植入性材料同意书
使用植入类或III级医用耗材知情同意书
或患者的监护人/委托代理人/近亲属签名：与患者的关系：
签字时间：
注：Ⅲ级医用耗材是指按照医疗技术管理有关规定，由具有有关技术操作资格的卫生技术人员使用的耗材。
XX医院
使用植入类或Ⅲ级医用耗材知情同意书
患者姓名： 性别： 年龄： 科室： 病案号：
拟用耗材名称
型号
规格
价格
数量
国产/进口
备注
不良反应
1.排斥反应：机体对植（注）入物出现排异现象，有时需手术取出；
2.植（注）入失败：因术中意外或个体异常导致无法按计划植（注）入；
3.植入物异位：因为植入位置欠佳或患者个体因素导致植入物移位；
4.术后出血、感染；
5.植入物破损、断裂Leabharlann 阻塞；6.其他难以预料的情况。
替代耗材名称
医师签名：签字时间：
患方明确意见
我已逐条详细阅读以上内容，且医务人员给予了通俗、详细的解释，已充分了解使用上述耗材的必要性及可能出现的并发症、医疗风险和医疗意外、其他替代耗材的具体情况以及本同意书全部内容的含义，理解术中医师可能根据具体情况对拟用耗材的规格及型号做适度调整。我明确认同这些风险并愿意承担相应的医疗结果。经慎重考虑，（手写“我同意使用”或“我不同意使用”）上述耗材，同意医师在术中据病情对使用耗材的规格、型号等做出适度调整。
心脏起搏器植入手术知情同意书
心脏起搏器植入手术知情同意书背景心脏起搏器植入手术是一种常见的治疗心脏病的方法，通过植入起搏器来帮助控制心脏节律，改善心脏功能。
在进行该手术前，医生需要向患者充分解释手术的目的、过程、风险以及术后护理等内容，确保患者对手术有全面的了解并能够做出知情同意。
手术目的心脏起搏器植入手术旨在治疗心律失常、心脏传导阻滞等疾病，帮助恢复正常的心脏节律，提高心脏功能，减少症状和风险。
手术过程心脏起搏器植入手术一般分为以下几个步骤：1. 术前准备：包括检查患者的身体情况、心脏功能评估以及血液检测等。
2. 局麻：在手术区域进行局部麻醉，使患者在手术过程中不会感到疼痛。
3. 切口：医生会在胸部麻醉区域进行手术切口，以便插入起搏器导线和植入器。
4. 插入导线：医生会通过血管将起搏器导线引入心脏，并定位在适当的位置。
5. 植入器植入：医生将起搏器植入器插入切口，并将起搏器与导线连接。
6. 测试和调试：医生会进行起搏器的测试和调试，以确保其正常工作。
7. 缝合切口：手术结束后，医生会缝合手术切口，完成手术。
风险和并发症尽管心脏起搏器植入手术在大多数情况下是安全的，但仍然存在一定的风险和并发症，包括但不限于：- 感染：手术切口可能会感染，需要进行抗生素治疗。
- 出血：手术过程中可能会出现局部或全身性出血。
- 漏气：手术过程中可能会导致肺部气胸。
- 心脏穿孔：在插入导线过程中，可能会发生心脏穿孔，需要立即处理。
- 起搏器失灵：起搏器可能会出现失灵，需要进一步修复或更换。
术后护理术后，患者需要注意以下事项：1. 定期复诊：根据医生的建议进行定期复诊，以监测起搏器的功能。
2. 注意感染：保持手术切口干燥、清洁，并根据医生建议更换敷料。
3. 避免剧烈运动：术后一段时间内避免剧烈运动，以免影响起搏器的正常工作。
4. 一般注意事项：遵循医生的建议，保持良好的生活方式和心理状态，定期检查心脏。
同意声明我已充分了解心脏起搏器植入手术的目的、过程、风险和术后护理，并经过医生的解释和讨论，现已清楚地理解并同意接受该手术。
放射性粒子植入治疗知情同意书
放射性粒子植入治疗知情同意书姓名：性别：年龄：科室病案号/治疗号：诊断、替代方案和治疗建议：医师告知我目前初步诊断为，并向我说明治疗方案和可能存在的其他替代医疗方案，以及各种方案的优缺点，根据我的病情和治疗前检查的情况，医师建议我于年月日进行放射性粒子植入治疗。
放射性粒子植入是指将微型放射源（种子源）植入肿瘤内或受肿瘤浸润侵犯的组织中，包括肿瘤淋巴扩散途径的组织中的一种治疗措施，其目的是：通过微型放射源（种子源）发出的持续低能量的γ射线，使肿瘤组织遭受最大程度的毁灭性杀伤，使正常组织不损伤或仅有微小损伤；肿瘤组织间植入的放射性粒子所产生的γ射线能量虽然不大，但能持续地对肿瘤细胞进行作用，不断破坏肿瘤细胞核的DNA双链，从而能使肿瘤细胞全部失去繁殖能力，达到较彻底的局部治疗效果。
