康复脑瘫出院记录模板

脑瘫康复住院病历

第2~m次评价会
• 在上次评价会后3~6个月进行； • 再次对病人进行各方面的功能和能力的评估 • 总结上次评价会上存在的问题经治疗后，那
些改善了，那些仍未改善，有无出现新的问题；
• 针对本次存在的问题，制定新的康复目标； • 针对本次存在的问题和可代偿的条件，制定
新的康复计划和具体措施
未次评价会
• 治疗经过：曾用过的治疗方法。 • 主要症状的变化过程：逐渐好转、加重。 • 一般情况：食欲、睡眠、大小便。
既往史
• 既往是否有传染病、慢性病、外伤、中毒的病史，发生时间，是否已治愈？
• 预防接种：小儿麻痹、三联疫苗、乙肝疫苗等。
个人史
• 母亲怀孕月数、胎次、年龄 • 出生前情况：感染、中毒 • 出生时情况：窒息、早产 • 出生后情况：持续黄疸、颅内出血
肌力评价（2）
• III级：肌肉收缩能使肢体在对抗重力做关节全范围活动，但不能抵抗外加阻力。
• IV级：肌肉收缩能使肢体抵抗重力和部分外加阻力。
• V级：肌肉收缩能使肢体活动抵抗重力和充分抵抗外加阻力。
肌力评价部位
• 上臂：屈肌、伸肌、内收肌、外展肌 • 前臂：屈肌、伸肌、旋肌 • 大腿：屈肌、伸肌、内收肌、外展肌、
脑瘫ADL评价（11）
评分标准：满分100分 • 能独立完成 • 能独立完成，但时间长 • 能完成，但需辅助 • 两项中完成一项 • 不能完成
50项每项2分每项1.5分每项1分每项1分每项0分
康复诊断
• 疾病诊断 • 分型、部位、程度 • 能力诊断 • 国际残疾分类（残损、残疾、残障）
• I级：肌张力轻度增加，受累部分被动屈伸时，在ROM之末呈现最小的阻力，或出现突然的卡住和释放。

脑瘫康复训练病历

21
参加社会活动（使用公共设施、购物等）7岁
社会适应能力合计分数：
整体评估分数：
评估人员签名：
评估说明：
*：项目1
活动自如3分，能抬头，但不稳2分，短时间抬头1分，不能抬头0分。
* *：项目2—13
独立完成3分，少量帮助2分，大量帮助1分，完全帮助0分。
***：项目14—21
能2分，部分能1分，不
脑瘫康复训练计划
14
洗漱（洗脸、漱口、刷牙、梳头）2.5岁
15
大小便（脱裤、使用便器、便后清洁）3岁
生活自理能力合计分数：
社会适应
16
理解（对语言、手势、图示的理解）9个月
17
表达（通过语器具（轮椅、假肢、矫形器）
19
参加集体活动或上学（院内和学校活动）3岁
20
协助院内工作（三种以上的工作或劳动）7岁
执行训练计划的情况：
存在哪些问题：
进一步康复建议：
1.
2.
3.
评做人日期
●其他需要说明的情况：（如有无癫痫等）
康复医师（员）签名：登记日期：年月日
脑瘫康复训练评估
姓名
领域
编号
项目
初期
中期
末期
月日
月日
月日
运
动
功
能
1
头部控制（抬起、竖直、活动）4个月
2
翻身（仰卧、侧卧、俯卧变化7个月
3
坐起（卧位到坐位变化）8个月
4
坐位移动（床、便器、轮椅间）8个月
5
爬（双手、双膝支撑爬行3米）10个月
脑瘫康复训练登记表
姓名
性别
男□女□
出生年月
年月
所属福利院

