手术记录模板腰椎结核
手术讲解模板：腰骶椎结核经腹腔病灶清除术
手术资料：腰骶椎结核经腹腔病灶清除术
手术步骤： 3.清除病灶
手术资料：腰骶椎结核经腹腔病灶清除术
手术步骤：
切开脓肿时，防止脓液污染腹腔，吸净脓汁后，用刮匙刮除干酪样物质、 肉芽组织，死骨和椎间盘组织。并将椎体骨腔内存在的病灶刮除。病灶清 除干净后用骨刀凿一骨槽，取一块髂骨嵌入腰椎与骶骨之间，使之融合 （图3.12.1.6.2-5，3.12.1.6.2-6）。
腰骶椎结核经腹腔病 灶清除术
手术资料：腰骶椎结核经腹腔病灶清除术
腰骶椎结核经腹腔病灶清除术
科室：骨科 部位：腰部 麻醉：硬膜外阻滞麻醉
手术资料：腰骶椎结核经腹腔病灶清除术
概述：
经腹腔腰骶部病灶清除术用于腰5、骶1椎 体结核病灶清除术。经腹腔入路进行结核 病灶清除，容易引起腹腔内感染及肠管粘 连，因此不要作为常规切口。但是，如果 病人已做过多次手术或因混合感染，估计 局部粘连严重，从腹膜外不易到达腰5骶1 前方时，可采用该入路。手术相关解剖见 下图（图3.12.1.6
手术资料：腰骶椎结核经腹腔病灶清除术
并发症： 2.腰神经干损伤
手术资料：腰骶椎结核经腹腔病灶清除术
并发症： 当从椎体前方入路时，刮除脓肿时易受损 伤。如被切断，则应立即缝合。
谢谢！
手术资料：腰骶椎结核经腹腔病灶清除术
手术步骤：
2.显露病灶
手术资料：腰骶椎结核经腹腔病灶清除术
手术步骤：
进入腹腔后用4块盐水纱布垫将小肠向上推开，乙状结肠推向左侧，将回 盲部推向右侧，膀胱（和子宫）推向下方，并放好拉钩。用手指触摸骶骨 岬及左右髂总动静脉的位置，认清大血管分叉下部的三角区，妥善保护髂 总动静脉。切开后腹膜，前纵韧带及骨膜，做骨膜下分离（图3.12.1.6.24）。
腰椎病历书写(电子版)
xxxx医院入院记录姓名：xxx性别：x年龄：xx科别：骨床号：xx病案号：xxxxxx患者xxx，男性，x0岁，汉族，已婚，农民，河北省邢台市xxx人，病史陈诉者：患者本人。
入院日期：xxxx-xx-xx9:00记录日期：xxxx-xx-xx9:00主诉：腰椎部疼痛2年，伴下肢憋胀2周。
现病史：患者于2年前无明显诱因出现腰痛，疼痛范围广泛，劳累及着凉后加重，休息对症处理后可减轻，反复发作，近2周出现下肢憋胀，腿部劳累无力，站里行走时加重，腰椎活动受限，曾口服药物治疗（具体不详），效果不明显，CT示（自带）：腰椎间盘突出，腰椎管狭窄。
未行特殊治疗，为进一步治疗而来我院，门诊以“腰椎间盘突出”收入我科。
患者自发病以来，无恶心、呕吐，无胸闷、心慌、气短，大、小便未见异常。
既往史：既往体健。
否认肝炎、结核等传染病史及接触史，无手术、外伤史及药物过敏史。
无输血史。
预防接种史不详，系统回顾无特殊。
个人史：生于原籍，久居当地，未到过牧区及疫区，无性病、冶游史、有烟酒嗜好。
家族史：家族中无患遗传性、传染性疾病，肿瘤、高血压、糖尿病及出血性疾病史。
体格检查T：36.7℃P：82次/分R：19次/分BP：130/80mmHg发育正常，营养中等，自主体位，神志清楚，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染、出血点、瘀斑。
周身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无黄染，巩膜无黄染，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。
耳鼻未见异常，双侧乳突区及副鼻窦区无压痛。
口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体不大。
颈两侧对称，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。
颈软无抵抗，气管居中，甲状腺不大。
胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，触觉语颤两侧均等，无增强及减弱。
双肺叩清音，肺肝浊音界位于右侧锁骨中线第五肋间，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。
心前区无隆起，心尖搏动不明显，未触及震颤，心界不扩大，心率82次/分，律规整，各瓣膜听诊区未闻及杂音，P2＞A2。
手术记录模板腰椎结核
Operative Report
Operation date:
Pre-op diagnosis: Tuberculosis on L3-4 vertebral body with abscess.
Post-op diagnosis: Same as above.
Operation done: Lesion curettage of L3-4 vertebrae and abscess.
Surgeons:
Anesthesia done: General anesthesia.