医师告诉我本次治疗潜在风险有：医师告知我如下放射性粒子植入治疗期间可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的放疗方案根据不同病人的情况有所不同，医师告诉我可与我的医师讨论有关我放射性粒子植入治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医师讨论。
1．我理解任何放射治疗都存在风险。
2．我理解实施放射性粒子植入治疗根据治疗部位的不同，存在以下风险：1)植入部位局部肿胀、出血；2)粒子植入照射后，肿瘤缩小，造成不均匀照射，甚至粒子脱落，可能会引起相邻或相关脏器相应的损害；3)粒子迁移到其他器官引起的放射并发症；4)全身反应：乏力、食欲下降、恶心、呕吐；5)造血系统反应：骨髓抑制、白细胞减少、血小板减少；6)心脏损害：心动过速、心律失常、心肌炎、心衰、心脏病加重、心肌梗死几率上升；7)气管损害：咳嗽、咳血、放射性气管炎、气管狭窄、气管瘘；8)肺脏损害：放射性肺炎、肺纤维化、肺功能损害；9)食管损害：放射性食管炎、食管穿孔、食管-气管瘘、食管出血、纵隔血管破裂出血；10)肝脏损害：肝功异常、放射性肝炎、放射性肝坏死；11)胃肠损害：胃炎、放射性直肠炎、肠狭窄、肠梗阻、胃肠穿孔、肠出血、肠粘连；12)泌尿系统损害：尿道炎、放射性膀胱炎、肾功异常、放射性肾炎、膀胱出血、穿孔、挛缩、尿道狭窄、梗阻；13)骨损害：骨质疏松、放射性骨髓炎、骨折、放射性骨坏死；14)唾液腺及口腔反应：唾液腺分泌抑制；口腔黏膜急性反应、急慢性溃疡；15)皮肤和肌肉损害：急性放射反应、放射后纤维化，充血、肿胀、糜烂、溃疡甚至形成窦道、经久不愈、纤维变、萎缩及皮肤花斑样改变和色素沉着；软组织红肿、疼痛、水肿、蜂窝组织炎、坏死、肌肉萎缩、肌痉挛、软组织纤维变、活动受限；16)脊髓损害：放射性脊髓炎、截瘫；17)脑损伤：急性放射性脑水肿、颅内压升高、脑疝、慢性放射性脑损伤、脑坏死；18)生长发育障碍；19)内分泌功能低下：垂体、甲状腺、性腺；20)五官损害：放射性白内障、眼底损伤、视神经损伤、眼球萎缩、失明、听力障碍。
南京医科大学第一附属医院放射性粒子植入治疗糖尿病知情同意书
南京医科大学第一附属医院放射性粒子植入治疗糖尿病知情同意书本知情同意书旨在向您提供有关南京医科大学第一附属医院进行放射性粒子植入治疗糖尿病的相关信息，并确保您充分了解治疗过程和可能的风险。
1. 治疗方法放射性粒子植入治疗糖尿病是一种非手术治疗方法，通过将微小的放射性颗粒植入体内，以抑制糖尿病的发展。
2. 目的该治疗旨在改善糖尿病患者的血糖控制，并减少与糖尿病相关的并发症的风险。
3. 治疗过程放射性粒子植入治疗通常需要多次进行，具体治疗次数和间隔时间将根据您的病情和医生的建议而定。
每次治疗过程大致如下：- 您将被安排在医院进行治疗，治疗通常需要在专业医生的指导下完成。
- 在治疗前，您将接受必要的检查以评估您的健康状况和判断是否适合接受该治疗。
- 治疗过程中，医生将使用小型导管将放射性颗粒植入相关部位。
这个过程可能会导致一定的不适感，但通常不会引起剧烈疼痛。
- 治疗后，您可能需要留院观察一段时间以确保您的安全。
医生会根据具体情况对您的康复情况进行评估。
4. 风险和不良反应尽管放射性粒子植入治疗被认为是安全有效的，但仍存在一些风险和不良反应可能发生，包括但不限于：- 治疗部位可能出现肿胀、瘀伤或感染等并发症。
- 您可能会出现放射性颗粒移位的情况，这可能会导致不良反应或治疗效果不佳。
- 您可能会感到疼痛或不适，但一般不会持续太久。
5. 必要的测试和随访治疗后，您需要进行必要的测试和随访以评估治疗效果和您的健康状况。
这些测试和随访将由医生指导并根据您的具体情况而定。
6. 谢绝治疗和替代选择您有权拒绝接受放射性粒子植入治疗。
如果您决定不接受此治疗，医生将与您讨论其他替代选择，并在您的要求下提供相关信息。
