中南大学 病理生理学 病例讨论

一、病理过程： 病理过程：
1. 呼吸功能不全 2. 休克 低血容量性休克→败血症休克 败血症休克） （低血容量性休克 败血症休克） 3. 急性肾功能不全 4. 水电解质平衡紊乱 5. 酸碱平衡紊乱
三、防治原则： 防治原则：
1、改善通气：气管切开，人工通气； 改善通气：气管切开，人工通气； 抢救休克：补充血容量，提高血压； 2、抢救休克：补充血容量，提高血压； 抗感染； 3、抗感染； 纠正水电解质及酸碱平衡紊乱。 4、纠正水电解质及酸碱平衡紊乱。
重点和难点
一、重点 1. 掌握病例分析的思路 2. 掌握酸碱平衡紊乱的分析方法 二、难点 将临床病例与所学的病理生理学知识融汇 贯通
教学方法
1. 课前提问和预习检查。 课前提问和预习检查。 2. 列举 个示范病例来讲解病例分析的一 列举2个示范病例来讲解病例分析的一 般思路。 般思路。 3. 学生分组 ×6人)以辩论赛的方式讨论 学生分组(5× 人 以辩论赛的方式讨论 5个临床病例。 个临床病例。 个临床病例 4. 讨论结束前汇总全班讨论结果，布置作 讨论结束前汇总全班讨论结果， 一周内上交报告，老师批改给分。 业，一周内上交报告，老师批改给分。
病例分析的基本思路
一、病人的主诉症状和现病史 二、体征和实验室检查结果 三、既往病史 症状、体征、 四、症状、体征、病史与所学病理生 理学知识的结合
示范病例一： 示范病例一：
病人男性，64岁 因反复咳嗽、咳痰22年 心悸、气急、浮肿2 病人男性，64岁。因反复咳嗽、咳痰22年，心悸、气急、浮肿2年，10 22 天来因“受凉”症状加重，发热、咯黄色脓性痰而住院。体格检查： 天来因“受凉”症状加重，发热、咯黄色脓性痰而住院。体格检查：体温 37. 脉搏104 /min，呼吸32 /min，血压12 104次 32次 12. kPa(90 60mmHg) 90/ 37.5℃，脉搏104次/min，呼吸32次/min，血压12.0/8.0 kPa(90/60mmHg) 慢性病容，神志清楚，半坐卧位，呼吸困难，烦躁。唇发绀， 。慢性病容，神志清楚，半坐卧位，呼吸困难，烦躁。唇发绀，咽部充血 颈静脉怒张。桶状胸，肋间隙增宽，两侧呼吸运动对称， ，颈静脉怒张。桶状胸，肋间隙增宽，两侧呼吸运动对称，叩诊两肺反响 增强，呈过清音，两肺呼吸音较弱，呼气音延长， 增强，呈过清音，两肺呼吸音较弱，呼气音延长，两肺上部可闻及干性罗 两肩胛下区可闻及细湿罗音。剑突下可见搏动，范围较弥散。心率104 音，两肩胛下区可闻及细湿罗音。剑突下可见搏动，范围较弥散。心率104 /min,律整 未闻及病理性杂音。腹平软，肝肋缘下3cm，剑突下5cm， 律整， 次/min,律整，未闻及病理性杂音。腹平软，肝肋缘下3cm，剑突下5cm， 质中， 肝颈静脉反流征阳性， 脾未触及。 质中 ， 肝颈静脉反流征阳性 ， 脾未触及 。 双下肢小腿以下呈凹陷性水肿 实验室检查：白细胞11 11× /L（正常4000 10000/mm 4000。 实验室检查：白细胞11×109/L（正常4000-10000/mm3），中性粒细胞 83（正常0 70） 淋巴细胞0 17。 31， kPa(52mmHg)， 52mmHg) 0.83（正常0.70），淋巴细胞0.17。pH 7.31， PaO2 6.7kPa(52mmHg)， kPa（64. mmHg） mmol/L。胸部X线片： PaCO2 8.6kPa（64.8mmHg），BE -2.8mmol/L。胸部X线片：两肺透亮度 18mm 增 加 ， 纹 理 增 多 ， 肋 间 隙 增 宽 ， 右 肺 下 动 脉 干 横 径 18mm （ 正 常 值 ： 15mm mm） 心影大小正常。心电图：右心室肥大。 <15mm），心影大小正常。心电图：右心室肥大。
病例讨论
(Case and Problem-based Learning，CPBL) ，
中南大学湘雅医学院 病生教研室
为什么要开病例讨论课？ 为什么要开病例讨论课？
怎样开病例讨论课？ 怎样开病例讨论课？
目的要求
1. 掌握病例分析的一般思路和方法； 掌握病例分析的一般思路和方法； 2. 掌握酸碱平衡紊乱病例的解答方法； 掌握酸碱平衡紊乱病例的解答方法； 3. 全面复习病理生理学所学知识，融汇 全面复习病理生理学所学知识， 贯通地将所学知识应用于病例分析讨 论中。 论中。
治疗后
142 98 4.0
有哪些病理过程？ 有哪些病理过程？ 发病机制怎样？ 发病机制怎样？ 有哪些防治原则? 有哪些防治原则?