成人脑瘫病历模板范文

成人脑瘫病历模板范文一、基本信息。

1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。

4. 职业：[如果有工作就写，没有就写无业或家庭主妇/夫等]5. 联系电话：[电话号码]6. 家庭住址：[详细地址]二、主诉。

患者本人或者家属代述：“这孩子（患者虽然是成人，但家属可能习惯这么称呼）打小就和别的娃不太一样，动作不协调，现在长大了，生活里好多事还是做不利索，走路摇摇晃晃的，说话也不利落，想让大夫给看看还有啥办法能改善改善。

”三、现病史。

患者出生时就有一些不太好的迹象，当时可能就发现孩子哭声微弱，不像别的新生儿那么响亮有力。

在成长过程中，运动发育明显比同龄人迟缓。

别的小孩几个月就会翻身、坐立，他就晚了好长时间。

学走路的时候更是费劲，老是摔倒，感觉两条腿就像不听使唤似的。

现在都成年了，走路还是一瘸一拐的，就像在走钢丝一样，摇摇晃晃，平衡感特别差。

而且双手也不灵活，拿个东西都得费好大的劲，就像手上戴着一副特别紧的手套，想把手指伸直或者弯曲都不容易。

说话呢，那也是个麻烦事，就像嘴里含着个热汤圆，吐字不清，别人得竖起耳朵仔细听，还得连蒙带猜才能明白个大概意思。

日常生活中，自己穿衣服、系扣子这种小事对他来说就像攀登珠穆朗玛峰一样难。

吃饭的时候也老是把饭菜弄得到处都是，就像个刚学吃饭的小娃娃。

但是患者的智力倒是还可以，能明白别人说的话，也有自己的想法，就是表达和行动上存在很大的障碍。

四、既往史。

1. 患者小时候经常生病，什么感冒发烧那是家常便饭，每次生病恢复得也比别的孩子慢。

2. 没有重大的外伤史，就是小时候调皮摔倒磕破过膝盖、手肘之类的小伤，但和他的脑瘫症状应该没有直接关系。

3. 没有做过什么大手术，就是因为身体协调性差，有一次不小心摔倒骨折过一次，不过经过治疗已经好了。

4. 没有药物过敏史，之前生病的时候吃过不少药，都没有出现过敏反应。

五、个人史。

1. 患者是顺产出生，但是在生产过程中可能有点缺氧的情况，医生当时就有点担心，结果孩子长大后就出现了这些问题。

儿童康复门诊病历脑瘫3

主诉：生后1年余，至今不能独站。

现病史：患儿系第一胎第一产，双胎，足月剖宫产出，出生体重3200g，生后无缺氧、窒息。

生后1周因发现黄疸重、啫睡就诊于当地医院，诊断为“病理性黄疸、脑出血”，治疗2周（具体不详），后转至临沂市人民医院，治疗2周后转院至上海市新华医院，继续治疗2月后好转出院（具体不详）。

奶粉喂养，6月添加辅食。

现患儿因仍不能独站来诊治疗。

既往史：未患过麻珍、百日咳、猩红热、肝炎等传染病，无传染病接触史。

疫苗接种随当地（接种史不详）。

无外伤及手术史。

无输血史，无食物、药物过敏史。

体格检查：T 36.5°C P 90次/分R 24次/分BP85/60mmHg wt 16.5kg营养中等，神志清楚，精神可，眼球转动久灵活。

头围46cm，头发色黑，未见枕后秀发，前囟未闭约0.5*0. 5Gm。

胸廓对称，无畸形。

两侧呼吸运动对称，呼吸节律正常，两侧语颤正常，无胸膜摩擦音。

两肺叩诊音清，未闻及干湿性啰音。

反应欠灵活。

无有意义语言。

头控可，右侧不能翻身，独坐稳，会爬，抓站、扶站不能。

双手精细功能差，不能拇食指对捏。

右侧肢体肌张力稍高，Ashworth评价1级。

内收肌角140°，双腘窝角160°，双足背屈角75°。

生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查：2020-04-25 儿心量表：DQ42.2分。

初步诊断：1.脑性瘫痪诊疗意见：1、特殊教育及康复训练;2、给予引导式教育、感觉统合训练、精细动作训练、PT、OT训练等康复治疗及经颅磁等物理治疗及心理治疗;3、健康宣教及家长咨询、培训，鼓励家长树立信心，配合治疗；4、定期行康复疗效评估；5、必要时结合药物辅助治疗;。