7. 后续照顾放射性粒子植入治疗后，您可能需要进行一些后续照顾措施，如药物治疗、定期检查等。
医生将根据您的具体情况提供相应的建议。
请阅读以上信息，并在决定接受治疗之前签署此知情同意书。
如果您对治疗过程、风险或其他方面有任何疑问，请随时向您的医生咨询。
植入物知情同意书1
一次性医用高值耗材及介入耗材知情同意书
姓名 诊断
&自动性别 Nhomakorabea&自动
年龄
&自动
床号
&自动
住院号
&自动
&自动
拟手术名称 拟使用高值耗材或介入耗材名称 产品来源 □进口
能&自动最好
手写或敲入
□国产
□合资
使用目的 1、固定骨折，恢复连续性 2、重建脊柱稳定性 3、重建关节功能 4、修补缺损（颅骨修补等） 5、阻挡血栓及其他栓子（滤网） 6、改善管腔通畅（支架等） 不良反应及并发症 1、植入物感染 2、植入物过敏 3、断裂、破损 4、阻塞 5、其他： 知情同意 医师已向我 （们） 患方充分说明了使用该一次性医用高值耗材的必要性、 风险性、可能发生的并发症等情况。对于使用该一次性医用高值耗材的各 种疑惑，我（们）已向医生进行了详细的询问，并得到了充分的说明，我 （们）自愿选择使用上述一次性医用高值耗材 医师签名： 患者（家属）签名： 签字日期： 年 月 与患者关系： 日
种植知情同意书
种植知情同意书姓名：_________________ 性别：_________ 年龄：_________ 编号：____________________1、我理解种植手术的目的和治疗程序，理解在经过选择和比较后采取种植治疗的必要性并配合医生完成整个治疗程序。
2、医生已向我介绍了有关麻醉、手术及用药的危险及可能出现的并发症，术后反应等，如肿胀、疼痛、种植失败等。
我理解这些治疗过程中的一系列问题。
并在此基础上同意医生实施种植措施。
3、当种植体在骨内愈合不良或失败时，医生可根据情况，决定取出种植体及采取必要地治疗措施。
4、我同意医生在整个治疗过程中，照相，录相以及收集各种资料，医生可利用这些资料作为学术交流与研究，但不公开我的个人隐私。
5、我将遵照医生的所有医嘱保证术后控制吸烟、喝酒及注意饮食，坚持正确刷牙，保持口腔卫生，术后避免外伤等。
6、我将负责向医生报告自己的健康状况。
既往病史、家庭史，如有隐瞒，愿承担一切后果。
7、我同意医生为我选择的种植体种类及种植方式，亦同意医生在术中由于新发现的问题而改变原来的种植计划。
1）缺牙区（），共缺牙_____颗，拟种植_____颗，修复义齿_____颗。
2）种植系统：__________________________________________。
8、医生已向我详细介绍了整个过程所需时间及费用，我可以接受。
1）总费用：___________元，第一阶段（植入种植体，费用：__________元）；第二阶段（上部修复：方式________________________________，费用：__________元）。
2）术中需要植骨，手术费、骨代用品、膜等特殊材料费用另计，按实际用量支付。
植骨术式_________________________，手术费，植骨材料及费用：__________元。
3）即刻或临时修复体费用：__________元。
9、机构承诺提供以下保障：1）种植上部修复前种植体失败，重新种植可免除治疗费用；2）种植系统种植体提供五年免费保修，上部结构提供两年的免费保修。
医用材料植入使用知情同意书
3：可能机体功能不能完全恢复。
4：
费用估算
科室负责人
意见
患方意见
本人完全了解拟使用之医用材料的必要性，愿选择该医用材料植入自己体内，我清楚其医疗风险并同意承担购置费用，要求医师施行手术或治疗。
患者（或授权人）签字：日期：年月日
告知医生签字：日期：年月日
四川省XXX人民医院骨科医用材料植入使用知情同意书
病人姓名
性别
年龄
联系电话
住院号
床号
地址
诊断
医用材料放置的必要性、名称、
放置部位
医用材料放置的必要性：
1：
2：
医用材料名称产地：国产或进口
1.
