12.心脏(视诊、触诊)-诊断学查体
心脏检体诊断学-诊断学
第一心音减弱（举例）
二尖瓣关闭不全
左心室舒张期
瓣膜损害
过度充盈
闭合不严
↓ 心室收缩前
二尖瓣位置较高
↓
二尖瓣活动幅度↓→第一心音减弱
第二心音强度的改变
影响第二心音强度的要因素 主动脉内压力、肺动脉内压力； 半月瓣的完整性和弹性。
第二心音两个主要成分
•主动脉瓣成分（A2） 在主动脉瓣区最清晰
•肺动脉瓣成分（P2） 在肺动脉瓣区最清晰
区分第一心音与第二心音的临床时期
通常可根据
• 心音听诊特点（音调、强度、性质、
历时、最响部位等）
• 收缩期较舒张期短 • 心尖搏动与第一心音同步
心音改变
心音强度改变
第一心音强度的改变 第二心音强度的改变
心音性质改变 心音分裂
心音强度改变
心各部在胸壁的投影
主动脉瓣关闭不全的心浊音界 （靴形心）
二尖瓣狭窄心浊音界（梨形心）
四、听诊
（一）心脏瓣膜听诊区
指心脏各瓣膜开放与关闭时产生 的声音传导至体表，听诊最清楚的部 位。
心脏瓣膜解剖部位及瓣膜听诊区
听诊器
（二）听诊顺序
二尖瓣区→肺动脉瓣区→主动脉瓣区→ 主动脉瓣第二听诊区→三尖瓣区
心脏检体诊断学
临床技能实验教学中心 检体诊断学实验室
诊断学
心脏检查
一、视诊 二、触诊 三、叩诊 四、听诊
⒈
一、视诊
（一）心前区隆起与凹陷 （二）心尖搏动 （三）心前区异常搏动
（一）心前区隆起
先天性心脏病 儿童时期患心脏病伴有心脏增大
（二）心尖搏动
正常心尖搏动 位置 胸骨左缘第5肋间锁骨中线内 0.5～1.0cm处 范围 直径计算为2.0～2.5cm
诊断学-心脏检查-视诊、触诊、扣诊
3、正常心相对浊音界
右界 （cm） 2~3 2~3 3~4 肋间 Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ 左界 （cm） 2~3 3.5~4.5 5~6 7~9
正常人左锁骨中线至前正中线的距离为8~10cm
4、心浊音界各部的组成
• 左界：
（P149图）
• 2肋间处：肺动脉段 • 3肋间处：左心耳
• 4、5肋间为左心室
• 右界：
《诊断学》第8版
第三篇第五章第五节
心脏检查
(Cardiac Examination)
广西医科大学肿瘤医学院诊断学教研室放疗科
• 心脏外形、大小、 重量 • 心率60-100次/分
（每年心跳次数4000万次左右）
• 主要功能是提供压 力，把血液运行至 身体各个部分
《中国心血管病报告2013》
• 国家心血管病中心2014年发布的报告显示，心血
一侧胸膜增厚或肺不张 一侧胸腔积液或气胸 大量腹水等 严重肺气肿
2.心 尖 搏 动：强度、位置改变
心尖搏动强度变化
心尖搏动增强 运动、激动 发热、贫血、甲亢 左室肥大 心尖搏动减弱
扩心病、急性心肌梗塞
心包积液、缩窄性心包炎 肺气肿、胸腔积液、气胸
3.心 尖 搏 动：负性心尖搏动
--心尖搏动移位的常见病理因素-因素 心尖搏动移位 常见疾病 心脏因素 左心室增大 右心室增大 双心室增大 右位心
左下 左侧 左下 右侧胸壁
主动脉瓣关闭不全 二尖瓣狭窄 扩张型心肌病 先天性右位心
--心尖搏动移位的常见病理因素-因素 心外因素 纵膈移位 横膈移位 心尖搏动移位 常见疾病
患侧 病变对侧 左外侧移位 内下移位
•
相对浊音界 --反映了心脏的实际大小
诊断学--心脏检查资料
三．临床意义
主要由于心肌有严重病变
心肌收缩无力，第一心音的低钝性音调改变而 似第二心音，常见于心肌炎、急性心肌梗塞
S2分裂
一．生理性分裂
二．通常分裂（P2落后于A2）
右室射血延长
完右 肺动脉瓣狭窄 二尖瓣狭窄
S2分裂
生理 儿童与青少年 病理 任何原因引起一侧心室排血量过多或排
血时间延长
心音强度改变－1
一．S1增强：
二尖瓣狭窄 高热、贫血、甲亢 完全性房室传导阻滞（大炮音）
二．S1减弱
二尖瓣关闭不全 主动脉瓣关闭不全、P-R间期延长 心肌炎、心肌梗塞、心肌病、心力衰竭
心前区隆起与凹陷－1
1. 心前区隆起
胸骨下段与胸骨左缘3、4、5肋间隆起
见于：
法洛四联症 肺动脉瓣狭窄 风湿性二尖瓣狭窄 心包积液
心前区隆起与凹陷－2
1. 心前区隆起
胸骨左缘2肋间隆起，见于：
主动脉弓动脉瘤 升主动脉扩张
2. 心前区扁平，见于：
扁平胸
三．鸡胸漏斗胸
听诊体位：平卧位
听诊
听诊体位： 左侧卧位
听诊
听诊体位： 坐位前倾
听诊
一．心脏瓣膜听诊区 二．听诊内容