Anesthesiologists:Procedure:
1.患者麻醉实施成功后取仰卧位，适当垫高左侧躯体，常规消毒、铺巾。
2.作左侧倒八字切口约18cm。
逐层切开皮肤、皮下组织及腹壁各肌层，在
腹膜外作钝性分离，将腹膜连同腹内脏器牵向右侧，显露左侧腰大肌及椎体前方。
见L3水平椎前软组织水肿增厚、粘连。
用注射器刺入腰大肌脓肿，抽吸出黄色脓液，遂作纵形切开，吸除脓液及干酪样物质，刮除脓肿壁肉芽组织。
见有肉芽组织突破椎体左侧前方骨皮质，将破口扩大，取部分送结核杆菌培养及药敏，其余予以吸除，其内还刮出肉芽组织和死骨。
3.用大量生理盐水冲洗，腰大肌脓肿腔内注入异烟肼针剂1.0，缝合腰大肌
筋膜。
4.再予冲洗，清点器械、纱巾无误，逐层关腹。
予以包敷。
5.经PACU复苏，平稳后安返病房。
6.病灶内物送常规病检。
腰椎五次针刀术记录
湖北省十堰市中医医院病程记录2011年02月09日10：00 针刀整体松解术记录患者目前病情，结合影像学参考，适合行针刀整体松解术。
已与患者及家属谈话，告知其该手术的优势以及术中可能出现的不良反应、异常情况，患者知情同意并签字。
手术于上午9时30分开始，患者俯卧于手术床上，腹部垫薄枕，充分暴露腰部皮肤，按针刀操作四部规程，首先定点：取L3,4,5棘突点、左右横突点，骶棘肌在骶正中嵴及两侧各2cm处的起点作为针刀进针点，用记号笔标记，常规消毒、铺洞巾，1%利多卡因局麻，使用汉章1型3号、4号针刀在标记点进针刀，针刀直达骨面，行纵疏横剥、铲剥、提插刀法后出针刀，指压止血3分钟，创可贴覆盖针眼。
术中局部无大出血，患者感局部轻微疼痛。
手术于上午10时顺利完成，患者安返病房。
嘱其绝对卧床休息一周，腰围固定腰部，肛塞双氯芬酸钠栓一枚消炎止痛，静滴头孢米诺预防感染，静滴地塞米松、加压静推甘露醇脱水、减轻局部组织水肿，继观。
医师签名: /张平2011年02月12日10：00 第二次针刀整体松解术记录患者诉腰部疼痛较前减轻，平躺时缓解，站起时加重，弯腰活动稍受限，余无不适。
根据患者病情，于今日行第二次针刀松解术，以松解胸腰结合部的粘连、瘢痕。
手术于上午9时30分开始，患者俯卧于手术床上，腹部垫薄枕，充分暴露腰部皮肤，按针刀操作四部规程，首先定点：取T11、12、L1棘突顶点及左右两侧各2cm点（关节突关节）作为针刀进针点，用记号笔标记，常规消毒、铺洞巾，1%利多卡因局麻，使用汉章1型3、4号针刀在标记点进针刀，针刀直达骨面及关节囊，行纵疏横剥、提插刀法后出针刀，指压止血3分钟，创可贴覆盖针眼。
术中局部无大出血，患者无任何不适。
手术于上午10时顺利完成，患者安返病房。
嘱其继续卧床休息，腰围固定腰部，静滴妥布霉素预防感染，继观。
医师签名: /张平2011年04月29日10:30 第三次针刀整体松解术记录患者诉颈腰部有轻微疼痛，左小腿远端后外侧偶有针刺样疼痛，右小腿后外侧于行走时偶尔出现疼痛，疼痛呈持续性酸胀痛，左上肢麻木不明显，余无不适。
腰椎骨折术后病历模板范文
腰椎骨折术后病历模板范文一、病历资料、1.现病史患者，女性，69岁，因“压缩性骨折成形术后1天”康复早期介入治疗。
患者4天前不慎跌坐地上，伤及腰背部，自觉疼痛，无法站立，遂至医院急诊，X线片提示L2椎体压缩性骨折。
于次日在局麻下性腰椎椎体成形术。
患者术后神清，腰部疼痛，表情痛苦，饮食及二便正常。
目前腰部酸痛，活动度下降，康复早期介入治疗。
2.既往史骨质疏松病史8年，未予治疗。
否认肿瘤、糖尿病病史。
否认肝炎、结核病史。
否认输血史。
否认其他药物、食物过敏史。
预防接种史不详。
3.体格检查（含康复评定）查体：T36.5℃，P 70次/分，R，14次/分，BP120mmhg/80mmhg。
神清，精神可，表情痛苦，心肺腹检查（—），四肢无畸形，活动自如。
俯卧位腰椎两侧椎旁肌紧张，查体不合作。
Barthel指数=进食10+洗澡0+修饰5+穿衣5+控制大便10+控制小便10+如厕0+转移10+行走10+上下楼梯5=65分。
视觉模拟（visual analogue scale，VAS）评分6分。
4.实验室和影像学检查内容略二、诊治经过1.初步诊断腰椎压缩性骨折术后（L2椎体），骨质疏松症，腰部功能障碍，日常生活活动障碍。
2.诊疗经过患者入院后，完善相关检查，此人性L2椎体形成术，术后卧床。
患者腰痛明显，康复早期介入后，告知患者良姿位摆放，予以软组织松动术等减轻肌肉痉挛及疼痛；肌力训练：核心肌群等长收缩；翻身训练；踝泵训练：建议每小时20-30组，促进血液循环；呼吸训练；体位转移；步行训练。
目前状况：治疗3天后，患者疼痛症状明显减轻，VAS评分1分，生活基本能自理，Bathel指数90分。
三、病例分析1.病史特点（1）患者，老年女性，素有骨质疏松症病史。
（2）本次无明显暴力即出现腰部疼痛，不能站立。