2.
放置部位：
放置的时间：永久性（）。
非永久性（），需门诊随访，适时来我院取出！
医疗风险
（可能
后果）
1：可能出现与机体发生不适反应（如过敏、排异等）。
输液港植入术手术知情同意书
手术知情同意书姓名：*** 住院号：***姓名：*** 性别：女年龄：40岁住院号：***尊敬的患者：您好！根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊断、手术名称、手术目的、术中拟使用高值医用耗材和仪器、术中或术后可能出现的并发症、手术风险及替代医疗方案等。
帮助您了解相关知识，作出选择。
疾病介绍和治疗建议【术前诊断】恶性肿瘤术后化疗【拟行手术指征及禁忌症】□为方便化疗或造血干细胞移植期间的治疗，需要为患者进行输液港植入。
1) 减少频繁穿刺外周静脉的次数，减轻病人痛苦；2) 避免化疗药物外渗引起的并发症；3) 深静脉导管实施化疗和干细胞输注安全有效，保护外周静脉。
□输液港植入术主要是为了解决外周静脉穿刺不能满足治疗需要的问题以及用于部分动静脉条件不佳的免疫净化患者。
□其它。
无手术禁忌症。
【替代医疗方案】深静脉置管，保留时间短，并维护周期短，携带不方便，影响生活质量。
【建议拟行手术名称】◇经颈内静脉◇经股静脉◇经锁骨下静脉——输液港植入术。
手术一次完成。
【手术目的】解决输液途径。
【手术部位】颈胸部【拟行手术日期】格式化【拒绝手术可能发生的后果】输液对外周静脉刺激，液体外渗损伤外周血管及组织等。
抢救时无法快速补液纠正低血容量等。
【患者自身存在高危因素】 _______________________________。
【高值医用耗材】术中可能使用的高值医用耗材______________________________□自费√部分自费√超过千元（详见使用自费药品和高值医用耗材告知同意书）手术知情同意书姓名：*** 住院号：***手术潜在风险和对策医生告知我如下手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
一次性高值耗材植入物知情同意书
XXXX医院
患者选择使用一次性医用高值耗材（植入物）
知情同意书
患者姓名：性别：年龄：岁住院号：科别：
诊断：
拟行手术名称：
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、被委托人：
根据您（您的家属或您的被监护人、您的委托人）目前的病情，在下一步的诊治（手术）中需要使用以下医用高值耗材（植入物），此种材料一般均为价格高。
拟使用一次性医用高值耗材（植入物）名称：□进口□国产价格：，该一次性医用高值耗材（植入物）的标识码将于耗材使用后张贴于手术记录等相关文书后。
使用该一次性医用高值耗材（植入物）风险及可能发生的并发症如下：
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
如无异议，请在下面的横线上写“我已了解以上内容，我（们）同意使用”后，并签名确认。
医生签名：
时间：年月日时分患方意见：
医生已向我方说明了使用该一次性医用高值耗材（植入物）的必要性、风险性、可能发生的并发症等情况。
对于使用该一次性医用高值耗材（植入物）的各种疑惑，我（们）已向医生进行了详细的咨询，并得到了充分的说明。
患者签名：
患方代理人签名：
与患者关系：时间：年月日时分。
支抗钉植入同意书
支抗钉植入同意书
患者知情同意书：
为了在正畸治疗过程中取得理想的疗效，一些疑难病例需要采取特殊的手段来控制支抗，结合您的具体情况，医生认为您的正畸治疗需要应用种植体加强支抗。
在治疗开始前需要阅读以下内容;
1、在治疗过程中您需要两次局麻下的小手术分别植入及取出种植体。
2、手术后伤口有可能感染，需要接受抗炎治疗。
3、种植体植入后有可能松动脱落，需要重新植入或改用传统支抗控制方法。
种植体脱落的原因有很多，如承受过大的咬合力，以及因口腔卫生变差而导致的种植体周围炎。
因此，在治疗过程中，要求患者自觉配合医生治疗，忌食硬物，并养成良好的口腔卫生习惯。
4、种植体植入后，与口腔黏膜摩擦，可能会形成口腔溃疡。
一般情况下，经过一段时间的适应，溃疡可自行愈合。
个别溃疡经久不愈者需要特殊处理。
5、种植体植入过程中有折断的可能，取出后需要重新植入。
6、种植体植入过程中有伤及邻牙牙根的可能。
XXX医院