成人脑瘫病历模板范文

成人脑瘫病历模板范文# 成人脑瘫病历。

一、基本信息。

姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

职业：[患者职业，如果有的话]住址：[详细住址]二、主诉。

“哎，大夫啊，我这手脚啊就老是不听话，打小就感觉和别人不一样，这么多年了，也没咋见好，现在想好好治治。

”三、现病史。

# （一）出生及发育情况。

患者出生的时候就有点不太顺利，[具体难产情况，比如胎位不正，产程过长等]，当时家里人就有点担心。

小的时候，抬头、翻身、坐立这些动作就比别的小孩晚好多。

人家孩子都能稳稳坐住了，他还摇摇晃晃的，像个小不倒翁似的。

# （二）运动功能障碍。

1. 肢体活动。

这两条腿啊，就跟灌了铅似的，迈步子特别费劲。

走路的时候一瘸一拐的，感觉就像在走钢丝，平衡感差得很。

有时候走着走着，就跟被什么东西绊了一下似的，突然就歪倒了。

手也不灵活，想拿个东西啊，就像抓泥鳅，老是抓不住。

拿筷子吃饭那更是一场“战斗”，夹菜的时候就像跟菜叶子在捉迷藏，半天才能夹到一点，还经常掉。

2. 肌肉状态。

腿上和胳膊上的肌肉看起来有点萎缩，摸起来软趴趴的，没有什么力气。

就像那没气的气球，瘪瘪的。

# （三）言语及吞咽情况。

1. 言语表达。

说话也是个大问题，就像嘴里含着个热土豆，吐字不清。

跟人交流的时候，别人得竖着耳朵听，还得猜半天他说的啥。

有时候一句话得重复好几遍别人才能明白个大概。

2. 吞咽功能。

吃饭喝水的时候容易呛着，就像个小婴儿似的，吞咽不太协调。

有时候喝口水，就跟被水欺负了似的，咳咳咳个不停。

# （四）伴随症状。

1. 癫痫发作。

时不时地就会抽风，就像被电了一下似的。

突然就倒在地上，手脚不停地抽搐，眼睛往上翻，可吓人了。

每次发作完了就跟累瘫了一样，得缓好长时间才能缓过劲来。

2. 智力情况。

脑子反应有点慢，学习新东西可费劲了。

就像电脑卡机了一样，别人讲好几遍的事情，他还得慢慢琢磨。

不过他人倒是挺乐观的，总是笑嘻嘻的。

# （五）病情进展。

“这么多年了，感觉这情况也没怎么变好，还越来越严重了。

神经系统疾病康复记录

神经系统疾病康复记录神经系统疾病是一类较为复杂和困难的疾病，对患者的生活和工作产生了很大的影响。

本文将记录一位患者的神经系统疾病康复过程，并对其进行细致的分析和总结。

一、康复开始前的病情描述患者姓名：张先生性别：男年龄：45岁病症：脑卒中病情描述：张先生于去年突发脑卒中，导致右侧肢体瘫痪、语言困难等症状。

经过急救抢救后恢复意识，但身体功能受到严重损害，不能自理，无法开口表达需求。

二、康复方案制定根据张先生的病情和需要，康复团队制定了以下康复方案：1. 物理康复：通过推拿、物理疗法等手段，提高张先生受损肢体的肌肉力量和活动能力。

2. 言语康复：通过语言治疗师的训练，帮助张先生减少语言障碍，提高语言沟通能力。

3. 职业康复：根据张先生的职业需求和能力，设计适合他的职业康复计划，帮助他重新回归工作岗位。

4. 心理康复：为了帮助张先生克服康复过程中的心理障碍，康复团队配备了心理治疗师，进行相关心理咨询和支持。

三、康复过程记录1. 第一阶段：物理康复张先生开始接受物理康复治疗，包括按摩、理疗等。

经过一段时间的治疗，他的肌肉力量和灵活性有了明显提高。