（3）X线片提示L2椎体压缩性骨折。
（4）次日行椎体成形术，术后患者腰痛明显，康复早期介入。
2.诊断与诊断依据诊断：腰椎压缩性骨折术后（L2椎体），骨质疏松症，腰部功能障碍，日常生活活动障碍。
腰椎间盘突出症病例模板版
⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯最新资料介绍⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯住院记录姓名： *** 部职别： *** 省** 市******性别：男/ 女性住院日期： 200*-*-*年纪： *岁病史采纳日期： 200*-*-*婚否：已/ 未婚病史记录日期： 200*-*-*籍贯： *** 省** 市病史陈说者：患者自己民族： * 族靠谱程度：靠谱 / 不行靠主诉：腰痛 *年，加重伴 * 下肢放射痛 ** 天。
现病史：患者于 **** 年** 月 ** 日在受凉劳苦后出现腰痛，有 / 无腰部活动受限，症状较轻，采纳 **治疗后，腰痛有 / 无显然缓解。
** 天前因受累后腰痛加重，并伴有 *下肢放射痛，至小腿后侧中段，同时有 / 无伴麻痹， ** 治疗。
后症状渐渐加重，有 / 无出现跛行，能 / 不可以哈腰和行走，喜 ** 位，并自觉*下肢肿胀麻痹，以 ** 显然。
至**** 医院就诊，摄腰椎正侧位片及 CT示“** 椎间盘突出”。
赐予口服“*** ”后，症状有 / 无缓解，在 ** 医院做 **牵引，症状 ** 。
为进一步诊断，来我院就诊，门诊以“ ** 椎间盘突出症”收住院。
生病以来，患者精神尚可，无头痛、头晕、无恶心、呕吐，食欲、睡眠可，大小便正常，体重无显然减少。
过去史：向来体 *， *肝炎、结核等慢性病史， *手术史， * 外伤史， *药物过敏史。
个人史：生于祖籍， * 外处久居史， *抽烟、酗酒史， *放射性物质及毒物接触史。
* 婚，爱人及子* *女*** 。
月经史：。
* *家族史：家族中有 / 无传得病及遗传病史。
体格检查体温： *℃脉搏： *次/ 分呼吸： *次/分血压： */*KPa发育 ** ，营养 ** ，面色 ** ，表情 ** ，神 *语*， ** 体位，查体 ** 。
浑身皮肤粘膜有 /无黄染及出血，有/无蜘蛛痣，浑身浅表淋奉承*** 。
头颅有 /无畸形，五官 ** 。
骨科部分手术与操作记录 (李维科)
一、四肢篇----1）上肢：锁骨骨折一、麻醉成功后，患者取平卧位，左肩背部垫高，常规手术野皮肤消毒铺巾。
二、以左侧锁骨骨折端为中心作横形切口，长约c m，切开筋膜层，显露锁骨骨折端，作骨膜下剥离，见：左锁骨中段长斜形骨折，轻度侧方移位，断端少许纤维骨痂生长，并见囊肿形成。
术中直视下骨折复位，长斜形骨折端先以一3.5m m皮质螺钉固定后，选择“8孔S型解剖金属接骨板（康力批号：11060910）”固定，见钢板于骨质贴服良好，逐一钻孔，攻螺纹，拧入螺钉固定，术毕活动左肩关节见骨折端及内固定稳定、牢固。
三、冲洗术野，彻底止血，逐层缝合切口，纱布包扎后病人安返病房。
一、麻醉成功后，患者取平卧位，右肩背部垫高，常规手术野皮肤消毒铺巾。
二、以右侧锁骨骨折端为中心作横形切口，长约8c m，切开筋膜层，显露锁骨骨折端，作骨膜下剥离，清除骨折端血肿。
见：骨折端呈粉碎性改变，明显错位。
骨折直视下复位，取10孔S型锁骨接骨板（浙江广慈产品批号：090703（019））置于锁骨上侧，肩钢板于骨质贴合良好后，逐一钻孔、测深、丝攻，拧入螺钉固定，并使骨折端加压，术毕被动活动右肩关节见骨折固定稳定、牢靠。
三、冲洗切口，彻底止血，逐层缝合，留置引流皮片一根，纱布敷贴伤口覆盖固定后病人安返病房。
左锁骨、右股骨粉碎性骨折切开复位内固定术一、麻醉满意后，患者取平卧位，常规消毒铺巾单。
二、右下肢：以右股骨达转子上2c m为起点行股骨前外侧切口，约25c m，逐层切开皮肤、皮下组织、筋膜，切口扩筋膜，经股外侧肌前方入路，顿性分离肌肉，直达股骨，切口骨膜并稍作剥离，显露股骨骨折区。
术见：右股骨粗隆下严重粉碎性骨折，断端粉碎成多个大小不等蝶形块，骨折线波及股骨颈基底部，小粗隆连同皮质骨劈裂，并向内侧分离移位。
给予直视下复位，选择合适长度的股骨近端解剖锁定板，见于骨质贴合良好后逐一钻孔、测深、丝攻，行内固定。
冲洗切口，留置负压引流管一根，逐层关闭切口。
手术讲解模板：胸腰段脊椎结核病灶清除术
手术资料：胸腰段脊椎结核病灶清除术
手术步骤：
3.缝合 热敷压迫创面止血后，用生理盐 水冲洗伤口，置入链霉素粉剂1g，缝合椎 前韧带、腰肌筋膜，逐层缝合肌肉、皮肤， 不置引流条。
手术资料：胸腰段脊椎结核病灶清除术
注意事项：
