，正常发育，深昏迷，GCS评分为3分，经口气管插管与呼吸囊相连辅助呼吸。
ICD CRT适应证
17% 8% 13%
各种心律失常 在SCA中占的比例
单形性室速
62%
尖端扭转性室速
特发性室颤
心动过缓
SCA发病率
• 在美国，所有心脏原因引起的死亡中，SCA大约占63% • 在发达国家中，SCA是最常见的死亡原因之一
地区 全球 美国 欧洲
发病人数 3,000,0002 450,0003 400,0004
病例
• 患者，男，52岁 • 否认高血压、糖尿病、冠心病史 • 主诉：反复胸闷、气促3年余 • 查体：神清，气平，口唇无绀，颈静脉无
QRS < 120ms
CRT*
合适的 室率控制
不合适的 室率控制
不完全 双室起搏
房室结 消融
完全 双室起搏
无需房室结 消融
无需房室结 消融
无需CRT*
*根据指南考虑是否ICD治疗
房室结 消融
& CRT
房室结 消融
& CRT
Europace. 2013 Aug;15(8):1070-1118.
永久性房颤患者CRT指证
ICD 一类治疗建议 （一级预防）
I IIa IIIIbbIIIIII
•
I IIa IIb III
•
心肌梗死后40天，纽约心功能在II 级或 III 级， LVEF小于35% .
EFቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ≤35% , 纽约心功能在II 级或 III 级的 非缺 血性心肌病患者 .
I IIa IIIIbbIIIIII
•
I IIa IIb III
• 病因明确并且排除其他可逆原因的心脏骤停幸存患者
I IIa IIb III • 血流动力学和电生理检查评估存在症状性持续性室速的先 天性心脏病患者，部分患者可以考虑导管消融术或手术修 补
icd临床试验及适应证.
CIDS
Canadian Implantable Defibrillater Study
加拿大ICD研究
Medtronic EDU GC, Confidential
CIDS背景
• 1990-1998年 • 评价有过骤停，不能耐受或经电生理检查确认与持
续性室速相关的晕厥患者 • 比较ICD与胺碘酮治疗效果
Bayés de Luna A. Am Heart J. 1989;117:151-159.
Medtronic EDU GC, Confidential
室性心动过速（VT）
定义：起源于心室的心动过速，是常见的危及生命的心律失常
分类：持续性室速
非持续性室速 短阵室速 单形室速
多形室速
短阵反复性室速
室速持续时间＞30秒 频率＞100次/分,3个心动至30秒自行终止 室速持续3-5个心动 频率＞100次/分, 节律规则, QRS波的 形态保持不变
心脏性猝死！
直击猝死！（残酷的事实）
现代SCD的定义
(1) 临床上有心脏骤停的证据 (2) 从突发症状到死亡的时间在1小时之内
或 (3) 不明原因的死亡，之前24小时内病人情况良好
注意: SCD (Sudden Cardiac Death) and SCA (Sudden Cardiac Arrest) 两者的定义有所不同
Cardiovascular Medicine. 5th Ed. New York: WB Saunders. 1997: 742-779. 3 Circulation. 2001;104:2158-2163. 4 Vreede-Swagemakers JJ et al. J Am Coll Cardiol 1997; 30: 1500-1505.
【临床医学】心衰器械治疗选择CRTP还是CRTD
主要终点：CRT和CRTD均明显降低全原因死亡率和全原因 住院率的复合终点
COMPANION trial. J Am Coll Cardiol 2005; 46: 2329 – 2334
二级终点：CRT降低全原因死亡率24%，P=0.059， CRTD降低全原因死亡率36％，P=0.003
COMPANION trial. J Am Coll Cardiol 2005; 46: 2329 – 2334
Eur Heart J 2006； 27 (22): 2682-2688
荟萃分析：CRT术后降低CHF的总 死亡率
Effect of CRT alone vs. control on overall mortality.
