1例热射病合并多器官功能不全综合征的护理

1例热射病合并多器官功能不全综合征的护理
随着全球气候变暖，高温高湿等恶劣天气强度的逐渐增加，热射病（heat stroke，HS）这一严重症状也逐渐增多，且临床中此类病例的死亡率高[1]。

由于缺乏有效的治疗手段，即使及时治疗，其病死率仍高达10%～50%[2]。

热射病是一种致命性急症，急症患者常出现严重的神经系统异常，横纹肌溶解，在后期出现弥漫性血管内凝血、急性肾衰竭、肝衰竭或多器官功能不全（MODS）。

我科成功救治1例多器官功能不全的热射病患者，结合所复习文献报道如下。

1 临床资料
入院前8h在下午烈日下劳动后，再进行越野跑步中出现面色苍白、大汗淋漓，逐渐瘫倒在地，出现呼喊不应、呼吸急促、口唇发绀，无肢体抽搐、二便失禁。

当地卫生队查体温41.7℃，血压100/64mmHg，双侧瞳孔等大等圆，约2mm，对光反射迟钝，给予激素、甘露醇静脉注射、镇静、冰袋降温、酒精擦浴等治疗后稍安静，但仍呼喊不应。

急诊当地县医院测血压80/36mmHg，心率100次/min，呼吸急促，行颅脑CT：未见明显异常，心电图：窦性心动过速，血常规：WBC4.6G/L、RBC4.2T/L、HGB122G/L、PLT63G/L；电解质：正常；予以物理降温、补液、升血压、脱水等处理，渐出现呻吟、肢体抽搐、躁动，静注安定注射液及肌注鲁米那，渐出现血压仍不升、尿量减少、喷射样呕吐咖啡色胃内容物多次，量少，予以导尿，并出现大便失禁，大便稀溏，量多，腥臭，病情危重，拟”热射病、多脏器功能不全综合征”收住我科。

2 急救治疗与护理
2.1早降温高温对细胞的直接损伤作用是热射病致多器官功能衰竭的主要机制[3]。

患者入科时体温为41.3℃，入科后积极降温治疗，接诊后将室内温度调节至22℃，给予冰毯机、冰帽、冰袋放置腋窝、髂窝、腘窝等大动脉流经处，酒精擦浴等物理降温方法，给冬眠合剂（氯丙嗪25mg、异丙嗪25mg、哌替啶50mg）。

入科后1h体温降至40℃。

2.2早行持续血液净化（CBP）入科后即给予股静脉血滤管植入术，实施持续静脉-静脉血液滤过（CVVH）和高容量血液滤过（HVHF）治疗。

根据患者的血气分析及生化检查结果，调整置换液中的电解质含量；术后采用普通肝素抗凝。

在治疗过程中出现血压不稳定时，给予多巴胺等血管活性药物将血压控制在正常水平。

2.3早镇静患者入科时患者呈昏迷状，出现呻吟、肢体抽搐、躁动，给予静滴安定注射液及肌注鲁米那持续镇静3～5d。

2.4早扩容患者入科时有低血压休克表现，给予羟乙基扩容、生脉升压。

2.5早抗凝当体温超过43℃～44℃可直接激活血小板凝集反应，引起不可
逆的高凝[4]。

患者在进行床旁血滤（CRRT）治疗同时需每日加用低分子肝素钙0.4ml皮下注射。

密切监测凝血指标变化，积极补充血小板、纤维蛋白原、凝血酶原复合物等。

2.6护理
2.6.1严密观察生命体征观察意识、瞳孔和生命体征变并做好记录，观察瞳孔1次/15～30min，及时发现脑疝先兆，持续监测测体温；使用4℃置换液时，要密切监测血压与心率的变化，以防引起心率失常，当体温降到39℃以下时，置换液温度恢复到常温即可。

统计尿量要用带有刻度的量杯，避免引流袋测量误差，准确记录出入量。

密切观察各项值结果。

2.6.2管道的护理在管道操作过程中严格执行无菌操作原则，对股静脉置管处每周消毒更换敷料，如有污渍、褶皱随时更换；输入药物前先回抽是否有回血，确定导管在位通畅后连接静脉置管以50ml/min引出血液后，逐渐加大血流至150～180ml/min持续血液净化治疗，同时在留置导管外用无菌纱布包裹固定，防止脱落滑出；注意各管道的通畅，防止扭曲、折叠。

2.6.3肠内营养护理长期发热及机体大量消耗可影响患者的精神和食欲，甚至出现营养不良。

早期肠内营养有助于改善胃肠道功能[5]。

防止肠道细菌移位等并发症，促进胃肠道功能恢复，增强机体免疫力。

开始胃管内缓慢持续滴入少量温开水、生理盐水，逐渐过渡到肠内营养液，如：瑞先、混合奶、鸡蛋黄等。

意识清醒后进流质、半流质易消化饮食。

营养液注意温度、速度、浓度，少量多餐，夜间不予以喂养，给肠道休息的空间。

鼻饲前回抽胃内容物>150ml/次，则延迟1～2h喂养。

2.6.4心理护理患者清醒后难以接受现实，情绪急躁、焦虑，并担心预后不良，积极维护患者最佳心态，加强健康宣教知识，使患者减少焦虑，增强信心，积极配合治疗。

2.6.5基础护理保持患者三短六洁，严格手卫生，预防交叉感染；做好晨晚间护理：口腔护理、会阴护理2次/d，留置导尿管每月更换，每7d做一次中段尿培养，如培养结果异常，则按照留置导尿管标准重新留置导尿管，每日进行评估，尽早拔管；保持床单位清洁、干燥、平整、身下无异物，每1～2h翻身，骨突处贴水胶体敷料（安普贴）给予保护，防止摩擦，使用波动式气垫床预防压疮。

3 结果
患者经52d治疗后康复出院，无脏器功能障碍。

4 体会
HS属于中暑的严重类型，为致命性中暑，该患者来时病情危重，随时危及生命，我们尽快的给予”五早”措施，特别是早行持续血液净化。

HS可引起全身
炎症（SIRS）的表现，导致MODS，而CBP对于SIRS有明显的疗效，CBP不仅能早期迅速降低体温，及时清除炎症介质、清除代谢产物，改善脏器功能，阻止MODS进一步发展，降低患者的死亡率。

参考文献：
[1]吴士文，陈阿楠，卜甜甜，等.热射病发病机制的研究进展[J].中国康复理论与实践，2010，1（3）：236-238.
[2]Langkulsen U，Vichit-Vadakan N，Taptagaporn S.Health impact of climate change on occupational health and productivity in Thailand[J].Glob Health Action，2010，9：3402-3407.
[3]张群林，李俊，金涌.药物分析课程教学改革的探讨[J].安徽医药，2008，12（1）：92-93.
[4]李丹丹，孟建中，吕苏一，等.野外演练致劳力性热射病的多器官功能损伤的规律及高危因素[J].生物医学工程研究，2010.2（4）：263-267.
[5]薛建健，童莲英，陶小琴，等.越野训练致热射病并发多器官功能障碍的监护[J].解放军护理杂志，2011，28（1A）：51.。