1.预防胸膜损伤 切开第12肋床时，较易 损伤胸膜。预防方法是：切开前让病人深 呼吸或加压辅助呼吸，以识别胸膜下缘。 先自第12肋骨床远端切开，然后逐渐向上 分离并推开胸膜，再切开脊柱缘肋床。如 一旦分破胸膜，应先用盐水纱布压迫，防 止空气进入，再用肌瓣覆盖修补。
手术禁忌： 同经口腔结核病灶清除术。
手术资料：胸腰段脊椎结核病灶清除术
术前准备： 1器材消毒工作
手术资料：胸腰段脊椎结核病灶清除术
术前准备： 2对手术部位进行准确定位。
手术资料：胸腰段脊椎结核病灶清除术
手术步骤： 1.体位、切口、显露见腰骶椎腹膜外显露 途径[图1]
手术资料：胸腰段脊椎结核病灶清除术
胸腰段脊椎结 核病灶清除术
手术资料：胸腰段位：腰部
手术资料：胸腰段脊椎结核病灶清除术
麻醉： 术中有可能撕破胸膜，最好选用气管内麻 醉。如选用其他麻醉，应作好辅助呼吸的 准备。
手术资料：胸腰段脊椎结核病灶清除术
概述：
胸腰段脊椎结核是指第11胸椎至第2腰椎 结核。该段处于腰、胸段连接部分，发生 结核后，除在椎旁发生脓肿外，尚可顺腰 大肌下流成髂窝脓肿，因此，常需通过背 腹部联合切口清除病灶。如病人具有两侧 腰肌脓肿，手术需分两期进行：第1期先 清除脓肿较大一侧的病灶；如清除彻底， 病人情况允许，可立即改仰卧
手术资料：胸腰段脊椎结核病灶清除术
注意事项：
硬组织之内，损伤后虽不致有严重后果， 但止血困难，妨碍手术操作。预防方法是： 在切开前纵韧带及扩大窦道之前，应先找 出腰动、静脉，结扎、切断后再清除病灶。 一旦损伤腰动、静脉，开始出血较剧，此 时不急于缝扎，应先压迫止血，数分钟后， 由于血管收缩，出血将大为减少，再行缝 扎或电凝止血。
手术讲解模板：腰骶段脊椎结核病灶清除术
手术资料：腰骶段脊椎结核病灶清除术
手术步骤：
，难以经窦道清除病灶。遇此情况，只能 在脓肿外面进入病灶；即将腹膜及其内容 牵向对侧，显露腹膜后大血管，分离腹主 动脉（或下腔静脉），结扎、切断腰动脉 后，拉开大血管，工形切开及剥离骨膜和 前纵韧带，以显露病椎[图2 ⑸]。在切开 椎体骨膜前，首先要肯定病灶部位。大多 数窦道部位即为病椎，定位
手术资料：腰骶段脊椎结核病灶清除术
手术步骤：
行手术。先分离、结扎、切断骶中动、静 脉[图3 ⑴]，穿刺证实为脓肿后，工或 “士”形切开脓肿壁[图3 ⑵]；如有腰大 肌脓肿，可于清除该脓肿后，用手指伸入 脓腔，经大血管的后侧，在分叉下三角地 区顶出，然后在该处切开脓肿壁，即可显 露和清除病灶[图3 ⑶]。如窦道口不大， 可作骨膜下剥离，扩
手术资料：腰骶段脊椎结核病灶清除术
注意事项：
1.腰大肌脓肿常与腹膜粘连，分离时应注 意勿撕破腹膜。如有撕破，应立即缝合， 然后再继续手术，以免切开脓肿后脓液流 入腹腔。
手术资料：腰骶段脊椎结核病灶清除术
注意事项： 2.腹壁切口下端靠近精索，切开时要注意 保护，以免损伤。
手术资料：腰骶段脊椎结核病灶清除术
手术资料：腰骶段脊椎结核病灶清除术
手术步骤：
但遇下列情况，则不宜用上述窦道扩大法： ①窦道位于椎间孔附近者，如顺窦道口向 上或向下切开，即有可能损伤腰神经根。 ②在窦道口周围如有肌腱样索状物（可能 为腰神经根）存在时，不应随便切断，而 应避开，另选他处切开。③有时窦道沿腰 肌腱束下行破出，距病椎较远，不宜经窦 道清除病灶。④窦道小而曲折
手术资料：腰骶段脊椎结核病灶清除术
概述：
过腹腔操作，对腹腔扰乱较大，对盆腔刺 激也较重，术后易产生腹胀、尿潴留等， 甚至可能引起肠粘连或腹腔内结核感染。 经腹膜外病灶清除术是经腹旁侧切口，推 开腹膜，在腹膜后显露及清除病灶。其缺 点是一个切口不能清除两侧病灶，需在对 侧另作切口进行手术或分次手术。另外， 切口偏居侧方，处理椎体病灶不
腰椎结核手术
腰椎结核⼿术重庆市万州区⼈民医院⼿术、特殊检查同意书科室：⾻科床号：住院号：患者：性别：年龄：职业:因患：1、腰2/3椎结核伴椎旁脓肿形成并不全瘫2、右肾结核需要施⾏经前路病灶清除脓肿引流腰3椎次全切除椎间植⾻融合内固定⼿术（检查），因此⼿术或检查可能出现⽣命危险及并发症，或预想不到的其他情况等，预患者或家属谈话如下：1．⿇醉意外。
2．术中可能根据情况改变⼿术⽅案。
3．术中出⾎，需要输⾎；⼤量出⾎可能导致病⼈死亡。
4. 术后肋间神经痛5. 术后肺不张、肺部感染及肺栓塞危及⽣命6．因应激反应术中、术后可能突发急性溃疡，急性胃粘膜出⾎，⼼、肺、肾等脏器功能衰竭等情况。
7．由于如果脊髓受压导致脊髓变性，减压后症状及体征改善可能不明显，甚⾄因⼿术后脊髓⽔肿、再灌注损伤或其它原因导致症状加重。
8．术后因椎管内疤痕形成，脊髓、神经根粘连、受压⽽出现脊髓功能损伤或神经根损伤症状。
9．术后感染、伤⼝不愈合及窦道形成需多次⼿术或长期换药。
10 术后因长期卧床可能出现坠积性肺炎、泌尿系感染、褥疮、⾎栓⾏成等并发症。
11．术后植⾻可能不融合，内固定物松动、断裂、脱出，造成脊髓压迫。