心率 心律：早搏、心房纤颤 心音
心音改变 额外心音
杂音 心包摩擦音
心瓣膜听诊区
心脏各瓣膜在胸壁上的投影点 及其听诊部位
心音
一．S1与S2的鉴别 二．S3：健康儿童及青少年可及 三．S4：病理性，高血压、肥厚性心肌
三．S1强弱不等
诊断学课件：心脏查体
➢定义：心前区以胸骨左缘
第4肋间为主，于心动周期的收 缩期和舒张期可触及双相的粗糙 摩擦感。以收缩期、前倾体位或 呼气末更为明显。
➢病因：由于急性心包炎时
心包膜纤维素渗出致表面粗糙， 心脏收缩时脏层与壁层心包摩擦 产生振动传至胸壁所致。
palpation
心尖搏动(apical impluse)
内容：⑴心尖搏动移位 ⑵ 心尖搏动强度与范围的改变 ⑶ 负性心尖搏动
Inspection
心尖搏动(apical impluse)
生 理 性
搏动强度与范围 病 理 性
➢胸壁厚薄：薄↑厚↓
➢年龄：儿童↑
➢运动、激动：↑
➢搏动增强 ➢左室肥大 甲亢 ➢发热 贫血
➢ 搏动减弱 ➢心肌病变 ➢心包疾病 ➢胸腔积液、气胸等
percussion
心浊音界改变及临床意义
➢ 心外因素 ➢心脏本身病变
➢胸壁较厚或肺气肿 ➢邻近部位的病变 ➢胸腔积液或气胸 ➢胸膜粘连或肺不张 ➢腹腔积液或肿瘤 ➢胃内含气增多时
➢心房增大 ➢心室增大 ➢心包积液
3.5-4.5
3-4
Ⅳ
5-6
Ⅴ
7-9
注：左锁中线距前正中线8-10cm
percussion
心浊音界各部的组成
1.主动脉 2 .左肺动脉 3 .肺动脉 4 .左主支气管 5 .左心耳 6 .左心室 7 .右心室 8 .气管 9 .上腔静脉 10 .右肺动脉 11 .右主支气管 12 .右 心耳 13 .右心房 14.下腔静脉
percussion
叩诊方法-间接叩诊法
percussion
➢叩诊顺序 先左界，后右界，由下而上，
诊断学查体
《诊断学》查体内容（要求检查者随时汇报检查结果，15分钟内完成）1． 肺脏检查检查内容：视诊：呼吸运动、呼吸节律、呼吸频率、呼吸深度触诊：胸廓扩张度、语音震颤、胸膜摩擦感叩诊:肺脏叩诊音、肺尖宽度、肺下界、肺下界移动度听诊:正常呼吸音、异常呼吸音、罗音、语音共振、胸膜摩擦音评分标准:(要求检查者随时汇报检查结果，15分钟内全部完成）前胸和侧胸检查-—被检查者平卧，充分暴露胸部，检查者立于被检查者右侧视诊 呼吸运动、呼吸节律、呼吸频率、呼吸深度触诊 胸廓扩张度，双手掌展开置于胸廓前下对称位置，左右拇指指向剑突，两拇指间距2cm ，嘱被检查者做深呼吸运动触诊语音震颤，双手掌置于胸部上、中、下对称位置，嘱被检查者发“一”音，并双手依次交换一次触诊胸膜摩擦感，双手掌置于前胸下前侧部或腋中线5、6肋间，嘱被检查者深呼吸叩诊 扳指平行肋间,由外向内、由上向下、两侧对照进行叩诊由上向下叩出右锁骨中线肺下界听诊 前胸部为锁骨上窝、锁骨中线上中下、腋前线上下、腋中线上下,左右两侧共16个部位语音共振,嘱被检查者发“一”音，同语音震颤检查上、中、下位置,两侧对比听诊胸膜摩擦音，嘱被检查者深呼吸，依次在双侧前下侧胸壁听诊背部检查 嘱被检查者坐位,检查者立于被检查者背后视诊 胸廓外形触诊 胸廓扩张度： 语音震颤，双手掌置于肩胛间区上下、肩胛下区内外对称位置，嘱被检查者发“一”音，并双手依次交换一次 叩诊 肩胛间区扳指垂直肋间，肩胛下区扳指平行肋间，由上向下、由外向内、两侧对照进行叩诊叩出肺尖宽度叩出腋中线、肩胛线肺下界叩出肩胛线肺下界移动度听诊 腋后线上下、肩胛间区上下、肩胛下区内外，左右两侧共12个部位2． 血压和心脏检查检查内容:测血压视诊: 心前区隆起与凹陷、心尖搏动、心前区异常搏动触诊: 心尖搏动及心前区搏动、震颤、心包摩擦感叩诊： 心界大小听诊： 心率、心律、心音、额外心音、杂音、心包摩擦音评分标准:（要求检查者随时汇报检查结果，15分钟内全部完成）测血压被检查者平卧，充分暴露胸部，检查者立于被检查者右侧视诊 心前区有无隆起与凹陷，心尖搏动位置,检查者下蹲，以切线方向进行观察，心前区有无异常搏动触诊 手掌置于心前区，用并拢的指腹确定心尖搏动位置、范围、是否弥散、有无抬举性心尖搏动,确定有无异常搏动用手掌尺侧小鱼际触诊心前区有无震颤及胸骨左缘第四肋间有无心包摩擦感叩诊 心脏相对浊音界，先叩左界，从心尖搏动最强点外2—3cm 处开始，由外向内，由清变浊，做标记，如此自下而上叩至第二肋间，叩右界沿右锁骨中线，自上而下叩出肝上界，于其上一肋间由外向内叩出浊音界，自下而上叩至第二肋间，然后用直尺测量左右相对浊音界各标记点距前正中线的垂直距离和左锁{叩单侧 即可骨中线与前正中线间的距离听诊先将听诊器体件置于心尖搏动最强的部位,听诊心率（1分钟)、心律、心音（强度、心音分裂）、额外心音、杂音，然后循逆时针依次在肺动脉瓣区、主动脉瓣区、主动脉瓣第二听诊区、三尖瓣区听诊在胸骨左缘3、4肋间听诊有无心包摩擦音3．