他能够稍微用右手握取物品，右腿也能稍稍弯曲。

这些进展给了他很大的鼓舞和希望。

2. 第二阶段：言语康复张先生接受了大量的语言治疗，包括发音练习、语言表达训练等。

康复师耐心指导他进行口腔肌肉的锻炼，帮助他改善咬字不清的问题。

逐渐地，张先生可以清晰地发出简单的词语，并能通过手势表达自己的需求和意愿。

3. 第三阶段：职业康复在物理和言语康复阶段取得一定进展后，康复团队开始帮助张先生进行职业康复。

根据他的工作特点，制定了一系列的康复训练课程，包括培训他使用辅助工具、通过电脑进行工作等。

他通过专业培训和日常实践，逐渐恢复了工作能力。

4. 第四阶段：心理康复张先生在整个康复过程中都伴有一定的情绪波动和心理压力。

因此，在康复团队的协助下，他得到了专业的心理支持和咨询。

经过心理治疗的辅导，张先生逐渐调整了自己的心态，积极面对康复过程中的挑战和困难。

康复科完整病历范文偏瘫

康复科完整病历范文偏瘫# 康复科病历。

一、一般资料。

姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

职业：[患者职业]婚姻状况：[已婚/未婚等]住址：[详细住址]联系电话：[电话号码]二、主诉。

左侧肢体活动不利伴言语不清[X]月余。

三、现病史。

患者[X]月前晨起时突然感觉左侧肢体无力，一下子就瘫软下去了，当时可把家人吓坏了。

还伴有说话含糊不清，就像嘴里含着个核桃似的，别人很难听明白他在说啥。

家人赶紧把患者送到当地医院，做了一堆检查，诊断为“脑梗死”。

经过一段时间的治疗，病情稳定了，但是这左侧的胳膊和腿就像不是自己的一样，动起来特别费劲，说话也还是不利索。

于是为了能更好地恢复，就来到咱们康复科啦。

患病以来，患者精神状态还可以，就是因为这身体的毛病，心里有点着急。

食欲也还不错，大小便基本正常。

四、既往史。

患者以前身体还算可以，不过有高血压病史[X]年了，平时吃着降压药，但是血压控制得时好时坏的。

否认糖尿病、心脏病等其他慢性病史。

没有做过什么大手术，也没有药物过敏史。

五、个人史。

患者不抽烟，但是爱喝点小酒，每天晚饭的时候都要来上一小杯。

生活比较规律，每天早睡早起，还经常去小区里遛弯儿呢。

六、家族史。

家族里没有类似脑血管疾病的患者，父母都健在，不过父亲有高血压病史。

七、体格检查。

1. 生命体征。

体温：36.8℃，脉搏：78次/分，呼吸：18次/分，血压：140/90 mmHg。

2. 一般状况。

神志清楚，精神可，营养中等，发育正常，自动体位，查体合作。

3. 头颅及五官。

头颅无畸形，头发分布均匀。

双眼睑无下垂，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。

耳廓无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物。

鼻外形正常，鼻腔通畅，无异常分泌物。

口唇无紫绀，伸舌左偏，口腔黏膜无溃疡，咽部无充血，扁桃体无肿大。

4. 颈部。

颈软，无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，甲状腺未触及肿大。

5. 胸部。

胸廓对称，无畸形。

偏瘫康复病历书写范文

偏瘫康复病历书写范文
患者姓名：张三性别：男年龄：60岁