12．脊髓⾎管栓塞⾄脊髓缺⾎坏死出现瘫痪13．术后再次外伤，不恰当的体位或功能锻炼可能导致内固定物可能松动、脱落或断裂。
14．术后椎体融合，致脊柱功能可能受限或部分丧失，并可能出现疼痛、畸形。
15．术后结核复发，再燃。
16．患者要求内固定物⽤（进⼝或国产）材料。
17. 结核加重及结核播散致相应器官损害出现多器官功能衰竭重则危及⽣命18. 脑脊液漏需脊柱膜修补重则需⼆次⼿术修补，更甚⾄脑脊液感染危及⽣命19 病灶清除后需植⾻，患者要求并同意⽤（同种异体⾻、⾃体髂⾻）20. 植⾻排斥反应需长期换药21 取⾻后取⾻区疼痛,遗留⼤腿外侧⿇⽊。
22 其他难以预料的严重情况或预计到但⽆法避免的意外情况出现，导致病情加重。
23 患者年龄较⼤并右肾结核病史，术中和术后易出现肺栓塞、⼼脏栓塞、脂肪栓塞、脑⾎管意外、⼼衰及呼衰危等及⽣命，还易出现肾功能损害危及⽣命，并有可能出现对侧肾结核及全泌尿系结核若发⽣将进⼀步治疗。
腰椎手术记录
手术记录
住院号5407
姓名性别年龄岁科别骨科床号床
手术日期2015年月日
手术开始时分手术结束时分
术前诊断
术后诊断
手术名称
手术者康建Leabharlann 助手护士麻醉方式麻醉医师步骤体位俯卧切口I皮肤消毒药物碘伏
1、麻醉生效后，患者取俯卧位，常规消毒铺无菌巾。
2、以胸12棘突为中心做一长约10cm的后正中切口，依次切开皮肤、皮下组织、棘上韧带，推开两侧椎旁肌肉，暴露胸11－腰1椎体的棘突、关节突及横突，在C型臂X光机下透视定位胸11、12及腰1椎体椎弓根螺钉进钉位置良好后拧入6枚椎弓根螺钉。
5、手术顺利，麻醉满意，术中出血约200ml，患者生命体征正常，术后安返病房。
手术所见
引流或填塞物种类及数目：无纱布类及器械数目是否已清点：是
记录者：陈翼翔
3、测量两侧横棒的长度并塑型，两侧分别安装80cm长度横棒，拧紧一端螺母后，撑开使胸12椎体高度恢复后拧紧另一端螺母。再次C型臂X光机下透视可见胸12椎体基本恢复，螺钉长度合适，将6枚螺母再次拧紧加固。
4、清点器械纱布无误后，创腔内放置血浆引流管2根并从皮肤另戳口引出固定。冲洗创腔，逐层缝合，切口无菌敷料包扎固定。手术结束。
腰椎穿刺记录模板
腰椎穿刺术记录今日于病房局麻下为患者行腰椎穿刺术，手术顺利。
患者取左侧屈膝侧卧位，以L4-5椎间隙为穿刺部位，常规术区碘伏消毒后，铺无菌巾，2％利多卡因3ml于穿刺部位逐层浸润麻醉成功后，取9号腰穿针于拟定穿刺点垂直于皮肤缓慢进针，两次落空感后，退出针芯，可见有清亮脑脊液流出，接测压管测得颅内压约13cmH2O，去除测压管缓慢释放约30ml，取CSF5ml送检，还纳针芯，拔出穿刺针，术区再次消毒后无菌纱布包扎，告术毕。
整个手术过程顺利，术中、术后患者无不适反应，各项生命体征平稳。
嘱患者去枕平卧位6小时。
腰椎穿刺置管记录今日于病房局麻下为患者行腰椎穿刺置管术，手术顺利。
患者取左侧屈膝侧卧位，以L3-4椎间隙为穿刺部位，常规术区碘伏消毒后，铺无菌巾，2％利多卡因3ml于穿刺部位逐层浸润麻醉成功后，取置管专用针于拟定穿刺点垂直于皮肤缓慢进针，进针骨质阻力较大，多次调整进针方向，两次落空感后，退出针芯，可见有淡红色性脑脊液流出，接测压管显示脑脊液压力12cmH2O,去掉测压管，沿穿刺针心置入外引流管，检查引流管通畅，缓慢退出穿刺针，再次检查引流管通畅，置管外引流，术区再次消毒后，牢固固定引流管，接引流袋，告术毕。
整个手术过程顺利，术中、术后患者无不适反应，各项生命体征平稳。
嘱注意观察引流管情况。
今日于病房局麻下为患者行腰椎穿刺置管术，手术顺利。
患者取左侧屈膝侧卧位，以L2-3椎间隙为穿刺部位，常规术区碘伏消毒后，铺无菌巾，2％利多卡因3ml于穿刺部位逐层浸润麻醉成功后，取置管专用针于拟定穿刺点垂直于皮肤缓慢进针，两次落空感后，退出针芯，可见有淡黄色脑脊液流出，接测压管显示脑脊液压力12cmH2O,沿穿刺针心置入外引流管，检查引流管通畅，缓慢退出穿刺针，再次检查引流管通畅，置管外引流，术区再次消毒后，牢固固定引流管，接引流袋，告术毕。
整个手术过程顺利，术中、术后患者无不适反应，各项生命体征平稳。
嘱注意观察引流管情况。
手术讲解模板：胸11～腰2椎体结核病灶清除术
手术资料：胸11～腰2椎体结核病灶清除术
适应证： 3.有窦道经久不愈者。
手术资料：胸11～腰2椎体结核病灶清除术
适应证： 4.有脊髓受压，出现大小便困难，双下肢 瘫痪者。
手术资料：胸11～腰2椎体结核病灶清除术
手术禁忌：
合并身体其他部位如肺有活动性结核，肝、 肾等功能不全或全身情况差，不能耐受手 术者，应保守治疗，待病变基本稳定后再 考虑骨病灶的手术处理。
手术步骤：