腹部检查检查内容：视诊：腹部外形、腹壁情况、腹壁静脉、呼吸运动、胃肠型和蠕动波、上腹搏动听诊：肠鸣音、血管杂音、摩擦音触诊：腹壁紧张度、压痛、反跳痛、腹部包块、液波震颤、振水音、脏器触诊(肝脏、胆囊、脾脏、肾脏、膀胱、胰腺）叩诊:腹部叩诊音、肝脏叩诊、脾脏叩诊、移动性浊音、肝区、肾区叩击痛评分标准:（要求检查者随时汇报检查结果，15分钟内全部完成)被检查者平卧，充分暴露腹部，检查者立于被检查者右侧视诊腹部外形（蹲下平视）、腹壁皮肤、有无腹壁静脉曲张、呼吸运动、有无胃肠型和蠕动波、有无上腹搏动听诊脐周肠鸣音(1分钟），听诊有无血管杂音和肝区、脾区摩擦音叩诊检查腹部叩诊音分布，脐水平线上叩诊移动性浊音右锁骨中线上自上向下叩诊肝界，检查肝区有无叩击痛，左腋中线上叩诊脾界嘱被检查者坐位，检查者立于被检查者背后输尿管点检查，双手拇指依次深压肋脊点(第12肋与脊柱的交角顶点）、肋腰点（第12肋与腰大肌外缘的交角顶点）检查有无肾区叩击痛嘱被检查者双腿屈曲稍分开触诊自左下腹开始沿逆时针方向单手滑行浅触诊，再单手或双手重叠以并拢的手指末端逐渐加压深部滑行触诊，自左下腹开始，沿逆时针方向进行,注意腹壁紧张度、有无压痛及反跳痛、有无腹部包块肝脏触诊,右手四指伸展并拢，示指桡侧缘与右肋弓缘大致平行，自右髂窝沿右锁骨中线向肋缘滑行移动，同时嘱被检查者做腹式深呼吸，与呼吸配合，向上直至触及肝缘或肋缘,也可将左手拇指置于季肋部,余四指置于背部配合右手行双手触诊；前正中线触诊肝脏，从脐部开始，自下向上滑行移动，与呼吸配合，向上直至剑突下[2］Murphy's征检查，左手掌平放于被检查者右胸下部，以左手拇指勾压腹直肌外缘与右肋弓交界处,嘱被检查者缓慢腹式深吸气，观察其有无吸气中止及疼痛脾脏触诊，左手掌托于被检查者左腰部第7-10肋处,右手四指伸展并拢，指端与左肋弓缘大致垂直，自脐部开始,与呼吸配合深部滑行移动，直至触及脾缘或左肋缘；再嘱被检查者右侧卧位，右下肢伸直，左下肢屈曲同样方法进行触诊肾脏触诊,左手从后面托起被检查者右腰部，右手掌平放于右腰部，手指大致平行于右肋缘向右上腹方向进行深触诊，同法检查左侧肾脏肾脏输尿管点检查,双手拇指依次深压季肋点(第10肋前端）、上输尿管点（脐水平线腹直肌外缘）、中输尿管点（髂前上棘水平腹直肌外缘）检查麦氏点，脐与右髂前上棘连线中外1/3交界处在耻骨联合上方触及有无胀大的膀胱检查液波震颤，左手掌轻贴于被检查者右侧腹壁，右手指端扣击左侧腹壁，必要时让被检查者用右手掌尺侧缘压在脐部腹正中线上,再扣击左侧腹壁检查振水音，左耳凑近被检查者上腹部，右手指端冲击触诊上腹偏左处4．全身浅表淋巴结及头面颈部检查检查内容：全身浅表淋巴结触诊：耳前、耳后、枕部、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝头面部检查：头颅（外形、有无压痛）、眼(视力、视野、眼睑、结膜、眼球运动、巩膜、瞳孔、对光反射、调节辐辏反射）、耳（耳廓、外耳道、乳突、听力）、鼻（外形、鼻中隔、有无出血及分泌物、鼻副窦)、口（口唇、口腔粘膜、牙、牙龈、舌、咽、扁桃体、腮腺)颈部检查:颈部外形、颈部运动、颈部皮肤与包块、颈部血管、甲状腺、气管位置评分标准：(要求检查者随时汇报检查结果，15分钟内全部完成）浅表淋巴结检查，双手或单手依次滑行触诊耳前、耳后、枕部、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上、腋窝（尖、内、前、后、外5群）、滑车上、腹股沟（上、下2群）、腘窝淋巴结观察头颅外形、毛发分布，触诊有无压痛眼：观察眼睑闭合，检查结膜及巩膜,观察瞳孔大小,取手电筒检查直接和间接对光反射,检查聚合（调节辐辏）反射,检查左右眼球的运动,粗测视野耳:观察耳廓外形,检查外耳道、乳突，粗测听力鼻:观察鼻外形、鼻中隔和鼻腔，检查两侧鼻通气，触压双侧额窦、筛窦和上颌窦口：观察口唇、口腔粘膜、牙齿、牙龈、舌、扁桃体、咽后壁,触压双侧腮腺]颈：观察颈部外形、皮肤和血管，触诊有无包块，观察甲状腺大小。
诊断学心脏体格检查
.