主诉：右侧肢体无力，行走困难。

现病史：患者于半年前突发右侧肢体无力，行走困难，经当地医院诊断为脑卒中后遗症，经药物治疗后症状无明显改善。

患者于一周前转入我院神经内科治疗。

既往史：患者无高血压、糖尿病等慢性疾病史。

个人史：患者平时饮食规律，不抽烟，不饮酒，体育锻炼较少。

家族史：患者无遗传性疾病史。

查体：患者神志清楚，语言流畅，右侧肢体肌力明显减弱（1级），右侧肢体肌张力增高，右侧肢体病理反射阳性。

神经系统检查提示右侧肢体感觉障碍不明显，神经系统其他检查无明显异常。

辅助检查：头颅CT示脑梗死灶，颈部血管彩超示颈内动脉狭窄程度50%。

诊断：右侧肢体偏瘫，脑梗死后遗症，颈内动脉狭窄。

治疗：患者给予中药治疗，口服丹参、川芎、红花等中药，配合针灸、推拿等中医理疗。

同时予以康复训练，包括肌肉力量训练、平衡训练、步态训练等。

另外，患者还注射了保肝片、维生素B12等辅助治疗药物。

治疗过程中患者症状逐渐缓解，肢体肌力逐渐恢复（3级），肌张力逐渐减轻，步态逐渐稳定。

随访：患者治疗后症状明显改善，肢体肌力恢复良好（4级），步态
基本正常。

患者出院后继续进行康复训练，并按医生要求进行药物治疗和定期复查。

目前随访半年，患者症状未复发，生活能够自理，能够进行轻度体育锻炼和日常活动。

(完整版)偏瘫康复病例范例1

XXXX康复医学科康复治疗病历姓名：XXX 性别：男年龄：46 岁诊断：脑出血；左侧偏瘫发病时间：2017-04-28 ；检查时间：2018-9-17（病后：约17个月）家庭住址：XXXXXXX 联系电话：XXXXXXX一般情况：患者神智清楚，言语流利，左侧偏瘫，可独立翻身、转移、步行，生活完全自理。

现病史：患者于2017年4月28号突发头痛后出现左侧肢体活动不利，后急送XXXX 医院就诊，诊断为“脑出血”，对症保守治疗后转至XX二院行6个月康复治疗。

于2018年8月28日在XXX医院行左侧腓肠肌、比目鱼肌、胫骨后肌、趾长屈肌、踇长屈肌、趾短屈肌肉毒素注射治疗，治疗后左侧肌张力由2级将至1+级，部分肌张力降至正常，为求进一步康复治疗转入我院，门诊拟“脑出血后遗症”收治入院。

现患者可独立步行，生活完全自理。

既往史：患者既往应酬较多，每天饮酒约4两，烟一包，身高170cm，体重83千克，余无。

一般临床资料：生命体征稳定。

康复功能评定：1）综合运动功能评定（Brunnstrom）：右侧正常，左侧上肢-手-下肢：Ⅴ–Ⅴ–Ⅴ2）肌张力（Ashworth）：右侧：正常左侧：肱二头肌1+级，肱三肌1+级，旋前肌1级，掌屈肌1级股四头肌1级、小腿三头肌1+、胫骨后肌1级、趾长屈肌0级、趾短屈肌0级、踇长屈肌0级3）Lovvett：肌力评定右侧:正常左侧：前屈肌群3+、外展肌群3+，腕背伸肌3级、指伸肌3级、指屈肌3级髂腰肌2级、臀中肌2级，臀大肌4级、腘绳肌3-级，胫前肌3-级，腓骨长短肌1级4）PROM：右侧正常左侧踝关节背伸0°5）反射：左侧腱反射：肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、桡骨膜反射、膝腱反射均（+++）；原始反射：阳性支撑反射（+）病理反射：Babinskin（+）霍夫曼征（+）6）平衡评估：坐位/站位：Ⅲ/Ⅱ Berg评分：45分7）感觉评估：右侧正常左侧：轻触觉减退（左足底轻触觉基本正常），下肢重于上肢；手指位置觉、足趾位置觉均减退。