1.切口。胸腰联合切口（又称肾切口）， 成人一般长25～30cm。切口特点：上段为 胸椎肋骨横突切除的术式，下段为腰椎倒 “八”字切口的术式。切口位置应根据病 灶位置、范围、腰大肌脓肿大小决定，病 变位置偏高，如胸11、12、腰1病变者， 切口上部由第10胸椎棘突旁开两横指处起， 纵行向下至第
注意事项： 2.做下部切口时应防止腹膜破裂，破裂时 应及时缝合。
手术资料：胸11～腰2椎体结核病灶清除术
注意事项： 3.显露椎体病灶时，不要损伤腰神经丛分 支。
手术资料：胸11～腰2椎体结核病灶清除术
注意事项： 4.清除椎管内及邻近组织病变时，小心不 要损伤脊膜、脊髓和神经根。
手术资料：胸11～腰2椎体结核病灶清除术
手术资料：胸11～腰2椎体结核病灶清除术
手术步骤：
伤胸膜，如破裂，须立即用荷包或肌瓣填 塞缝合修补，气胸明显者，应及时抽除。 向前推开紧贴胸12、腰1椎体前方的胸膜 后，显露出椎旁脓肿。将椎旁脓肿和腰大 肌脓肿之间软组织分离，用两把大弯血管 钳夹住切断结扎其间较粗大的腰升静脉， 如处理不妥，出血较多。此时上下两部分 切口已完全联合在一起，整个
手术资料：胸11～腰2椎体结核病灶清除术
手术步骤： 12腰1病变者，切口上段起自第11胸椎棘 突旁开两横指向下延伸方向及长短与上述 相同（图3.12.1.4-4）。
手术讲解模板：腰椎结核病灶清除术
手术资料：腰椎结核病灶清除术
手术步骤：
-3A、B）。
手术资料：腰椎结核病灶清除术
手术步骤：
4.闭合切口
手术资料：腰椎结核病灶清除术
手术步骤：
用盐水反复冲洗脓肿腔及椎体病灶，放入适量抗结核药物和抗生素，缝合 腹横肌，腹内斜肌及腹外斜肌腱膜，并分层缝合皮肤切口（图12.32.4.1.54）。
手术资料：腰椎结核病灶清除术
注意事项： 1.在显露腰大肌脓肿时，应仔细操作，钝 性分离及向内推开后腹膜，避免使用止血 钳分离。一旦撕破腹膜，应立即缝合。
手术资料：腰椎结核病灶清除术
注意事项： 2.术中注意保护下腔静脉和输尿管，应将 其拉向内侧妥加保护，然后，方可切开脓 肿壁施行病灶清除。
手术资料：腰椎结核病灶清除术
注意事项： 3.在清除椎体病灶时，必须先结扎、切断 腰动脉，以防止误伤引起出血。
手术资料：腰椎结核病灶清除术
手术步骤：
手术资料：腰椎结核病灶清除术
手术步骤：
2.显露脓肿及病变椎体
手术资料：腰椎结核病灶清除术
手术步骤：
用腹腔拉钩把腹膜及腹腔脏器拉向内侧，再用手指包以湿纱垫，沿腹后壁 将后腹膜轻柔地推向内侧，显露下腔静脉、输尿管和腰大肌脓肿（图 12.32.4.1.5-2）。 3.清除病灶
手术资料：腰椎结核病灶清除术
概述：
有些患者属于陈旧性的病灶，细菌寄存在 体内，当患者身体抵抗力比较强时，疾病 不会发作，一旦身体免疫力下降，病情就 会爆发出来。
手术资料：腰椎结核病灶清除术
适应证： 腰椎结核病灶清除术适用于腰椎结核合并 较大脓肿和死骨，经保守治疗无效者。
手术资料：腰椎结核病灶清除术
手术资料：腰椎结核病灶清除术
术前准备：
腰椎手术记录[整理版]
![腰椎手术记录[整理版]](https://img.taocdn.com/s3/m/44b7fdfe6394dd88d0d233d4b14e852458fb3928.png)
手术日期
术前诊断：1 L5S1椎间盘脱出症2L45椎间盘突出3L5椎弓部崩解4腰椎退行性变
术后诊断：1 L5S1椎间盘脱出症2L45椎间盘突出3L5椎弓部崩解4腰椎退行性变
手术式： L5S1椎间盘摘除椎管扩充椎间植骨L5S1Hollist内固定术
手术者：助手：
手术时间结束时间分
麻醉方法及剂量：连续硬膜外
麻醉师：
麻醉时间结束时间时分
术中出血量：200ml 输血量
手术经过麻醉平稳后，取俯卧位，在身旁及两侧纵行放置枕垫，常规术区皮肤消毒，铺无菌单，贴护皮膜，以腰骶部定位点为中心，取长约12cm的纵行切口，依次切开皮肤皮下组织腰背筋膜，向两侧稍做游离，止血，沿腰4、5骶1棘突切开骶棘肌附着处，用骨膜剥离子从棘突和椎板向外剥离骶棘肌，用干纱布填塞止血，上自动撑开器，清除残余肌肉脂肪，显露腰4－骶1椎板，确定需要椎弓根螺钉固定的椎体，采用固定椎的上关节突外缘垂直线与横突中轴水平线的交点位进钉点，于腰5及骶1椎体一侧以尾倾10、20度内倾5度的角度打入2枚60×40mm及60×35mm椎弓根螺钉，同法打入另一侧，上长为50mm的连接杆，安置钉芯及钉帽，用撑开器试验椎弓根螺钉无松动后咬骨钳咬除腰5－骶1的部分棘突，持骨凿及椎板咬骨钳交替使用剔除腰5－骶1的椎板，将硬膜囊和黄韧带分开，环形切除增厚的黄韧带，显露硬膜囊及神经根，见腰5骶1椎间盘部分脱出并骨化，骶1右侧神经根受压变紫水肿，持骨凿凿除骨化椎间盘，髓核钳摘除髓核，骶1两侧神经走行顺畅，无受压，脊髓充盈良好，冲洗切口，无活动性出血，留置引流管通畅，依次关闭切口，安返病房。
腰椎术后病人病例汇报材料
腰椎术后病人病例汇报材料