实习目的和要求
掌握
视、触、叩、听在心脏检查中的应用 能比较准确的叩出心界 各瓣膜听诊区的部位 辨别第一心音、第二心音、 收缩期和舒张期 动脉血压的测量方法 血管的检查方法
.
实习内容
▪ 体格检查必要的器械
▪ 听诊器、硬尺、棉毯、血压计、清洁玻璃片
▪ 体格检查注意事项 ▪ 视、触、叩、听四种体检方法
病人体位 听诊顺序
二尖瓣区→肺动脉瓣区→主动脉瓣区→主动脉瓣第 二听诊区→三尖瓣区
.
心 脏听 诊
内容
心音 心率 心律 杂音 心包摩擦音
.
心 脏听 诊
S1和S2的鉴别
鉴别点
S1
声音特点
音强,调低, 时限较长
最响部位
心尖区
S1和S2间距离 S1与S2 的间隔较短
与心尖搏动关系 同时出现 .
内容
• 心尖搏动最强点的位置 • 震颤：时期 • 心包摩擦感
.
方法
心脏叩 诊
间接叩诊法
1 手法：病人坐位时，检查者板指与心缘平行(与肋间垂直) 病人仰卧时，检查者板指与心缘垂直(与肋间平行)
2 力度：均匀，尽可能轻叩 3 顺序：先叩左界，后叩右界
自下而上，由外向内
.
内容
心脏叩 诊
• 叩诊左界
从心尖搏动点所在的肋间开始 由心尖搏动点外2~3cm处从外向内叩，确定心界 按肋间隙顺序向上叩，直至第二肋间隙为止
充气，至肱动脉搏动消失，再将汞柱升高20~30mmHg 后缓慢放气，听到的第一次声响时的汞柱值为收缩压， 声音消失时的汞柱值为舒张压
.
血压测量
注意事项
血压测量一般为右上肢 血压计零点与被检查的手臂放在与右心房同一水平 一般应连测2~3次，至少应重复1次，取其最低值记录 重复测量时
心脏检查examinationofheart
(一)心脏叩诊方法 1.病人仰卧位，指指叩诊法。 左手中指紧贴胸壁与心脏外缘平行，
也可紧贴肋间隙与肋间平行，从肺脏向心 脏方向叩诊。叩诊力度适中,均匀. 2.遵循顺序是先叩左界，后叩右界，由下 而上，由外向内。 3.叩左界，自心尖搏动最强点外2～3cm处 开始，由外向内，由清音变为浊音时，用 笔作一标记，并依次上移至第2肋间为止。 4.叩右界，自肝浊音界的上一肋间开始， 由外向内，由清音变为浊音时，作出标记， 并依次上移至第2肋间为止。
1.受检者取卧位，头部和躯干抬高15～30度； 2.医生应站在病人右侧，先观察体位、呼吸、 皮肤、胸廓外形等一般检查； 3.医生两眼与病人胸廓同高，以便观察心前区 异常搏动和隆起； 4.当发现异常时，检查者站在床尾，取切线方 向观察有助于发现搏动最强处。
(二)心前区隆起与凹陷
正常人心前区(相当于心脏在前胸壁上的投影) 与右侧相应部位对称，无异常隆起及凹陷。
左锁骨中线距前正中线9cm
(三)心浊音界各部分的组成 1.心左界 第2肋间---肺动脉段，
第3肋间---左房耳部， 第4、5肋间---左室。 2.心右界 第2肋间---升主动脉和上腔静脉， 第3肋间以下---右房。 3.心上界 第2肋间以上为心底部浊音区--主动脉、肺动脉段。
4.心腰 指主动脉与左室交接处向内凹陷 5.心下界 由右室及左室心尖部组成。
5.所作标记点位置为心脏边界。它相当于 心脏在前胸壁的投影，反映心脏的实际大 小和形状，此界称为心脏的相对浊音界。 6.越过相对浊音界继续向内叩诊，叩诊音 变为实音时，表示已达心脏不被肺遮盖区 域的边界，此界为心脏绝对浊音界。 7. 用硬尺测量前正中线至各标记点的垂直 距离，再测量左锁骨中线至前正中线的距 离。以记录心脏浊音界的位置。
心脏检查(1)视诊
手指平放从剑突下向上压入前胸壁后方， 右心室搏动冲击手指末端而腹主动脉波动 冲击手指掌面。
心底部搏动
胸骨左缘第2肋间搏动： 见于肺动脉高压
胸骨右缘第2肋间搏动： 主动脉弓瘤或升 主动脉扩张
心脏检查
• 视诊 • 触诊 • 叩诊 • 听诊
或后天原因导致心脏增大，常见原因
为法洛四联症、肺动脉瓣狭窄或风湿性二 尖瓣狭窄、急性心包炎大量心包积液。
胸骨右缘第二肋间局部隆起，多为主动脉 弓动脉瘤或升主动脉扩张。
• 心尖搏动 心室收缩时心脏摆动，心尖向前冲击胸
壁相应部位而形成
心脏增大与心尖搏动位置移动
左上—右心室增大
左下—左心室增大
• 负性心尖搏动 心脏收缩时，心尖部胸壁搏动内陷
粘连性心包炎 心包与周围组织广泛粘连 重度右心室肥大
• 心前区搏动
胸骨左缘第3-4肋间搏动：上述部位出现强 有力较持久的搏动为右心室肥大象征。
