心室电风暴的机制及处理

1.2 心脏解剖结构正常性心脏病 主要指原（特）发性离
子通道病等遗传性心律失常： ①原发性长QT综合征； ②原发性短QT综合征； ③Brugada 综合征； ④儿茶酚胺敏感性多形性室性心动过速； ⑤特发性室性心动过速； ⑥家族性阵发性心室颤动； ⑦家族性猝死综合征等。 该类心脏病的电风暴发生率高，可发生于任何时间，但由 于总体人数较少，故电风暴总发生人数少于心脏解剖结构异常 性心脏病。
三、心室电风暴的促发因素
3 药物影响 抗心律失常药物具有致心律失常和负性肌力作用，可导致新 的心律失常。 胺碘酮可使复极异常者的心室复极离散度进一步增加； 利多卡因有负性肌力作用，能诱发心动过缓，可能会导致心律 失常恶化； 治疗心衰的药物，如利尿剂，可能造成低血钾、儿茶酚胺过度 激活等，会使心室电风暴一触即发。 儿茶酚胺对心室电风暴的发作有重要的促进作用，处于应激状 态的患者应避免使用儿茶酚胺类血管活性药物。
六、心室电风暴的处理
4、射频消融
应用射频消融成功治疗心肌梗死后的电风 暴在2003年即有报道，近年来类似报道日益增 多。 导管消融可终止电风暴、挽救生命，改善 预后。射频消融术对电风暴患者的短期疗效满 意，而长期疗效尚需联合应用相关药物和ICD 等。
六、心室电风暴的处理
5、针对病因和诱因的治疗
1、血运重建 2、改善心功能
四、交感风暴的发生机制
3. 希浦系统传导异常
起源于希浦系的异位激动不仅 能触发和驱动VT/VF，而且由于其逆 向传导阻滞,阻止了窦性激动下传， 促使VT/VF反复发作，不易终止。房 室阻滞伴束支阻滞、H波分裂、HV 间期> 70 ms等均为发生心室电风暴 的电生理基质。
五、心室电风暴的临床特点
1、反复发作性晕厥
1、器质性心脏病 1.1 心脏解剖结构异常性心脏病 1.2 心脏解剖结构正常性心脏病 1.3 ICD电风暴 2、非器质性心脏病 3、医源性电风暴
1、器质性心脏病
是电风暴的最常见病因。
1.1 心脏解剖结构异常性心脏病 ①急性冠状动脉综合征； ②心肌病； ③各种心脏病引起的左心室肥大伴心功能不全； ④瓣膜性心脏病； ⑤急性心肌炎； ⑥先天性心脏病、急性心包炎、急性感染性心内膜炎等。 其中以急性冠状动脉综合征的电风暴发生率最高，国 内曾有报道因急性心肌梗死并发反复持续性室性心动过 速等在1d内电复律50余次，20d内电复律700余次。
由于恶性室性心律失常反复发作，以及频繁的电击治疗，进 一步加重了脑缺血，导致中枢性交感兴奋。使电风暴反复持久， 不易平息。
四、心室电风暴的发生机制
2.β受体的反应性增高
β受体介导的儿茶酚胺效应在生理状态下虽 然并不很重要，但在心衰和心肌梗死的发展过 程中起着不可忽视的作用，可导致恶性室性心 律失常。 β受体激活，使心肌复极离散度增加，触发 室性心律失常。
1.3 ICD电风暴
根据报道，已植入ICD患者在3年内电风暴发生率约25％，在 1次电风暴中可发生致命性室性心律失常约5～55次。甚至有个 别病例在30h内由电风暴致ICD电复律和除颤637次，5d内电复 律和除颤＞3000次。 其诱因包括焦虑、心功能恶化、药物因素等。
ICD电风暴

ICD有痛性治疗的危害
六、心室电风暴的处理
1 尽快电除颤和电复律