病人基本信息：
患者姓名：XXX 性别：X 年龄：X
入院日期：XXXX年XX月XX日出院日期：XXXX年XX
月XX日
主治医生：XXX
病例摘要：
该患者为腰椎手术后病人，详细情况如下：
就诊前病史：
患者于XXXX年XX月XX日因腰背疼痛就诊，疼痛程度自增，同时出现下肢无力、麻木的症状，行腰脊核磁共振（MRI）检查后确诊为腰椎间盘突出症，建议手术治疗。
手术过程及术后情况：
于XXXX年XX月XX日进行了腰椎间盘突出手术，手术过
程顺利，术后恢复良好。
患者于术后X天开始进行病理学检
查和康复训练，期间未发现明显并发症。
目前患者症状已明显减轻，可以自主行走。
康复训练与效果：
患者于术后X天开始接受康复训练，包括物理疗法、理疗、
体育锻炼等。
通过术后X周的康复训练，患者腰背疼痛明显
缓解，下肢无力、麻木情况明显减轻，日常生活能力得到恢复，步态良好。
随访记录：
该患者于出院后进行了多次随访，随访结果显示患者腰背疼痛、下肢无力、麻木情况逐渐消失，生活质量明显提高。
未发现明显并发症及相关并发症复发的迹象。
结论：
经过腰椎间盘突出手术及术后康复训练，该患者腰背疼痛、下肢无力、麻木等症状得到明显缓解，生活质量得到改善。
术后随访显示恢复良好，预计进一步恢复正常生活水平。
备注：
在编写病例汇报材料时，请确保不出现与标题相同的文字。
手术记录模板腰椎间盘L4-5a
Operative Report
Operation date:
Pre-op diagnosis: Herniation of L4-5 intervertebral disc.
Post-op diagnosis: Same as above.
Operation done: Diskectomy. （左侧开窗L4-5椎间盘髓核摘除术）Surgeons:.
Anesthesia done: Epidural anesthesia.
Anesthesiologists:
Procedure:
1.患者麻醉实施成功后取俯卧位，垫空腹部，架起腰桥，常规消毒、铺巾。
2.以L5棘突为中心作背正中切口约6cm。
逐层切开皮肤、皮下组织及腰背
筋膜，剥离显露左侧椎板至关节突关节水平。
证实L4-5间隙。
3.作L4-5间隙左侧椎板开窗。
见黄韧带水肿、增厚，椎间盘向后中央突出，
相应水平硬膜囊和神经根明显受压、水肿。
作突出椎间盘髓核摘除术，探查硬膜囊和神经根松解。
4.用大量生理盐水冲洗，严密止血后，清点器械、纱巾无误，放置引流管后
逐层关闭。
予以包敷。
5.经PACU复苏，平稳后安返病房。
腰椎病病历书写模板
腰椎病病历书写模板一、腰椎病病历书写模板1. 基本信息姓名：这可是很重要的哦，要写得清清楚楚呢。
性别：男或者女啦，这个可不能搞错哦。
年龄：多少岁得写明白，不同年龄得腰椎病可能原因不太一样呢。
职业：是整天坐着的办公室白领，还是经常弯腰劳作的工人呀，这对判断病因有帮助哦。
2. 主诉患者自己说的最难受的情况。
比如“腰部疼痛3个月，加重1周”之类的。
要让患者把自己的感受好好说说，像“疼起来就像有根针在扎一样，尤其是弯腰的时候，感觉腰都要断了”这种很生动的描述也要记下来呢。
3. 现病史发病的时间、地点和诱因。
是突然发病的，像有一次搬重物之后就开始疼了；还是慢慢发展起来的，比如说坐久了就越来越不舒服。
疼痛的部位。
是单纯的腰部疼，还是连带臀部、腿部都疼呢？要具体到是左边还是右边哦。
疼痛的性质。
是刺痛、钝痛、胀痛还是其他的感觉。
是持续性的疼，还是一阵一阵的疼。
疼痛的程度。
可以让患者自己描述，像轻微的疼痛，还是疼得晚上都睡不着觉那种。
加重或者缓解的因素。
是休息后能好点，还是活动活动反而舒服些。
比如有的患者说“我走一会儿路，腰就没那么疼了，但是坐久了就疼得厉害”。
4. 既往史以前得过什么病呀？有没有做过手术之类的。
如果有高血压、糖尿病这些慢性病，也要写下来，因为这些可能和腰椎病的治疗有关系呢。
有没有腰部受伤的历史。
像小时候不小心摔过腰，或者工作中腰部受过撞击之类的。
5. 个人史生活习惯方面的。
是抽烟喝酒吗？如果抽烟，一天抽多少；喝酒的话，喝什么酒，喝多少量。
运动情况。
是经常运动的运动达人，还是整天都不怎么动的“沙发土豆”呢。
6. 家族史家里有没有人得过类似的病。
如果有，是直系亲属还是旁系亲属，这对判断是不是有遗传因素有帮助哦。
7. 体格检查腰部的检查。
看看腰部有没有畸形，皮肤有没有红肿之类的。
脊柱的检查。
看看脊柱的生理弯曲有没有改变，按压各个椎体的时候患者有没有疼痛反应。
下肢的检查。
因为腰椎病可能影响下肢，要看看下肢的肌力、感觉有没有异常，反射是不是正常的。
腰椎结核手术记录
术后首次病程记录手术时间： 2011年6月3日麻醉方式：全麻术中诊断： 1.腰椎结核（L2-3） 2.听神经瘤术后手术方式：结核病灶清除，椎弓根钉内固定术。