剑突下搏动 右心室收缩期搏动或腹主动脉搏动
鉴别方法：
正常：第五肋间左锁骨中线内0.5-1.0cm。
生理情况下：
胸壁增厚、肋间隙窄—弱、范 围小
胸壁薄、肋间隙宽—强、范围 大
剧烈活动、情绪激动—增强
病理情况下：
• 高烧、严重贫血、甲亢、左室肥大—心尖 搏动增强
• 扩张型心肌病、急性心肌梗塞、心包积液、 缩窄性心包炎、肺气肿、左侧大量胸水、 气胸—心尖搏动减弱
诊断学要点总结--心血管检查
诊断学要点总结--心血管检查一、视诊、触诊、叩诊心脏基本概念靴型心左心室增大时，心浊音界向左下扩大，心腰加深，心界似靴型。
常见于主动脉瓣病变或高血压性心脏病。
二尖瓣型心当左心房与肺动脉段增大时，胸骨左缘第2、3肋间浊音界增大，心腰更为丰满或膨出，心界型如梨。
常见于二尖瓣狭窄，故称为二尖瓣型心。
视诊心前区隆起胸骨下段及胸骨左缘3、4、5肋骨与肋间的局部隆起，为心脏增大，尤其是右室肥厚挤压胸廓所致。
常见于先心病法洛四联症，肺动脉瓣狭窄或风湿性二尖瓣狭窄；心尖搏动正常心尖搏动位于第五肋间，左锁骨中线内0.5～1.0cm，直径2.0～2.5cm。
心尖搏动移位心尖搏动向左移位，甚至略向上，为右心室增大；心尖搏动向左向下移位，为左心室增大的表现；当左、右心室均增大时，心尖搏动向左下移位，但常伴心浊音界向两侧扩大。
负性心尖搏动心脏收缩时心尖搏动内陷，称负性心尖搏动。
见于粘连性心包炎或心包与周围组织广泛粘连；重度右室肥大致心脏顺钟向转位，使左心室向后移位也可引起负性心尖搏动。
心前区异常搏动：剑突下搏动可能是右心室收缩期搏动，也可能为腹主动脉搏动产生。
鉴别搏动来自右心室或腹主动脉的方法有二种。
一是深吸气后搏动增强为右心室搏动，减弱则为腹主动脉搏动；二是用手指平放从剑突下向上压入前胸壁后方，右心室搏动冲击手指末端，而腹主动脉搏动则冲击手指掌面。
心底部异常搏动胸骨左缘第2肋间收缩期搏动多见于肺动脉扩张或肺动脉高压；胸骨右缘第2肋间收缩期搏动多见于主动脉弓动脉瘤或升主动脉扩张。
胸骨左缘3、4肋间搏动多见于右心室搏出的压力负荷增加所致的右心室肥大。
触诊心尖搏动用触诊确定心尖搏动的位置比视诊更为准确。
触诊感知的心尖搏动冲击胸壁的时间即心室收缩期的开始，有助于确定S1。
心尖区抬举性搏动为左室肥厚的体征。
震颤震颤是触诊时手掌感到的一种细小的震动感，与在猫喉部摸到的呼吸震颤类似，又称猫喘。
为心血管器质性病变的体征。
一般情况下触诊有震颤者，多数也可以听到杂音。
心脏检查
•心尖搏动增强
指心尖搏动强而有力，其范围直径大于2cm。除见于 各种原因所致的左心室肥大(如高血压性心脏病、贫血 性心脏病、风湿性二尖瓣关闭不全、主动脉瓣狭窄或关 闭不全等)、还可见于甲状腺功能亢进、发热、贫血等。
•心房颤动是由于心房内异位节律点发出异 位冲动产生的多个折返所致。
• 右心室增大 轻度增大时，只使心绝对浊音界增大， 心左界叩诊不增大。
显著增大时，相对浊音界向左右扩大，但因心脏长 轴发生顺钟向转位，故向左增大较为明显，浊音界不 向下扩大。常见于肺心病、单纯二尖瓣狭窄等。
•双心室增大 心浊音界向两侧扩大，且向左下扩大，称 普大型心脏。常见于扩张型心肌病、克山病、重症心肌
隆起
•正常心尖搏动
位于胸骨左缘第5肋间、左锁骨中线内侧0.5～1cm 处，其搏动范围直径约为2～2.5cm。
正确测 量方法
错误测 量方法
？
1.生理变异
•（1） 体位影响： • 仰卧时，心尖搏动略上移。 • 左侧卧位，心尖搏动可左移2～3cm。 • 右侧卧位可向右移1.0～2.5cm。
• （2）体形影响：
窦性心动过缓
指安静状态下，心率小于60次／分者。
生理性： 常发生于青年人，尤其多见于强体力劳 动者及运动员。按压颈动脉窦和眼球时也可引起窦 性心动过缓。 •病理性： 可发生于冠状动脉疾患及心肌炎，房室 传导阻滞；如甲状腺功能减退及营养不良等；颅内 压增高；重度黄疸。 •药物： 如洋地黄、奎尼丁、新斯的明、吗啡、利 血平及心得安等药物均可引起窦性心动过缓。
非呼吸性窦性心律不齐
心率时快时慢与呼吸无关，可能系节律点在窦房结 内游走所致。往往发生于洋地黄中毒或冠心病等疾病 并发早期心力衰竭时。
诊断学-心脏体格检查要点详解