XX年XX月XX日。
输液港植入术手术知情同意书
输液港植入术手术知情同意书尊敬的患者：您好！根据您目前的病情，医师向您介绍手术知情同意书。
在此之前，我们需要向您详细介绍和说明手术相关内容，以帮助您了解相关知识，作出选择。
疾病介绍和治疗建议：根据术前诊断，您需要进行恶性肿瘤术后化疗。
为方便治疗，医生建议为您进行输液港植入手术。
该手术的目的是为了解决输液途径问题，减少频繁穿刺外周静脉的次数，避免化疗药物外渗引起的并发症，保护外周静脉。
手术潜在风险和对策：在手术过程中，可能会存在一定的风险。
医生告知我如下手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出。
具体的手术方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
手术禁忌症：在医生的检查下，您没有手术禁忌症。
替代医疗方案：深静脉置管是另一种治疗方式，但是保留时间短，并维护周期短，携带不方便，影响生活质量。
因此，医生建议为您进行输液港植入手术。
手术名称：经颈内静脉、经股静脉、经锁骨下静脉——输液港植入术。
手术日期：手术日期将会在规定的时间内进行。
风险及对策：在手术过程中，可能会发生输液对外周静脉刺激，液体外渗损伤外周血管及组织等情况。
抢救时无法快速补液纠正低血容量等。
医生会采取相应的措施，以确保手术过程的安全性。
高值医用耗材：手术过程中可能使用高值医用耗材，详见使用自费药品和高值医用耗材告知同意书。
最后，如果您对手术有任何疑问或者需要进一步了解，请随时与我们联系。
1.患者可能会出现局部感染或败血症，如局部穿刺点红肿热痛或全身感染，如发热和寒战。
2.可能会出现血管损伤，如出血、假动脉瘤、静脉狭窄和动静脉瘘。
局部血肿可能会压迫气道、胸腔和心脏，引起吞咽异物感、心悸、阵发性干咳、发热甚至窒息死亡等，必要时需进行外科手术治疗。
3.可能会出现穿刺部位局部血肿和皮下气肿。
4.在穿刺或拔除导管过程中，可能会出现心血管症状，如高血压、心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤停等。
支架植入同意书_1_
知情
同意
志愿
对于患者的病情及检查/治疗的方案及可能发生的后果已经知情,经过认真考虑,同意并志愿对患者进行介入检查/治疗,对该检查/治疗有可能出现的并发症或意外情况表示理解.如果发生了上述情况,不以此为由拒付医疗费或拒绝出院.
患者家属:关系:电话:2008年月日
单位负责人:关系:电话:2008年月日
科主任
意见
科主任签名:务部
院领导
审核意见
2008年月日
姓名
性别
年龄
□糖尿病□高血压；其它：
病情
摘要
初步
诊断
处理
建议
建议2008年月日在□局麻□局部+基础□全麻下行(X线下)□介入检查□治疗。
预后
及
可能
发生的
并发症
上述所建议的处理是对患者的有针对性的检查/治疗方法之一,有助于明确诊断/所患疾病的治疗,从而使患者尽可能恢复健康.但由于医学科学的特殊性和个体差异性,在检查/治疗过程中及后期,有可能出现:1.各种感染(细菌,真菌,病毒等);2.麻醉意外导致心跳呼吸骤停且复苏不成功; 3.由于个体差异及血管解剖方面的特殊性,造成手术操作难以成功；4.导引导管、导丝、保护伞、球囊扩张、支架置入任何环节操作均可能导致栓子脱落造成脑局部缺血梗死、偏瘫、失语、昏迷、失明、神经功能障碍；脑外栓塞部位局部缺血坏死需要手术治疗、猝死等并发症; 5.高灌注脑出血是支架置入术最严重的并发症，一旦发生即使手术后果难以预料；6.心率减慢、心脏停搏，必要时临时起搏或起搏器置入；7.术后再狭窄致脑缺血发作、脑梗死严重后果；8.血管痉挛、闭塞、相应部位梗塞；9.术后症状不改善甚至加重，术中、术后癫痫发作；10.由于基础疾病、个体差异难以耐受抗凝、抗血小板治疗致使脑内外脏器出血、穿刺部位血肿必要时需手术处理；11.造影剂（脏器功能损害、衰竭）、栓塞剂、麻醉剂等术中必须使用的药物发生的相关反应；12.支架影响以后MRI检查；13.手术器械、材料原因所导致的意外情况；14。放射线（X线）损伤；15.某些部位（如椎动脉、颈内动脉、大脑中动脉、基底动脉）支架置入术所需材料费用可能不属于医疗保险范围，可能由患者自行承担；16.多部位狭窄可能需要多个支架或分次处理；17.其他目前难以预料的,危及生命或致残的意外情况或并发症.