在心室电风暴发作期，尽快进行电除颤和电复律是恢复血 流动力学稳定的首要措施，尤其对于室颤、极速型多形性室速 等患者更为重要。 过度频繁实施易致心肌损伤，心肌细胞凋亡，导致进行性 心功能衰竭，加重心律失常的发作。因此，在治疗心室电风暴 的过程中，不能完全依赖电复律，必须将电复律与药物治疗结 合起来。在心律转复后，必须进行合理的心肺脑复苏治疗，以 保证重要脏器的血供。
三、心室电风暴的促发因素
1 心肌缺血及心力衰竭 心肌缺血是最常见的促发因素，急性心肌缺血发作通 常是心室电风暴的首要促发因素。 心力衰竭时，心功能失代偿、交感神经过度激活、心 肌应激性增加、心电不稳定性增加，容易促发心律失 常。
三、心室电风暴的促发因素
2 电解质紊乱 低钾血症、低镁血症等是较为常见的促发 因素，极易促发复发性VT/VF。
六、心室电风暴的处理
推荐应用药物: (2)次选为胺碘酮，必要时β 受体阻滞剂和胺碘酮二者可联合应用； (3)无器质心脏病患者由极短联律间期室性早搏引发的电风暴应用维 拉帕米可取得良性疗效； (4)Brugada 综合征发生电风暴时首选异丙肾上腺素，在病情稳定后， 可选用口服异丙肾上腺素、异波帕胺、磷酸二脂酶抑制剂西洛他 唑等； (5)原发性短QT 综合征首选奎尼丁，次选氟卡尼或维拉帕米； (6) 早期复极综合征发生心室电风暴伴心率缓慢时可选用异丙肾上腺 素等。
六、心室电风暴的处理
3、植入lCD
植入ICD 是目前治疗和预防心室电风暴发作的最佳非药物治疗方法， 尤对于不能完全驱除交感风暴病因(如遗传性离子通道病等)的患者更为重 要。 已植入ICD 发生电风暴者： 1、驱除相关诱因：约66％患者可由新发生或恶化的心力衰竭、 抗心律失常药物的更改、合并其他疾患、精神焦虑、腹泻和 低钾血症等诱发电风暴； 2、同时应酌情调整ICD 的相关参数和联合应用抗心律失常药物。
大量ICD患者发生焦虑

焦虑与抑郁的发生率25%~80% 症状明显者15%~40% 极少数自杀、自毁
不！不！ 太痛苦了！

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二、病因
2、非器质性心脏病
根据回顾性分析近年国内报道的35例电风 暴患者中，经病史、体检、心电图、超声心 动图、冠状动脉造影和/或心脏磁共振成像等 检查未发现器质性心脏病12例（34.3%）， 说明非心源性疾病发生电风暴并非少见。
心室电风暴的机制及处理
泰州市人民医院
阮中宝
一、定义
24 小时内自发2次或2次以上的 室速或室颤，引起严重血流动力学
障碍而需要紧急治疗的临床症候群，
称为电风暴或室速/室颤风暴（交 感风暴、儿茶酚胺风暴、ICD电风
暴等）。
引自：2006年室性心律失常的诊疗和SCD预防指南（ACC/AHA/ESC）
二、病因
五、心室电风暴的临床特点
4、VT 发作常不能自然终止，需要进行电转复和电除颤 治疗。
五、心室电风暴的临床特点
5、预警性心电图表现 ①窦性心率加快，往往出现在心室电风暴来临之前，提示交感激活； ②室性早搏，其是心室电风暴的信号，预示着心室电风暴的来临。 常见自发或运动试验诱发联律间期不等、多源或多形性室性早搏， 促使VT/VF频发； ③缺血性J波或异常J 波，J 波呈慢频率依赖性； ④缺血性ST-T改变，ST段显著抬高或下移； ⑤T波电交替； ⑥Niagara瀑布样T波，伴ST段改变； ⑦U波异常增高或深倒。