诊断学-⼼脏体格检查要点详解胸部检查（⼼）（⼀）视诊①胸廓畸形（1）扁平胸：瘦长体型或慢性消耗性疾病。
（2）桶状胸：多见于慢⽀。
（3）佝偻病胸：多见于佝偻病⼉童，沿胸⾻各肋软⾻与肋⾻交接处常隆起，形成串珠状，即佝偻病串珠。
若胸⾻剑突处显著内陷，形似漏⽃，即漏⽃胸。
（4）胸廓⼀侧变形：多见于⼀侧⼤量胸腔积液、⽓胸或⼀侧严重代偿性肺⽓肿。
（5）⼼前区隆起：多为先⼼病造成的右⼼室肥⼤，或⼉童因其他病变引起的⼼脏肥⼤。
②⼼尖搏动主要由于⼼室收缩时的⼼脏摆动，⼼尖向前冲击前胸壁相应部位⽽形成。
正常⼈⼼尖搏动位于第5肋间，左侧锁中线内0.5~1.0cm 处，搏动范围直径约为2.0~2.5cm（各加1.5 ）。
（1）⼼尖搏动移位：1）肥胖、妊娠或⼩⼉，膈肌上移，⼼脏横位，⼼尖搏动多位于第4 肋间隙。
瘦长或坐位、站位可使膈肌下降，⼼脏垂位，达第6 肋间。
2）解剖位置上：右⼼略⽐左⼼靠前，所以右⼼室增⼤向左侧移位，左⼼室增⼤向左下侧移位。
3）纵隔和膈肌移位可引起⼼脏移位。
2）⼼尖搏动强度、范围改变1）强度：强度增加见于甲亢、贫⾎、⾼热或左⼼肥厚的代偿期强度减弱见于各种原因引起的⼼功能不全2）范围：增⼤见于扩张型⼼肌病。
3）负性⼼尖搏动：⼼脏收缩时产⽣搏动内陷。
见于粘连性⼼包炎或⼼包与周围组织⼴泛粘连。
③⼼前区搏动⼼前区即⼼脏在前胸壁的体表投影胸⾻左缘 3~4肋间搏动：⼼脏收缩在此处形成强有⼒持久的搏动，为右⼼室压⼒负荷过重导致右⼼室肥厚现象，多见于先⼼病所导致的右⼼室肥厚（如房间隔缺损）。
剑突下搏动：右⼼室收缩期搏动（右⼼肥⼤），或腹主动脉搏动引起（腹主动脉瘤）。
鉴别⽅法成。
（深吸⽓后，肺内负压，抽吸肺动脉⾎液，引起腔静脉回⼼⾎量增⾼，右⼼输出量增⾼）。
2）⼿指平放从剑突下向上压⼊前胸壁后⽅，右⼼搏动冲击⼿指末端，腹主动脉搏动冲击⼿指掌⾯。
⼼底部搏动：胸⾻左缘第 2 肋间搏动，多见于肺动脉扩张或⾼压（此区为肺动脉瓣区）。
诊断学心脏检查视、触、叩、听方法讲解
心尖搏动的改变 心尖搏动位置的改变 心尖搏动强弱及范围的改变
心尖搏动位置的改变 生理条件：体位改变的影响 体型不同的影响
病理条件：
心脏疾病
左心室增大—向左下移位 右心室增大—向左移位
胸部疾病 腹部疾病
心尖搏动强度及范围的改变
生理条件：胸壁厚与薄
肋间宽与窄 运动、激动
病理条件：
增强：左室肥大、甲亢、发热等 减弱：心肌病变等
常见病变
主动脉瓣狭窄 肺动脉瓣狭窄 室间隔缺损 二尖瓣狭窄 动脉导管未闭
震颤（触诊）与杂音（听诊）
1．产生机制相同 2．有震颤一定可听到杂音
听到杂音不一定能触到震颤
震颤的临床意义：
为器质性心血管病特征性体征之一 不同类型的病变，震颤部位及时相不同
（三）心包摩擦感
产生机制：急性心包炎时，心包 膜纤维素渗出致表面粗糙，心脏 收缩时脏层与壁层心包摩擦产生 振动传至胸壁所致。
心外因素：胸壁厚度、肺含气量多少等。
第一心音增强（举例）
二尖瓣狭窄→左心室充盈↓→收缩时间↓
↓
↓
二尖瓣位置低 左室内压迅速上升
（心室开始收缩时） 二尖瓣关闭速度加快
↓
↓
二尖瓣膜关闭振动幅度大
第一瓣关闭不全
左心室舒张期
瓣膜损害
过度充盈
闭合不严
↓ 心室收缩前
二尖瓣位置较高
（三）听诊内容
• 心率 • 心律 • 心音 • 额外心音 • 杂音 • 心包摩擦音
1．心率 每分钟心跳的次数
正常成人心率范围60～100次/分 成人心率 > 100次/分，称心动过速 成人心率 < 60次/分，称心动过缓
2．心律 心脏跳动的节律
正常成人心律规整 青年和儿童可出现窦性心律不齐 （心律随呼吸改变）
临床诊断学：心脏检查(视触叩)
触诊
(Palpation)
补充验证视诊所见 检查心尖搏动、震颤、心包摩擦感 可以确定心脏处于收缩期 (systolic period)或
舒张期 (diastolic period) 用右手全手掌、小鱼际肌及示、中指指腹或单指
进行触诊
心脏触诊
触诊内容
心尖搏动 • 心尖部抬举性搏动： 左心室肥厚特征性体征
体位改变/ 肥胖/小儿/妊娠 体型瘦长
生 理 性
移位
病 理 性
心 脏 原 因：
右心室扩大
左心室扩大
双心室扩大
右
位
心
心脏外原因：
纵膈移位
横膈移位
1. 位置的改变
（1）生理因素 心尖搏动位置主要受体位和体型的
影响
体位