Eur Heart J 2006； 27 (22): 2682-2688
荟萃分析：CRT术后降低CHF的因 心力衰竭的死亡率
安置双室起搏时测定心室复极时间可能有助于识别CRT后可能 发生严重致心律失常事件的病人指导临床及时选择CRTD治疗
J Am Coll Cardiol. 2006 Jun 20;47(12):2486-92.
CRT治疗对心室复极的影响
22例CRT治疗后随访体表心电图QT离散度及Tpeakend间期以及Tpeak-end离散度评价心室复极异质性
约1/3植入CRT的患者死于SCD
40
36
35
30
20
COMPANION
CCoRTm-Ppaarmnion
CaCreA-RHE-FHF
10
0 Sudden death as % of total mortality
CRT术后SCD发生率
Relative contribution of each mode of death to overall mortality in patients treated with of CRT alone vs. control.
ICD在心力衰竭患者猝死一级预防的应用
ＩＣＤ在心力衰竭患者猝死一级预防的应用华伟心脏性猝死已成为心血管病患者的头号杀手［１］。
在美国，每年约有２００，０００～４００，０００例猝死发生。
而绝大部分发生于伴有左室功能减低的症状性心力衰竭患者。
在Ｆｒａｍｉｎｇｈａｍ研究中，经年龄调整后心力衰竭患者的猝死率是普通人群的９倍。
猝死的年发生率随着心力衰竭的发生率升高而升高。
目前，共有４００～５００万人患有慢性心力衰竭，并且每年还新增４００，０００例。
心力衰竭发病率的增加主要是由于患有冠状动脉疾病的患者的老龄化，后者是造成伴有心室功能减低的心力衰竭的主要原因。
目前，伴有左室功能减低的进展性心力衰竭患者的病死率已经有所下降。
在Ｆｒａｍｉｎｇｈａｍ研究中，出现心力衰竭症状后４年内的总病死率在男性和女性中分别为２４％和５５％。
这一数据基本符合心力衰竭的自然病程，因为从今天的标准来看，受试人群未受干预。
自从应用地高辛、血管紧张素转换酶抑制剂以及利尿剂、β阻滞剂以来，病死于泵衰竭的患者大大减少了［２］。
然而，尽管药物治疗有所进步，症状性心力衰竭患者在确诊后的最初２．５年仍有２０％～２５％可能发生意外死亡。
这类意外死亡大约有一半是猝死，其原因为室性心动过速（ＶＴ）或心室颤动（ＶＦ）。
在伴有左室功能减低的心力衰竭患者中，猝死率占总病死率的比例并无大的改变。
1心力衰竭患者室性心律失常的诱发因素慢性心力衰竭容易诱发室性心律失常。
左室功能障碍和药物治疗能触发并加重一系列的内环境紊乱，它们与基础病变产生复杂的相互作用，导致了室性心作者单位：１０００１１北京，阜外心血管病医院通讯作者：华伟【摘要】本文通过对心力衰竭患者室性心律失常的诱发因素进行分析，总体概论了植入型心律转复除颤器（ＩＣＤ）在充血性心力衰竭患者猝死预防中的应用以及相关的应用适应证。
总之，预防性植入ＩＣＤ在心力衰竭患者中是值得推荐的。
【关键词】心力衰竭；心脏性猝死；心律失常；植入型心律转复除颤器（ＩＣＤ）；预防中图分类号：Ｒ５４１．６文献标志码：Ａ文章编号：１００５－０８０９（２０１４）０４－００２６－０５Application of ICD in the Prevention of Sudden Death inPatients with Heart FailureＨＵＡＷｅｉ(Fu Wai Hospital,Beijing 100011,China)【Abstract 