小儿脑瘫住院记录

资料范本本资料为word版本，可以直接编辑和打印，感谢您的下载小儿脑瘫住院记录地点：__________________时间：__________________说明：本资料适用于约定双方经过谈判，协商而共同承认，共同遵守的责任与义务，仅供参考，文档可直接下载或修改，不需要的部分可直接删除，使用时请详细阅读内容牡丹江医学院红旗医院小儿脑瘫住院记录（一）20025431住院病案号：72014李博妍姓名：性别男女入院时间年月22日7227122420142013出生年月日病史采集日年月日年龄岁月：父女：李春才供史者与患者关系供史者签字主诉：翻身，独坐延迟约三个月。

现病史：患儿于2013年12月24日于亚布力医院足月顺产，产后患儿哭闹，次日发现患儿嗜睡，家人带其返回医院检查，头颅CT提示有轻度脑水肿，脑乏氧，在当地医院静点缓解脑乏氧症状的药品（名称不详）。

患儿5个月时家属发现不能翻身，6个月时不能坐起，再次医院就诊，原复查头颅CT，提示有轻度脑萎缩。

遵医嘱口服赖氨肌醇维B12口服溶液，维生素B1,B6。

考虑发育迟缓，为进一步确诊治疗来我院门诊就诊，在我门诊进行运动作业训练等康复训练一周，为方便治疗遂来我科住院。

末平末末58000个人史111出生史第胎第产；出生体重 2.9 kg；孕 39 周产；多胎（）；臀位产足位产产钳分娩剖宫产胎头吸引分娩；第二产程>30h、羊水早破；前置胎盘、胎盘早剥；胎盘老化；脐带脱垂脐带绕颈；羊水过多过少浑浊。

64发育史竖颈个月，俯卧抬头位个月，独坐个月，腹爬个月，四爬个月，扶站个月，独站个月，侧方行走个月，独走个月，笑出声个月，无意识“ba”“ma”音个月，发单字个月。

4喂养史母乳喂养人工喂养混合喂养添加辅食时间：个月预防接种水痘疫苗麻疹疫苗乙肝疫苗脊髓灰质炎疫苗百白破疫苗流脑疫苗卡介苗其他（）既往史高危因素母亲方面：高龄（岁）、低龄（岁）初产；母孕期疾病（）；叶酸母孕期用药，药品名称：（）；接受X线照射；嗜烟酒；接触有毒物质：名称（）；营养不良；贫血。

脑损伤康复治疗病历

脑损伤康复治疗病历姓名×××性别年龄床号职业住院号家庭住址及电话诊断脑外伤偏瘫侧左病程（受伤及手术情况）患者××××-××-××日脑外伤送入×××人民医院保守治疗，现入我院康复治疗。