卧位时，隔肌位置较坐位稍上移，心尖搏 动可稍上移；
左侧卧位时，心尖搏动可左移2～3cm； 右侧卧位时，向右移1～2.5cm。
左、右心室增大，向左下移位， 伴心浊音界两侧扩大
（扩张型心肌病）
② 胸部疾病：
一侧胸腔积液或气胸时，心尖搏动移向健侧
右侧胸腔大量积液
左侧胸膜增厚粘连 右肺纤维化 肺不张或胸膜粘连时，心尖搏动移向患侧。
严重肺气肿等
横膈下移使心脏垂位
③ 腹部疾病：
膈肌位置上抬
大量腹水或腹腔内巨大肿瘤时，心尖 搏动位置上移。
目录
Inspection
palpation
• 正常心前区
• 心尖/心前区搏动
• 心前区隆起 • 心尖搏动 • 心前区异常搏动
• 震颤 • 心包摩擦感
•正常心尖搏动Percussion
•心尖搏动的移•位叩诊法
•强度与范围的•改叩变诊顺序
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40 上午12时16分
Quistions
1.心脏视诊内容（3点） 2.心前区隆起的临床意义 3.心尖搏动概念、正常位置、范围及改变时临床意义。 4.负性心尖搏动概念及意义。 5.剑突下搏动原因及鉴别 6.心脏触诊内容 7.抬举样心尖搏动概念、意义. 8.震颤产生机制及临床意义 9.心包摩擦感特点、临床意义、与胸膜摩擦感鉴别
18 上午12时16分
视诊
②心脏以外的因素
▪ *纵隔移位 纵隔向患侧移位，心尖搏 动向患侧移位，见于一侧胸膜粘连、 肥厚或肺不张 。
▪ 纵隔向健侧移位，心尖搏动向健侧移 位，见于一侧胸腔积液或气胸。
19 上午12时16分
视诊
▪ *横膈移位 横膈抬高可使心脏横位， 心尖搏动向外移位见于大量腹水、腹 腔巨大肿瘤。 横膈下移可使心脏垂位， 心尖搏动向内下移位见于严重肺气肿
15 上午12时16分
视诊
▪ 病理性因素
①心脏本身的因素 ▪ *左心室增大： 向左下移位，见于主动脉瓣关
闭不全 ▪ *右心室增大： 向左甚至略向上移位，见于二
尖瓣狭窄 ▪ *左、右心室均增大：向左下移位，但心脏浊
音界向两侧扩大。 ▪ *先天性右位心：位于右侧相应位置
16 上午12时16分
17 上午12时16分
视诊
正常人胸廓两侧对称 一、胸廓畸形 （chest deformity） 1、心前区隆起（precordial prominence）：
多见于先天性心脏病造成心脏肥大,在儿童 生长发育完成前影响胸廓正常发育
10 上午12时16分
11 上午12时16分
视诊
▪ 胸骨下段及胸骨左缘3、4、5肋间局部隆起： 见于右心室肥大，如法洛四联症、肺动脉 瓣狭窄、二尖瓣狭窄或大量心包积液。
▪ 心脏检查简单、方便、经济、迅速
7 上午12时16分
心脏检查时注意事项
▪ 环境 温暖、安静、光线充足 ▪ 病人多取卧位也可取坐位，必要时
取多个体位 ▪ 医生站在患者右侧按照视、触、叩、
听检查顺序进行
8 上午12时16分
心脏检查的内容
视诊 一、胸廓畸形 二、心尖搏动 三、心前区搏动
9 上午12时16分
间锁骨中线内侧0.5~1.0厘米 范围 直 径2.0~2.5厘米
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14 上午12时16分
视诊
1、心尖搏动移位
▪ 生理性因素
▪ 体位： 仰卧位略向上移位， 左侧卧 位向左移位2.0~3.0厘米， 右侧卧位 向右移1.0~2.5厘米
▪ 体型： 肥胖、小儿、妊娠向上外移 位， 瘦长体型向内下移位
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❖心前区震颤的临床意义
部位 R2 L2 L3-4 L2 心尖区 心尖区
上午12时16分
时相 收缩期 收缩期 收缩期 连续性 舒张期 收缩期
病变 AS
PS 室间隔缺损 动脉导管未闭
MS 重度MI
38
（三）心包摩擦感
1.产生机制: 急性心包炎 心包膜纤维素渗出 心脏 收缩时脏层与壁层摩擦 震动 胸壁 2.特点： ①心前区或L3、4清晰 ②双期出现 ③收缩期、前倾位、呼气末明显
29 上午12时16分
30 上午12时16分
31 上午12时16分
32 上午12时16分
触诊
2、内容