】Ｉｎｔｈｉｓｐａｐｅｒ，ｔｈｅｆａｃｔｏｒｓｏｆｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒａｒｒｈｙｔｈｍｉａｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｈｅａｒｔｆａｉｌｕｒｅｗｅｒｅａｎａｌｙｚｅｄ，ａｎｄｔｈｅａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎｏｆＩＣＤｉｎｔｈｅｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎｏｆｓｕｄｄｅｎｄｅａｔｈｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｃｏｎｇｅｓｔｉｖｅｈｅａｒｔｆａｉｌｕｒｅａｎｄｔｈｅｒｅｌａｔｅｄａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎｗｅｒｅｓｕｍｍａｒｉｚｅｄ．Ｉｎａｗｏｒｄ，ｐｒｏｐｈｙｌａｃｔｉｃｉｍｐｌａｎｔａｔｉｏｎｏｆＩＣＤｉｓｒｅｃｏｍｍｅｎｄｅｄｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｈｅａｒｔｆａｉｌｕｒｅ．【Key words 】ｈｅａｒｔｆａｉｌｕｒｅ；ｓｕｄｄｅｎｃａｒｄｉａｃｄｅａｔｈ；ａｒｒｈｙｔｈｍｉａ；ｉｍｐｌａｎｔａｂｌｅｃａｒｄｉｏｖｅｒｔｅｒｄｅｆｉｂｒｉｌｌａｔｏｒ（ＩＣＤ）；ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎ律失常。
收缩性心力衰竭的非药物治疗
收缩性心力衰竭的非药物治疗摘要收缩性心力衰竭的内科常用非药物治疗方法包括心脏再同步化（CRT）、植入心脏转复除颤器（ICD）和心脏收缩调节装置（CCM）。
CRT主要适用于QRS波增宽（尤其是左束支传导阻滞）、左室射血分数（LVEF）≤35%和美国纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级Ⅱ～Ⅳ级患者；ICD适用于LVEF≤35%和NYHA Ⅱ～Ⅲ级患者（均为IA类适应证）。
已有大量研究证实CRT和ICD 可降低适应证患者的总死亡率和猝死率。
国内存在的主要问题是医生对适应证认识不够，使大多数适应证患者得不到治疗。
CCM适用于不伴宽QRS波的心力衰竭患者，可改善生活质量和心功能，目前尚未在国内应用。
ABSTRACT The non-medical therapy for patients with systolic heart failure includes cardiac resynchronization therapy （CRT），implantable cardioverter defibrillator （ICD）and cardiac contractility modulation （CCM）. The CRT is suitable for patients with prolonged QRS duration （especially with left bundle branch block），left ventricular ejection fraction （LVEF）≤35% or New York Heart Association （NYHA）сlassⅡ-Ⅳ. The ICD is suitable for patients with LVEF≤35% and NYHA class Ⅱ-Ⅲ（both are class I indications）. A plenty of evidence supported the effects of CRT and ICD in reducing risk of total mortality and sudden cardiac death. The main problems in utilization of above devices in China are that the indications are not fully understood by doctors. Many patients who were candidates