既往病史及个人史既往体健入院时间出院时间预计住院日8周实际住院日2周入院/评估人:×××出院/评估人:×××并发症或合并症无无关节活动度正常正常肌张力正常正常肌力左上肢肌力正常，左髋屈-伸-外展-内收为3+-3-3--3级、左膝屈-伸为3-4级、左踝背伸在牵伸跖屈肌后为0级左上肢肌力正常，左髋屈-伸-外展-内收为3+-3-3--3级、左膝屈-伸为3-4级、左踝背伸在牵伸跖屈肌后为0级认知（MMSE）19 21Brunnstrom踝阵挛髌阵挛单腿站立浅感觉深感觉10m坐站行坐位平衡站位平衡手上肢下肢入院 6 6 4 ————左0 右正常正常5min 3 2出院 6 6 5 ----- ------ 0 3s 正常正常2min 3 2 MBI 进食洗澡修饰穿着大便小便如厕转移行走楼梯总分标准10 5 5 10 10 10 10 15 15 10 100 入院8 4 5 8 10 10 10 12 12 2 81出院10 4 5 10 10 10 10 15 15 897 主要功能障碍：左侧下肢运动障碍平衡功能减退认知功能障碍出院目标：社区安全独立步行，ADL100分训练注意事项：训练过程中注意患者精神状态，配合度较差周次周目标治疗内容1 1．持拐步行50米2．患腿上下台阶10个3. 站立平衡3级1．步行训练2．上下台阶练习3. 站立平衡训练2 1．持拐步行100米2．患腿单腿负重30s 1．步行训练2．患腿单腿负重训练3 4 5 6 7 8 910111213出院治疗小结1、患腿负重训练：家属让患者靠墙站立，使其换腿抬起放在小凳子上，站立2min/次 5次/天2、肌力训练：让患者患腿上下小木凳，20个/次 2次/天3、步行训练：家属给患者买一个保护要带和一个手拐，在患者步行时协同监护，每天在小区里步行1000m/次 2次/天4、ADL训练：让患者独立吃饭，刷牙，洗脸，穿衣等日常活动5、注意事项：1、禁止患者吃饭时,让其使用锐利的餐具，如餐刀，餐叉2、禁止患者冒然爬楼，上楼梯，需要家属陪护3、禁止患者做危险的事情，如钓鱼，快速跑步，跳跃治疗师：×××日期：备注：治疗师手机号：。

偏瘫康复病历模板

偏瘫康复病历模板偏瘫是一种常见的神经系统疾病，它会导致肢体运动和感觉的受限或丧失。

康复治疗是恢复偏瘫患者肢体功能的关键步骤，下面是一个偏瘫康复病历模板。

一、基本信息姓名：XXX 性别：XX 年龄：XX岁职业：XXX入院日期：XXXX年XX月XX日出院日期：XXXX年XX月XX日住院号：XXX 病历号：XXX二、主诉本次入院主要症状为右侧肢体无力，行走不稳，右侧手脚发麻。

三、既往史患者有高血压病史，未有手术史，无过敏史。

四、体格检查1. 神经系统检查：右侧肢体无力，右侧肢体感觉减退，右侧肌张力增高，右侧肢体病理反射存在。

2. 活动情况：患者右侧肢体活动受限，行走不稳，需要扶助。

五、康复治疗1. 热敷：利用热敷促进肌肉松弛，减轻肌肉疼痛，提高肢体活动能力。

2. 运动治疗：根据患者的实际情况，制定个性化的康复方案，包括肌肉锻炼、平衡训练、步态训练等。

3. 药物治疗：根据患者的病情和需要，给予相应的药物治疗，如抗血小板药、降压药、神经营养药等。

4. 日常生活训练：加强患者的日常生活能力训练，包括上下床、穿衣、洗漱等。

5. 康复环境：为患者提供舒适的康复环境，包括床位、轮椅、辅助器具等。

六、治疗效果经过数周的康复治疗，患者的右侧肢体功能逐渐恢复，行走姿势更加稳健，手脚不再发麻。

七、随访计划患者出院后，需要定期返回医院进行康复随访，以确保病情得到控制。

同时，建议患者继续进行日常的锻炼和康复训练，保持肢体功能不退化。

以上是一个偏瘫康复病历模板，希望对需要进行康复治疗的患者有所帮助。

最后提醒患者要积极配合治疗，坚持锻炼，以获得更好的康复效果。

康复治疗记录单模板

康复治疗记录单模板患者姓名：[姓名]年龄：[年龄]性别：[性别]康复治疗日期：[具体日期]康复治疗项目：- 物理治疗：包括运动疗法、理疗等，帮助改善身体功能和活动能力。

