第一人民医院门诊病历书写制度

第一人民医院门诊病历书写制度

第一人民医院门诊病历书写制度

1.门诊病历书写应及时，记录应详细、清楚。

2.病历客观真实记录医生的问诊内容和体格检查内容。字迹清晰可辨，不得刮、粘、涂和其他方法去除原来的字迹，出现错字应用双线划在错字上。

3.就诊时间正确填写，急诊病历具体到分钟。

4.主诉内容是主要症状和体征简明扼要、规范。

5.现病史及既往史内容要完整、规范，初诊病人须分栏写，复诊病人可连续写。

6.体检有阳性体征及鉴别诊断的阴性体征，急诊病人或危重病人须有生命体征、意识状况描写。

7.辅助检查结果须简要记录，诊断要完整、规范，处理要合理、规范。

8.门诊会诊后须在门诊病历上记录会诊情况。

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