for device based therapies did not appropriately receive the treatment. CCM is suitable for heart failure patients without prolonged QRS duration，and has been proved to improve both quality of life and cardiac function，though it is not valid in China yet.KEY WORDS systolic heart failure；cardiac resynchronization therapy；cardioverter defibrillator；cardiac contractility modulation收缩性心力衰竭（心衰）主要依靠药物治疗，但在某些患者非药物治疗也是重要的治疗方法。
心力衰竭临床路径(心内科)
心力衰竭临床路径标准住院流程一、适用对象：第一诊断为心力衰竭（ICD10：I50.911）二、诊断依据：根据2006年《慢性收缩性心力衰竭治疗指南》（中华医学会心血管病学分会中华心血管病杂志编辑委员会）等国内、外治疗指南1、收缩期心力衰竭的临床表现为：①左心室增大、左心室收缩末期容量增加及LVEF≤40%；②有基础心脏病的病史、症状及体征；③有或无呼吸困难、乏力和液体潴留 (水肿)等症状；2、NYHA心功能分级：①Ⅰ级：日常活动无心力衰竭症状；②Ⅱ级：日常活动出现心力衰竭症状(呼吸困难、乏力)；③Ⅲ级：低于日常活动出现心力衰竭症状；④Ⅳ级：在休息时出现心力衰竭症状；心力衰竭患者的LVEF与心功能分级症状并非完全一致。
三、选择治疗方案的依据：根据2006年《慢性收缩性心力衰竭治疗指南》（中华医学会心血管病学分会中华心血管病杂志编辑委员会）等国内、外治疗指南，心力衰竭一般治疗：（一）去除或缓解基本病因：所有心力衰竭患者都应对导致心力衰竭的基本病因进行评价。
凡有原发性瓣膜病并心力衰竭NYHA心功能Ⅱ级及以上 ,主动脉瓣疾患有晕厥、心绞痛的患者均应予手术修补或置换瓣膜。
缺血性心肌病心力衰竭患者伴心绞痛, 左室功能低下但证实有存活心肌的患者 ,冠状动脉血管重建术可望改善心功能。
其他如甲状腺功能亢进的治疗,室壁瘤的手术矫正等均应注意。
（二）去除诱发因素：控制感染，治疗心律失常特别是心房颤动并快速心室律；纠正贫血、电解质紊乱；注意是否并发肺梗死等。
（三）改善生活方式，降低新的心脏损害的危险性：如戒烟、戒酒 ,肥胖患者应减轻体重。
控制高血压、高血脂、糖尿病。
饮食宜低脂、低盐 ,重度心力衰竭患者应限制入水量 ,应每日称体重以早期发现液体潴留。
鼓励心力衰竭患者作动态运动。
在呼吸道疾病流行或冬春季节 ,可给予流感、肺炎球菌疫苗等以预防感染。
（四）密切观察病情演变及定期随访（五）关于心肌能量药物的应用问题：心肌能量药物如辅酶Ｑ10、肌苷、1,6二磷酸果糖或某些激素如生长激素等不推荐应用。
急性心力衰竭(ICD10 I05-I09,I11-I13,I20-I25,伴I50)
（二）急性心力衰竭（ＩＣＤ10 Ｉ05-Ｉ09，Ｉ11-Ｉ13，Ｉ20-Ｉ25，伴Ｉ50）
ＨＦ-1到达医院后首次心功能评价的时间与结果
左心室功能评价：在病历记录中患者入院24小时内、出院前均有左（右）心室功能评估。
包括：Ｘ线胸片与超声心动图评价左心室内径和射血分数（ＬＶＥＦ），并说明左（右）心室功能障碍程度。
心功能评估：实施ＮＹＨＡ心功能分级或6分钟步行试验。
ＨＦ-2到达医院后使用血管紧张素转换酶（ＡＣＥ）抑制剂或β-受体阻滞剂的时间（有适应证，无禁忌证者）
ＨＦ-3出院时继续使用血管紧张素转换酶（ＡＣＥ）抑制剂或β-受体阻滞剂。
ＨＦ-4住院期间为患者提供心力衰竭的健康教育的内容与时机
积极治疗基础心脏病及瓣膜病（包括介入治疗、外科手术）建议；实施控制危险因素的指导；戒烟、戒酒、限盐、适量饮食、控制液体等宣教指导有记录。