- 作业治疗：训练日常生活活动能力，如穿衣、洗漱、进食等。

- 言语治疗：针对言语和吞咽问题进行训练和改善。

康复治疗进展：今天患者的状态真不错呀！在物理治疗中，做那些康复动作时，那股认真劲儿，就像一个勇敢的战士在挑战自己！虽然过程中也会累，会出汗，但都没有放弃，这是多么了不起呀！作业治疗时，患者努力地尝试自己完成各种日常生活活动，每一个小小的进步都让人欣喜不已！就好像看着一颗小树苗在慢慢成长为参天大树。

言语治疗中，患者努力发出每一个清晰的音节，那专注的神情，仿佛在努力解开一个超级难的谜题。

康复治疗师的反馈：我得说，患者真的很努力，也很有毅力！每一次的治疗都能看到明显的进步，这真的让我特别欣慰。

就像看着自己精心培育的花朵一点点绽放，那种成就感简直无法形容！患者对康复治疗的配合度也非常高，这是康复成功的关键呀！患者的感受：我感觉自己每天都在变得更好，虽然过程有点辛苦，但我知道这都是值得的。

每次完成一个小目标，都让我特别有成就感，就好像我又征服了一座小山丘。

我相信只要我坚持下去，我一定能恢复得很好！下次康复治疗计划：继续加强各项康复治疗项目，根据患者的进展情况适当调整难度和强度。

鼓励患者在日常生活中多练习，保持积极的心态。

康复治疗是一场漫长而艰辛的旅程，但每一步都充满了希望和可能。

就像在黑暗中寻找光明，只要我们坚持不懈，就一定能找到属于自己的那片阳光！让我们一起为患者加油，期待他们早日康复，重新拥抱美好的生活！。

soap书写儿童脑瘫病例

Soap脑瘫康复治疗病例书写表格一、基本信息患者姓名：XXX 性别：男年龄：8岁职业：无民族：汉临床诊断：脑瘫入院时间：2020.8.25二、S(主观资料)陈述人：家属（关系）患儿父亲1.主诉：不能行走伴言语含糊7年余2.现病史：患儿系第二胎第二产，足月，顺产，出生时无窒息抢救史，有病理性黄疸，未进行治疗，出生后母乳喂养，2岁能抬头；3岁能扶坐，姿势异常；5岁能喊“爸爸”，不能喊“妈妈”，多为叠音，发音清晰，余音不能发，不能进行交流，存在严重的认知问题。

现能扶站、扶走、姿势异常。

开始康复治疗时间：2020.8.29康复治疗项目：PT3.既往史：曾患过的疾病：否认有既往病史是否安装心脏起搏器：否有无预防接种、外伤、手术史：否认外伤、手术史，预防接种史不详移动能力：可扶站、扶走认知能力：存在严重认知障碍,精神状况：可其他：不能进行交流4.个人史：吸烟：无,喝酒：无,作息时间：规律职业：无,业余爱好：无5.社会史：居住情况：家住一楼有无电梯：无厕所（蹲厕/坐厕）：蹲厕,浴室（淋浴/浴缸）：淋浴6.情感或态度（个人和家属）：患儿家属积极配合，患儿因存在严重认知障碍有时无法听从治疗师指令7.患者的康复目标：可独走，可实现生活自理三、O(客观资料)1、粗大运动功能评估表（GMFM-88）A：卧位与翻身能区：51/51×100%=100%B：坐位能区：[60/60×100]%=100%C：爬和跪能区：[38/42×100]%=90%D：立位能区：[17/39×100]%=44%E：行走与跑、跳能区：[18/22×100]%=25%总百分比：（100%+100%+90%+44%+25%）/5=71.8%目标能区：D、E能区目标百分百比：（44%+25%）/2=34.5%2、粗大运动功能分级系统（GMFCS）：Ⅲ级（6-12岁）孩子可以使用助行器在室内和室外的水平地面上行走，儿童可能会扶着栏杆上楼梯、在长距离旅行或在户外不平坦的地方移动时，儿童可能会自己手动驱动轮椅或被别人转运。