讨论病例2 讨论病例
女，38岁。发作性喘息 年，下肢浮肿 天入 岁 发作性喘息26年 下肢浮肿10天入 院。 呼吸24次 查：呼吸 次/min，唇甲紫绀，杵状指，双 ，唇甲紫绀，杵状指， 肺布满哮鸣音及湿性罗音，呼气延长， 肺布满哮鸣音及湿性罗音，呼气延长，叩诊过清 双侧颈静脉充盈，肝颈静脉回流征（ ）， ），双 音，双侧颈静脉充盈，肝颈静脉回流征（+），双 下肢凹陷性水肿。 下肢凹陷性水肿。ECG示：右室肥厚，心肌缺血。 示 右室肥厚，心肌缺血。 血气结果： 血气结果：PH7.29，PaCO277.7mmHg， ， ， PaO257.8mmHg。HCO3-37.7mmol/L. 。
讨论病例1 讨论病例1
女性，11个月，因呕吐、腹泻3天于1982年11月23日入院， 女性，11个月，因呕吐、腹泻3天于1982年11月23日入院，起病后 个月 1982 日入院 每日呕吐5 进食甚少。腹泻每日10余次，为不消化蛋花样稀汤便。 10余次 每日呕吐5-6次，进食甚少。腹泻每日10余次，为不消化蛋花样稀汤便。 低热、嗜睡、尿少。 低热、嗜睡、尿少。 检查：体温38℃ 38℃（ ），脉搏160次/min，呼吸38 /min， 脉搏160 38次 检查：体温38℃（肛），脉搏160次/min，呼吸38次/min，体重 8kg。精神萎蘼，神志清楚，皮肤干燥，弹性较差。心音弱。肺正常。 8kg。精神萎蘼，神志清楚，皮肤干燥，弹性较差。心音弱。肺正常。 肝肋下1cm 实验室检查：大便常规：阴性。血常规：血红蛋白9.8 1cm。 9.8克 肝肋下1cm。实验室检查：大便常规：阴性。血常规：血红蛋白9.8克% 正常值12g%），白细胞 12g%），白细胞12000/mm 正常值4000 4000（正常值12g%），白细胞12000/mm3（正常值4000-10000mm3（摘自 临床血气分析” “临床血气分析”） 血气分析
有哪些病理过程？ 有哪些病理过程？ 发病机制怎样？ 发病机制怎样？ 有哪些防治原则? 有哪些防治原则?
讨论病例3 讨论病例
患者男性，24岁 在一次拖拉机翻车事故中，整个右腿遭受严重创伤， 患者男性，24岁，在一次拖拉机翻车事故中，整个右腿遭受严重创伤， 在车下压了大约5h才得到救护，立即送往某医院。体检： 5h才得到救护 在车下压了大约5h才得到救护，立即送往某医院。体检：血压 脉搏105 105次 呼吸25 /min。伤腿发冷、发绀， 25次 8.6/5.3Pa(65/40mmHg), 脉搏105次/min, 呼吸25次/min。伤腿发冷、发绀， 从腹股沟以下开始往远端肿胀。膀胱导尿，导出尿液300ml 在其后的30 300ml。 30从腹股沟以下开始往远端肿胀。膀胱导尿，导出尿液300ml。在其后的3060min内经输液治疗 病人循环状态得到显著改善，右腿循环也有好转。 内经输液治疗， 60min内经输液治疗，病人循环状态得到显著改善，右腿循环也有好转。虽 经补液和甘露醇使血压恢复至14.6/9.3kPa(110/70mmHg) 但仍无尿。 14.6/9.3kPa(110/70mmHg)， 经补液和甘露醇使血压恢复至14.6/9.3kPa(110/70mmHg)， 但仍无尿。入院 时血清K 5.5mmol/L,输液及外周循环改善后升至8.6mmol/L， 输液及外周循环改善后升至8.6mmol/L 时血清K+为5.5mmol/L,输液及外周循环改善后升至8.6mmol/L， 决定立即行 截肢术。右大腿中段截肢，静注胰岛素、葡萄糖和用离子交换树脂灌肠后， 截肢术。右大腿中段截肢，静注胰岛素、葡萄糖和用离子交换树脂灌肠后， 血清K 暂时降低，高钾血症的心脏效应经使用葡萄糖酸钙后得到缓解。 血清K+暂时降低，高钾血症的心脏效应经使用葡萄糖酸钙后得到缓解。伤后 72h内病人排尿总量为200ml，呈酱油色，内含肌红蛋白。在以后的22天内， 内病人排尿总量为200ml 22天内 72h内病人排尿总量为200ml，呈酱油色，内含肌红蛋白。在以后的22天内， 病人完全无尿，持续使用腹膜透析。病程中因透析而继发腹膜炎， 病人完全无尿，持续使用腹膜透析。病程中因透析而继发腹膜炎，右下肢残 余部分发生坏死，伴大量胃肠道出血。伤后第23 23天 平均尿量为50 50余部分发生坏死，伴大量胃肠道出血。伤后第23天，平均尿量为50100ml/24h，尿中有蛋白和颗粒、细胞管型。血小板56 56× /L（ 100ml/24h，尿中有蛋白和颗粒、细胞管型。