ＨＦ-5患者住院天数与住院费用。
患者住院天数与住院费用，出院时情况。
ＨＦ-6患者对服务满意度评价结果（附件7-1）
1。
急性左心衰竭临床路径(2019年版)
急性左心衰竭临床路径一、急性左心衰竭临床路径标准住院流程（一）适用对象第一诊断为急性左心衰竭（ICD-10：I50.1）。
（二）诊断依据根据根据《中国心力衰竭诊断和治疗指南》（中华医学会心血管病分会，2018年）、《急性心力衰竭院前及院内早期管理建议》（ESC，2015年）、《急、慢性心力衰竭诊断和治疗指南》（ESC，2016年）。
1.临床表现：不同程度的呼吸困难（端坐呼吸或阵发性夜间呼吸困难，重者可出现低灌注症状如四肢湿冷、尿少、神志模糊、头晕。
2.体征：奔马律、肺部啰音（双侧）、外周水肿（双侧），重者脉压窄、低血压。
3.辅助检查：心力衰竭的生化标志物（如BNP或NT-ProBNP）升高，X线胸片可呈肺淤血或肺水肿表现，超声心动图可提示心脏扩大、心功能严重低下，心电图可出现严重心肌缺血、心律失常的客观证据。
（三）治疗方案的选择及依据根据《中国心力衰竭诊断和治疗指南》（中华医学会心血管病分会，2018年）、《急性心力衰竭院前及院内早期管理建议》（ESC，2015年）、《急、慢性心力衰竭诊断和治疗指南》（ESC，2016年）、《心力衰竭合理用药指南》（国家卫生计生委合理用药专家委员会，中国药师协会，2016年）。
1.一般治疗：半卧位或端坐位，必要时吸氧，无创监测包括血氧饱和度、血压、呼吸、尿量及持续心电监测，适当限制液体和钠的入量。
2.药物治疗：（1）应用利尿剂消除肺循环淤血和（或）体循环淤血症状和（或）体征，应用强效袢利尿剂。
（2）血管扩张剂的应用：对于收缩压＞90mmHg，可静脉用血管扩张剂。
收缩压＞110mmHg，可安全使用，90～110mmHg，密切观察下使用。
（3）正性肌力药物：如伴症状性低血压（≤85mmHg）或心输出量降低伴循环淤血患者可以考虑短期静脉内输入。
（4）血管收缩药物：应用了正性肌力药仍有心源性休克表现或合并显著低血压状态时可应用。
（5）阿片类药物：如吗啡可缓解焦虑和呼吸困难，急性肺水肿患者可谨慎使用。
2018年心力衰竭患者心脏再同步治疗及猝死的预防CRT_ICD适应证-课件,幻灯,PPT-文档资料
☆ 减少不必要的心室起搏, 选择性部位起搏, CRT 治疗是实现生理性起搏的三大治疗原则
生理性起搏的临床需求: 降低心衰住院率
MOST 试验: DDDR模式下当右室心尖起搏＞４０％时，心衰住院风险性是右
室心尖起搏＜４０％时的2.6倍
Risk of HFH
• 对于QRS波增宽(≥120ms）充血性心力衰 竭患者，CRT治疗可改善心功能，降低死 亡率。已列为一类适应证
CRT适应证的问题
（一）心力衰竭合并房颤患者CRT治疗 • 中重度心力衰竭患者的房颤发生率为
25%~50%，但CRT的随机试验多局限于窦 性心律的患者。
PAVE临床试验
LV based Cardiac Stimulation Post AV node Ablation Evaluation
中国CSPE关于CRT适应证
5
（2006）
I类适应证
扩张性心肌病或缺血性心肌病 标准抗心衰药物治疗后NHYAⅢ级或不必卧床的Ⅳ级 窦性心律 左室射血分数≤35% 左室舒张末内径≥55mm QRS波时限≥120ms
2007 ESC 心脏起搏和 心脏再同步治疗指南
心衰患者中CRT-P或CRT-D应用推荐
R T MUSITC Ⅲ-Ⅳ级 <0.35 >150ms >60mm
主要 研究结果
心功能 射血分数 6分钟步行距离 生活质量
MIRACLE Ⅲ-Ⅳ级 ≤0.35 ≥130ms ≥55mm
住院率
2002年ACC/AHA/NASPE关于心脏 再同步治疗适应证(IIa)
充血性心力衰竭患者 • NYHA分级III IV级， • 伴有心室内传导阻滞，QRS>130ms, • LVEDD>55mm, • LVEF<35%,