肾动脉支架植入术治疗知情同意书
肾动脉支架植入术治疗知情同意书
姓名：性别：年龄：岁科室：床号：住院号：
诊断：肾动脉严重狭窄，经讨论可行介入诊治，以指导进一步诊治方案，改善患者临床症状。
拟定于年月日在麻醉下行肾动脉支架植入术，该诊治有可能发生以下情况的危险性：
1. 造影剂或其他药物反应，严重者可引起过敏性休克。
2. 穿刺部位出血、局部血肿、假性动脉瘤或股动静脉瘤等，必要时需外科手术。
3. 血管损伤，如穿孔、夹层、闭塞、栓塞。
4. 10%可能手术不成功，治疗无效或病情加重。
5. 手术过程中本身疾病所致意外，如心脑血管意外、心跳呼吸暂停等。
6. 其他一些无法预料的并发症及不良反应，20%可能肾功能恶化。
7. 术后各种感染（细菌、真菌、病毒等）。
8. 发生其他难以预料的、危及生命或致残的意外情况。
9. 可能出现肾功能不全、肾功能不全加重、肾动脉栓塞、肾出血坏死等并发症。
我对于上述可能出现的并发症或意外情况表示理解，同意接受该项诊治，并承担医疗风险。
并同意在意外情况下医师有先抢救病人后告知病人的权利以及愿意承担意外情况下增加的医疗费用。
患者或代理人签名：医师签名：
与患者关系：年月日。
下腔静脉滤网植入术同意书
文山县人民医院有创性检查（治疗）知情同意书页码：残阳渐逝，血红冲天。
半是夕阳余光，半是狰狞血雨。
是的，血，到处都是冷腥的鲜血。
整个皇宫之内，血流成河，白玉理石全被洗涮成黑红之色，到处是断壁残肢，尸横一片，到处是厮杀后的痕迹。
“为什么？”百里冰左手紧捂着胸口，瞪大着眼睛看着对面十米敌对方处，挥手点兵之人。
那是她的未婚夫，她倾尽一生所爱之人。
亦是绝杀她百里一族，将她迫入绝境之人。
她不懂，为何倾尽所有的爱，换来的是百里一族的灭顶之灾。
台下之人仍是一身儒雅白衣，清俊的脸上，就连平日里对她宠溺的笑容都没有变过。
冷逸辰就这样含笑相对，却不肯多说只字片语。
权利？利益？她虽是寒月帝国唯一的继承人，可是她早已与身为寒月帝国帝皇的外公达成协议，她与冷逸辰成婚后，冷逸辰为帝，她为后，她会做好他的贤内助，她从来不是他成功之路上的绊脚石，他为何要如此对她？冷逸辰仍是气定神闲的坐在不远处，手中的白羽扇仍旧轻摇着，完全不惧百里冰眼中的怒意，只是仿佛没有听到她的问话般，仍一派温和之笑，却坚定的吐出一个字，“杀！”百里冰怒上心头。
手中剑气如虹，眼看便要破势而出，却听到远处传来震天动地，撕心裂肺的愤然吼声,“冷逸辰，我百里一族与你不死不休！”“噗！”百里冰同一时刻，一口鲜血狂喷而出，心脏之处传来剧痛。
她突的单腿倒下。
是皇帝外公的声音。
百里冰痛苦的闭上眼睛。
果然，冷逸辰在派人围杀她的同时，也对她的皇帝外公与其他族人动手了，看来百里一族今日恐怕难逃灭族之祸了。
她看着惜日对她呵护倍至的爱人，指甲恨得深入掌心，却感觉不到半丝痛意。
血阳残光，打在百里冰的脸上，映红了她的眼，也血洗了她的心。
“冷逸辰，你借我生辰之名，将我百里一族全部聚此，竟是为了灭我全族。
你可知欺我百里者，杀无赦。
”明明落在下风，却仍是气度非凡，那轩昂之姿，百分不输男儿。
百里冰冷面肃目，冷冷怒视着冷逸辰。
天色瞬间黯然，黑云密布，邪风四起，所有天地剑气从四面八方汇集于百里冰身上，她的剑力更胜之前。
植入材料使用知情同意书
植入材料使用知情同意书
就医者姓名：
性别：
年龄岁
住院号：
治疗介绍及建议：
临床诊断：
拟手术名称：
拟植入材料信息
序号
植入性材料在风险和对策：
根据您的病情，您需要进行上述手术治疗。该手术是一种有效的治疗手段，一般来说，手术和麻醉是相对安全的，但由于该手术具有创伤性和风险性，并因个体差异及某些不可预料的因素，植入物植入体内后可能出现以下情况。现告知如下，包括但不限于下列内容：
1.排斥反应：机体对植入物出现排异现象；
2.植入失败：因为术中意外或就医者个体异常导致无法按计划植入。
3.植入物移位：因植入体在人体是一个异物或因就医者个体因素导致植入物移位；