（1）心尖搏动及心前区隆起 （2）震颤(thrill) （3）心包摩擦感（sense of pericardial friction）
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34 上午12时16分
触诊
（1）心尖搏动及心前区搏动 ▪ 心尖区抬举性搏动(heaving apex impulse)
心房颤动) ▪ 4．脉搏检查方法及血管体征。其改变的临床意义 【了解】 心血管常见病的主要症状和体征(如心功能不全、风心病等) 2
上午12时16分
➢教学内容
一.心脏视诊(inspection) 二.心脏触诊(palpation) 三.心脏叩诊(percussion) 四.心脏听诊(auscultation)
为左心室肥厚体征 ▪ 胸骨左下缘收缩期抬举性搏动为右心室
肥厚的可靠指征 （2）震颤 ▪ 定义 触诊时手掌感到的一种细小震动感，与
在猫喉部摸到的呼吸震颤类似，又称猫喘
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36 上午12时16分
震颤
机制： 血液 狭窄口径或异常方向流动 涡流
瓣膜、血管壁或心腔壁震动 胸壁 注意：部位、时期 临床意义：器质性心脏病 ①先天性心血管病 ②狭窄性瓣膜病 ③严重关闭不全－房室瓣
41 上午12时16分
扩张或肺动脉高压 主动脉区收缩期搏动：多见于主动
脉弓动脉瘤或升主动脉扩张
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27 上午12时16分
28 上午12时16分
触诊
1、方法 检查者先用右手全手掌开始检查， 置于胸前区，然后逐渐缩小到用手掌 尺侧（小鱼际）、或示指、中指及环 指指腹并拢同时触诊，必要时也可单 指指腹触诊。
20 上午12时16分
2.心尖搏动强度与范围的改变
①胸壁厚，乳房垂，肋间隙窄 减弱 ⑴生理②胸壁薄,肋间隙宽,运动,激动 增强
①高热，贫血，甲亢，心肌肥厚 增强
⑵病理12时16分
视诊
2.心尖搏动强度与范围的改变 ▪ 生理情况 胸壁肥厚、乳房下垂或肋间隙
第五节 心脏检查
(cardiac examination)
上午12时16分
1
➢教学要求
【掌握】 ▪ 1．S1与S2产生的机理，鉴别要点 ，增强、减弱的临床意义 ▪ 2．心脏杂音听诊要点，并能辨别收缩期及舒张期杂音 ▪ 3．正确测量血压的方法 【熟悉】 ▪ 1．心脏各种震颤的临床意义，能比较准确地叩出心界 ▪ 2．心脏杂音的产生机理、临床意义 ▪ 3．常见心律失常的特点(心动过速、心动过缓、过早搏动及
狭窄：心尖搏动减弱搏动范围缩小。胸 壁薄、肋间隙增宽：心尖搏动增强搏动 范围扩大 ▪ 病理情况
22 上午12时16分
视诊
▪ *心脏本身因素 心尖搏动增强见于心肌收缩力增 强如高热、严重贫血、甲亢或左心室肥厚。心尖 搏动减弱见于心肌收缩力减弱及 其他因素 如心包积液。
▪ *心脏以外的因素 如肺气肿，胸腔积液、积气 3.负性心尖搏动(inward impuse)
▪ 胸骨右缘第二肋间及其附近局部隆起： 多 见于主动脉弓动脉瘤或升主动脉扩张。
2、鸡胸、漏斗胸（funnelchest）、脊柱畸形
12 上午12时16分
视诊
二、心尖搏动 (apical impulse) ▪ 概念 主要由于心室收缩时心脏摆动，
心尖向前冲击胸壁在相应部位形成。 ▪ 正常人心尖搏动：位置 左侧第五肋
①粘连性心包炎心包与周围组织广泛粘连 ②重度右室肥大。
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24 上午12时16分
25 上午12时16分
视诊
三、心前区搏动 ▪ 胸骨左缘第3、4肋间搏动： 见于右心室肥大 ▪ 剑突下搏动 ：见于右心室肥大、腹主动脉搏动。
两者鉴别方法：①深吸气 ②手指平放 ▪ 心底部搏动 肺动脉区收缩期搏动多见于肺动脉
3 上午12时16分
4 上午12时16分
▪ 掌握S1与S2产生的机理，鉴别要点
5 上午12时16分
6 上午12时16分
心脏检查的重要性
▪ 是心血管疾病诊断的基本功，许多心脏 病通过详细问诊和体检可做出诊断
▪ 虽然新的诊断手段不断完善，但不能取 代心脏检查。有些心脏异常情况只能通 过体检发现，如杂音的性质、奔马律、 奇脉等