加剧原有的 心肌病变
增加某些药物（如洋地黄、β受体兴 奋剂、抗心律失常药物等）对心肌的 毒性作用
诱发心室扑动、心 室颤动和电风暴
二、病因
3、医源性电风暴
医源性电风暴常在药物中毒、围手术期和某些创伤性临床诊治操作和试验 时等发生,特别是当患者有心肌缺血、损伤、炎症、原发性或获得性离子通道功 能异常或肝、肾功能不全时发生率更高。 胺碘酮 冠状动脉搭桥术后 心脏再同步化治疗 ICD术后 双心室起搏 肝移植等
是心室电风暴的特征性表现，多数患者因晕厥 入院，可由床边心电监测或动态心电图记录到发作 过程中的VT/VF。
五、心室电风暴的临床特点
2 交感兴奋性增高的表现
如血压增高、呼吸加快、心率加速等。
五、心室电风暴的临床特点
3 相关基础疾病相应的表现 ①缺血性胸痛 ②心功能不全:劳力性呼吸困难和体液潴留等 ③电解质紊乱、颅脑损伤等相应症状 ④无器质性心脏病基础者，多有焦虑等
六、心室电风暴的处理
2、及时静脉应用有效的抗心律失常药物
抗心律失常药物的应用能有效协助电除颤和电复律，控制心室电风 暴的发作和减少心室电风暴的复发。 推荐应用药物: (1)首选药物为β 受体阻滞剂( 常选用美托洛尔)，2006 年《室性心 律失常的诊疗和SCD 预防指南》(ACC /AHA/ESC)指出，静注β 受体阻 滞剂为治疗心室电风暴的唯一有效方法。 使用β 受体阻滞剂应注意: ①及时给药。给药越及时，控制病情所需的剂量越低； ②短时间内达到β受体的完全阻滞; ③剂量个体化。应用剂量应与患者体质量、对药物的敏感性、临床 情况等综合考虑
3、纠正电解质紊乱
4、其他
谢 谢
2、非器质性心脏病
2.1. 严重的非心源性系统性疾病 包括： 急性出血性脑血管病 急性呼吸衰竭或急性呼吸窘迫症 急性重症胰腺炎 心脏型过敏性紫癜 嗜铬细胞瘤危象 急性肾功能衰竭等 上述疾病通过严重自主神经功能紊乱、低氧血症、损害心肌因 子、血流动力学障碍或电解质失衡等可诱发电风暴。
五、心室电风暴的临床特点
6、VT、VF的心电图特点
①反复发作，呈连续性，需及时药物干预或多次电复律； ②反复发作的时间间隔有逐渐缩短趋势； ③VT多数为多形性、尖端扭转型，极易恶化为VF； ④VT频率极快，一般在250～350次/分左右。心室节律不规则； ⑤电转复效果不佳，或转复后不能维持窦性心律； ⑥静脉应用β受体阻滞剂可有效终止VT、VF发生。
三、心室电风暴的促发因素
4 自主神经的影响
自主神经功能失平衡在电风暴的发生中起决 定性作用，其不但可促发VT/VF，且可使其呈顽 固性，不易转复。
四、心室电风暴的发生机制
1. 交感神经过度激活
交感神经过度激活的情况下，大量儿茶酚胺释放，改变了细 胞膜离子通道的构型，使大量钠、钙离子内流，钾离子外流，引 起各种心律失常。特别是恶性室性心律失常。
2、非器质性心脏病
2.2 精神心理障碍性疾病
该类患者在极度愤怒、恐惧、悲痛、绝望等状 态时，由于儿茶酚胺过度分泌增加，冠状动脉痉挛 或阻塞、自主神经功能严重失衡等可诱发电风暴。
2、非器质性心脏病 2.3 电解质紊乱和酸碱平衡失调
严重的电解质紊乱和酸碱平衡失调
自律性增高 心室颤动阈 降低
心肌细胞处于电 病理状态