4.术后出血、感染；
5.植入物破损、断裂；6.其他
就医者知情选择
就医者本人及家属已经清楚了解植入材料的使用目的、性能等相关情况及本同意书全部内容的含义。经手术医师以通俗的语言详细解释了该植入材料可能带来的风险何并发症，经慎重考虑，决定同意和接受该植入材料。由于目前科技水平有限，植入材料的性能仍未能达到绝对安全的完美境界，请就医者本人和家属认真阅读以上各项内容，慎重选择并签字（家属未能签字者，请就医者本人注明家属意见并承担相关责任）。
就医者或其授权亲属意见：本人对上述情况已完全理解，植入。
就医者或其授权亲属签字：与就医者关系：
签字时间年月日时分
医师陈述：我已告知就医者将要植入的材料的厂家、名称及型号，并解答了就医者关于该植入材料可能出现的相关问题。
医师签名:签字时间年月日时分
耳蜗植入手术知情同意书
耳蜗植入手术知情同意书1. 手术目的耳蜗植入手术是一种治疗耳聋的手术，旨在改善听力和患者日常生活中与听力相关的功能。
2. 手术过程手术将在全身麻醉下进行。
医生将在耳朵后面做一个小切口，然后将耳蜗植入内耳的位置。
手术可能需要大约2-3小时完成。
3. 手术风险虽然耳蜗植入手术被认为是比较安全和有效的治疗方式，但仍然存在一些风险和并发症的可能性，包括但不限于：- 手术创伤：手术可能导致出血、感染或局部组织损伤等问题。
- 功能不良：手术后，耳蜗可能无法正常工作，影响听力恢复效果。
- 电极移位：植入的电极可能因为各种原因发生移位，可能导致听力效果下降或需要进一步手术修复。
- 骨化：在罕见的情况下，手术后可能会发生内耳的骨化，导致听力恶化。
- 麻醉风险：全身麻醉过程中，可能出现呼吸困难、过敏反应或其他麻醉相关问题。
4. 后果和康复手术后，患者可能需要进行康复训练以适应耳蜗植入装置，并恢复正常的听力功能。
康复过程可能需要几个月或更长时间。
5. 另外注意事项请告知医生和医护人员有关您的过敏史、用药情况和任何其他与手术相关的特殊情况。
确保您对手术的全部风险和后果有深入的了解，并在明确知情同意后签署该同意书。
请您仔细阅读并理解上述内容。
如果您对手术的任何方面有疑问，请与医生进一步沟通和咨询。
---此知情同意书是为了确保您对耳蜗植入手术充分了解，并确认同意接受手术。
请您签字确认，以表示您已经明确知情并同意接受手术。
患者签字：___________________ 日期：___________________医生签字：___________________ 日期：___________________。
人工种植术知情同意书
人工种植术知情同意书姓名：_________________ 性别：_________ 年龄：_________ 编号：____________________1、我理解种植手术的目的和治疗程序，理解在经过选择和比较后采取种植治疗的必要性并配合医生完成整个治疗程序。
2、医生已向我介绍了有关麻醉、手术及用药的危险及可能出现的并发症，术后反应等，如肿胀、疼痛、种植失败等。
我理解这些治疗过程中的一系列问题。
并在此基础上同意医生实施种植措施。
3、当种植体在骨内愈合不良或失败时，医生可根据情况，决定取出种植体及采取必要地治疗措施。
4、我同意医生在整个治疗过程中，照相，录相以及收集各种资料，医生可利用这些资料作为学术交流与研究，但不公开我的个人隐私。
5、我将遵照医生的所有医嘱保证术后控制吸烟、喝酒及注意饮食，坚持正确刷牙，保持口腔卫生，术后避免外伤等。
6、我将负责向医生报告自己的健康状况。
既往病史、家庭史，如有隐瞒，愿承担一切后果。
7、我同意医生为我选择的种植体种类及种植方式，亦同意医生在术中由于新发现的问题而改变原来的种植计划。
1）缺牙区（），共缺牙_____颗，拟种植_____颗，修复义齿_____颗。
2）种植系统：__________________________________________。