植骨椎板融合术。
手术简要经过：患全麻生效后，取俯卧位，术区碘酒酒精消毒，铺无菌单巾，C型臂透视下定位明确后，以L2椎体为中心，取腰部后正中纵行切口，长约18cm，依次切开皮肤，皮下组织及筋膜，沿椎板向两侧剥离止血显露L1-4及相应后方结构，保留棘突、棘上韧带、棘间韧带，取L1、L4椎弓根两侧分别拧入4枚椎弓根钉（6045两枚，6050两枚），C型臂透视效果满意，位置佳，咬除小关节突内缘，将椎板打磨成毛躁面，将咬除后骨质置于椎板间，予以椎板融合。
置脊柱钉棒系统，位置确切，无微动，冲洗，彻底止血，清点器械无误后，逐层缝合。
患者取左侧卧位，术区碘酒酒精消毒，铺无菌单巾，取肾外切口，“L”形长约25cm，依次切开皮肤，皮下组织及筋膜层，由腰背肌进入，电刀切开腹外斜肌、腹内斜肌，见腰大肌色泽及性质良好，未有脓肿形成，钝性进入，显露病灶，见L2-3间盘变性，L2椎体下缘及L3椎体上缘骨质破坏，死骨形成，未见明显干酪样坏死，清除变性间盘及骨质，探查见后纵韧带及硬膜囊完整，骨质缺损处高度约1.0cm，前后径约1.0cm，术中陈勇主任医师决定，可以不需植骨及钛笼内固定治疗。
冲洗，彻底止血，清点器械无误后，逐层缝合。
包扎。
患者生命体征平稳，意识清楚，安返病室。
书中失血约1150ml，补充悬浮红细胞800ml，血浆400ml。
术后处理措施：活血化瘀，消肿止痛，扶阳益气，抗炎抗结核对症治疗。
患肢被动按摩，创面换药。
术后注意事项：观察术创皮温皮色，末梢血循，渗出情况。
手术讲解模板：腰3～5椎体结核病灶清除术
手术资料：腰3～5椎体结核病灶清除术
并发症：
多见于切口太靠近内侧，把腹直肌鞘切开 误入腹腔，已进行过多次手术，长期混合 感染窦道形成的病人，因这些病人局部往 往粘连严重，在分离腹膜过程时极易产生 这一并发症。
手术资料：腰3～5椎体结核病灶清除术
并发症： 2.腰丛神经干损伤
手术资料：腰3～5椎体结核病灶清除术
手术资料：腰3～5椎体结核病灶清除术
概述：
手术资料：腰3～5椎体结核病灶清除术
概述：
手术资料：腰3～5椎体结核病灶清除术
概述：： 1.有明显骨质破坏，死骨形成不易吸收者。
手术资料：腰3～5椎体结核病灶清除术
适应证： 2.有脓肿形成不易吸收者。
手术资料：腰3～5椎体结核病灶清除术
手术资料：腰3～5椎体结核病灶清除术
注意事项： 1.勿损伤腹膜，分离腹膜时最好不要直接 用手指，应用纱布裹住手指后再仔细进行 操作，一旦损伤破口，要及时缝合修补。
手术资料：腰3～5椎体结核病灶清除术
注意事项： 2.脓肿大者做下端切口时，不要误伤髂外 血管，必须摸清楚血管搏动后方可下刀。
手术资料：腰3～5椎体结核病灶清除术
腰3～5椎体结核病灶 清除术
手术资料：腰3～5椎体结核病灶清除术
腰3～5椎体结核病灶清除术
科室：骨科 部位：腰椎
手术资料：腰3～5椎体结核病灶清除术
麻醉： 气管内插管、静脉复合麻醉安全,亦可硬 膜外阻滞麻醉。
手术资料：腰3～5椎体结核病灶清除术
概述： 腰3～5椎体结核病灶清除术用于脊柱结核 的手术治疗。手术相关解剖见下图（图 3.12.1.5-1～3.12.1.5-3）。
手术资料：腰3～5椎体结核病灶清除术
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Operative Report
Operation date:
Pre-op diagnosis: Tuberculosis on L3-4 vertebral body with abscess.
Post-op diagnosis: Same as above.
Operation done: Lesion curettage of L3-4 vertebrae and abscess.
Surgeons:
Anesthesia done: General anesthesia.
Anesthesiologists:Procedure:
1.患者麻醉实施成功后取仰卧位，适当垫高左侧躯体，常规消毒、铺巾。
2.作左侧倒八字切口约18cm。
逐层切开皮肤、皮下组织及腹壁各肌层，在
腹膜外作钝性分离，将腹膜连同腹内脏器牵向右侧，显露左侧腰大肌及椎体前方。
见L3水平椎前软组织水肿增厚、粘连。
用注射器刺入腰大肌脓肿，抽吸出黄色脓液，遂作纵形切开，吸除脓液及干酪样物质，刮除脓肿壁肉芽组织。
见有肉芽组织突破椎体左侧前方骨皮质，将破口扩大，取部分送结核杆菌培养及药敏，其余予以吸除，其内还刮出肉芽组织和死骨。
3.用大量生理盐水冲洗，腰大肌脓肿腔内注入异烟肼针剂1.0，缝合腰大肌
筋膜。
4.再予冲洗，清点器械、纱巾无误，逐层关腹。
予以包敷。
5.经PACU复苏，平稳后安返病房。
6.病灶内物送常规病检。