血小板56×109/L（正常 100× /L），血浆纤维蛋白原1.3g/L 正常1.7g/L），凝血时间显著延长 ），血浆纤维蛋白原1.3g/L（ 1.7g/L），凝血时间显著延长， 100×109/L），血浆纤维蛋白原1.3g/L（正常1.7g/L），凝血时间显著延长， 3P试验阳性 BUN17.8mmol/L(50mg%，正常10 15mg%),血清肌酐 试验阳性。 103P试验阳性。BUN17.8mmol/L(50mg%，正常10-15mg%),血清肌酐 388.9μmol/L(4.4mg%，正常值<150μmol/L), <150μmol/L),血 6.5mmol/L，pH7.18， 388.9μmol/L(4.4mg%，正常值<150μmol/L),血K+6.5mmol/L，pH7.18， 3.9kPa(30mmHg)。虽采取多种治疗措施，但病人一直少尿或无尿， PaCO23.9kPa(30mmHg)。虽采取多种治疗措施，但病人一直少尿或无尿， 于入院第41天死亡。 41天死亡 于入院第41天死亡。
一、病理过程： 病理过程：
1. 呼吸功能不全 2. 心功能不全 3. 水肿 4. 缺氧 5. 酸碱失衡 6. 发热
三、防治原则： 防治原则：
吸氧、抗感染、 吸氧、抗感染、 利尿、纠酸、 利尿、纠酸、强心
示范病例二： 示范病例二：
36岁 体重50kg，因烧伤入院。烧伤面积85 50kg 85% 度占60 60% 女，36岁，体重50kg ，因烧伤入院。烧伤面积85%（Ⅲ度占60%）， 并有严重呼吸道烧伤。入院时神志清楚， 但表情淡漠， 呼吸困难， 并有严重呼吸道烧伤 。 入院时神志清楚 ， 但表情淡漠 ， 呼吸困难 ， 血压 10. kPa(75 55mmHg) 并有血红蛋白尿。 实验室检查： 75/ mmHg)， 312, 10.0/7.3kPa(75/55mmHg) ， 并有血红蛋白尿 。 实验室检查 ： pH 7.312, 15. kPa(55 55mmHg), 50mmHg, [HCO3-] 15.1mmol/L,PaCO27.33 kPa(55mmHg), PaO2 50mmHg, 135mmol/L, 101mmol/L 立即气管切开，给氧， mmol/L。 [K+]4.2mmol/L, [Na+]135mmol/L, [Cl-]101mmol/L。立即气管切开，给氧， 静脉输液及其他急救处理。伤后24 共补血浆1400ml，右旋糖酐500ml， 24h 1400ml 500ml 静脉输液及其他急救处理。伤后24h共补血浆1400ml，右旋糖酐500ml， 葡萄糖水1400ml，20%甘露醇200ml，10% 1400ml 200ml 10ml ml。 5%葡萄糖水1400ml，20%甘露醇200ml，10%KCl 10ml。病人一般情况 12. kPa(90 70mmHg), 90/ 1836ml 24h ml. pH7 380, 好 转 ， 血 压 12.0/9.3kPa(90/70mmHg), 尿 量 1836ml.24h ， pH7.380, 23. kPa(41mmHg)。入院第28 41mmHg) 28天发生创面感 [HCO3-]23.4mmol/L, PaCO2 5.5kPa(41mmHg) 。 入院第 28 天发生创面感 绿脓杆菌） 血压降至9 kPa(70 50mmHg) 出现少尿甚至无尿， 70/ mmHg)， 染（绿脓杆菌），血压降至9.3/6.7kPa(70/50mmHg)，出现少尿甚至无尿， 45kPa(33. kPa(33 pH 7.088 ， [HCO3-]9.8mmol/L, PaCO24.45kPa(33.4mmHg),[K+] 132mmol/L, 102mmol/L 虽经积极救治， mmol/L。 5.8mmol/L, [Na+]132mmol/L, [Cl-]102mmol/L。虽经积极救治，病情仍无 好转，直至死亡。 好转，直至死亡。
PH AB(mmol/L) SB(mmlo/L) BE(mmlo/L) PaCO2(mmHg)
治疗前
7.29 9.8 11.7 -16.5 23.4
血生化ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
血钠(mmol/L) 血钠(mmol/L) 血氯(mmol/L) 血氯(mmol/L) 血钾(mmol/L) 血钾(mmol/L)
治疗前
131 94 2.26