8、医生已向我详细介绍了整个过程所需时间及费用，我可以接受。
1）总费用：___________元，第一阶段（植入种植体，费用：__________元）；第二阶段（上部修复：方式________________________________，费用：__________元）。
2）术中需要植骨，手术费、骨代用品、膜等特殊材料费用另计，按实际用量支付。
植骨术式_________________________，手术费，植骨材料及费用：__________元。
3）即刻或临时修复体费用：__________元。
9、机构承诺提供以下保障：1）种植上部修复前种植体失败，重新种植可免除治疗费用；2）种植系统种植体提供五年免费保修，上部结构提供两年的免费保修。
主动脉覆膜支架植入术治疗知情同意书
主动脉覆膜支架植入术治疗知情同意书
姓名: 性别: 年龄: 岁科室: 床号: 住院号:
诊断:主动脉夹层,该病变可能破裂导致无法抢救地死亡,经讨论可根据造影情况行介入封堵治疗,以治愈该疾病。
拟定于年月日在麻醉下行主动脉覆膜支架植入术,该治疗有可能发生以下情况地危险性:
1. 累及左锁骨下动脉,致左上肢乏力,严重者需做分流手术。
2. 逆向撕裂,累及供应大脑地血管及脑风,累及冠状动脉致急性心肌梗死导致死
亡。
3. 累及肋间动脉及脊髓动脉致截瘫。
4. 累及肾动脉致一侧肾脏萎缩而无功能。
5. 累及髂内动脉致腰腿痛或下肢动脉闭塞。
6. 术大出血,需要紧急转外科手术室治疗。
7. 术后各种感染（细菌,真菌,病毒等）。
8. 穿刺并发症,操作部位地损伤,出血,血肿,桡动脉闭塞,假性动脉瘤或股动静脉
瘤等。
9. 发生其它难以预料地,危及生命或致残地意外情况。
我对于上述可能出现地并发症或意外情况表示理解,同意接受该项治疗,并承担医疗风险。
并同意在意外情况下医师有先抢救病后告知病地权利以及愿意承担意外情况下增加地医疗费用。
患者或代理签名: 医师签名:
与患者关系: 年月日。
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关于执行植入性器材治疗知情同意书的通知
各相关科室：
为保障医疗安全，维护医患双方的合法权益，现信息科已将《XXXXX医院植入性器材治疗知情同意书》输入病历系统，望各相关科室从即日起凡是手术中使用置入性器材时必须签署《XXXXX医院植入性器材治疗知情同意书》，并认真填写原《植入性医疗器械使用登记表》，使用时将《XXXXX医院植入性器材治疗知情同意书》与《植入性医疗器械使用登记表》正反面打印。
医务科
2015年1月20日
XX医院
植入性器材治疗知情同意书
患者性别年龄住院号科室床号
临床诊断
拟施手术方式
植入材料名称费用：
根据您的病情，您需要植入上述手术材料。
植入该材料是一种有效的治疗手段，一般来说，该材料是安全的，但由于该手术具有创伤性和风险性，并因个体差异及某些不可预料的因素，植入该材料后可能会发生意外和并发症，严重者甚至会导致死亡。
现告知如下，包括但不限于下列内容：
（说明：各专科根据自己特点填写植入器械可能发生的问题。
）□1、排斥反应；机体对植（注）入物出现排异现象；
□2、植入失败；因为术中意外或患者个体异常导致无法按计划植入；
□3、植入物异位：因为植入位置欠佳或患者个体因素导致植入物移位；
□4、植入物破损、断裂；术后出血、感染；
□5、其他
我已了解以上内容，对医师的告知表示完全理解，经慎重考虑，我决定(同意或不同意）做此手术，并对植入材料作出了选择。
我明白在该手术中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作或变更手术方案，我授权医师在遇有紧急情况时，为保障患方的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。
主管医师签名：患者/家属（委托人）签名：。