临床药理学 09第九章 老年人用药

同左
oldest old
90～100岁 100岁以上
同左 同左
longevity aged
centenarian
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老年人的形态与功能变化
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第2节 老年人生理与生化功能的变化
中枢神经系统的变化
大脑重量减轻70岁5%、80岁10%，皮层萎缩明显， 对药物耐受性降低，常规剂量（成年人）则可出 现较强的刺激反应 脑细胞总数20%退化，脑血流量减少。受体数量 及亲和力降低
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脑内酶活性减弱，神经递质减少，神经冲动传导 减慢 反应迟钝，对内外环境变化适应性及调节能力明 显比年轻人差。如应用降压药易产生体位性低血 压。用强心苷类易发生洋地黄中毒。对药物治疗 依从性下降
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内分泌系统功能
1．性激素↓，肌萎缩，骨质疏松易并发骨折 慎用糖皮质激素—促钙排泄，减少钙吸收，诱发高 血压，糖尿病。
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老年人药效学特点
神经系统变化对药效学的影响 用药依从性差，对镇静剂、麻醉剂、中枢降压
药、抗组胺药、激素反应敏感 心血管系统变化对药效学的影响 易引起直立性低血压 对肝素和口服抗凝血药物非常敏感
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内分泌系统变化对药效学的影响 --对糖皮质激素促进蛋白异化作用敏感性增高， 易致骨质疏松或自然骨折 --应用胰岛素时易引起低血糖反应或昏迷 --长期用激素，易致癌
3．抗心律失常药 ➢ 易致心率缓慢 传导阻滞 应密切观察 ➢ 奎尼丁宜减量 ➢ 利多卡因滴注宜低速度或做TDM
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4. 冠脉扩张剂 硝酸酯类 如消心痛等 易出现耐药性及反跳现象 预防耐药措施包括：
保证每日10小时以上“无硝酸酯期” 与其它扩冠药物交替使用，如地尔硫卓等 补充含巯基食物或药物 如卡托普利
免疫系统变化对药效学的作用 --细胞与体液免疫下降，易致感染 --免疫紊乱，易出现自身免疫病、过敏、癌症
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Fra Baidu bibliotek4节 老年人安全合理用药对策
选药原则 1.需有明确的用药指征 2.避免应用不适于老年患者的药物 3.提倡用药利大于弊 4.慎用滋补药或抗衰老药
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老年人禁用或慎用药物
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用药方法得当
1. 选择合适的药物剂型 2. 用药方案简明
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5．利尿药 应用双氢克尿噻时要防止低钾、直立性低血压发
生。 6．抗凝血药
对华法林敏感而且老年人血浆白蛋白低，使华法 林游离型增加。
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中枢神经系统药物
对CNS药物敏感，易出现血压改变、脑出血及精 神紊乱，尤其药物之间联合应用更易抑制呼吸或血 管运动中枢。
1．镇静催眠药 老年人失眠发生率达26%，常用 苯二氮卓类药如舒乐安定，长期用药使半衰期延长 （地西泮在老年人t1/2为50～110h,年轻人20～60h）, 并且可产生依赖性。
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泌尿系统功能
肾功能降低是老年最重要的改变 --肾重量减轻50%，肾单位↓肾皮质丢失﹥肾髓质。 --肾滤过率GFR↓32%，由于肾血流量减少40%以上。
肾肌酐清除率↓50%，心脏供肾血（输出量25%， 1500ml/min）
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泌尿系统功能
肾功能降低是老年最重要的改变
--肾小管排泄功能减少20%，经肾排泄的药物清除 率降低
剂为首选，其它ACEI（如卡托普利，依那普利） 也可应用，但肾功能不良时慎用。
ADR:应用β-受体阻断药时要防止直立性 低血压、抑制心脏、哮喘等发生，该药忌与钙拮 抗剂联合应用。
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抗高血压药物
钙拮抗剂(CCB) 转换酶抑制剂(ACEI) 血管紧张素受体拮抗剂(ARB) 利尿剂 β-受体阻滞剂
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老年抗高血压药物使用原则
联合用药 从小剂量开始
缓慢降压（1～3周内使血压缓慢降至正常） 目标血压达到后以最小有效量长期维持 注意合并症和药物副反应
合并双侧颈动脉狭窄≥70%并有脑缺血症状 者，降压治疗应慎重
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2．强心苷 ➢ 成人常规剂量的1/2或1/4；与噻嗪类利尿药合
用时须加用KCL ➢ 如地高辛 易中毒 ➢ 严格掌握适应症 ➢ 从小剂量开始 必要时监测血药浓度
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药物的吸收：脂溶性药物被动吸收转运，水溶性 药物被动或主动吸收转运。铁钙及维生素为主动 吸收减少。 1．胃酸及胃蛋白酶分泌减少，胃黏膜吸收Fe2+↓， 易产生老年缺铁性贫血尤其是萎缩性胃炎患者。
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药物的吸收：脂溶性药物被动吸收转运，水溶性 药物被动或主动吸收转运。铁钙及维生素为主动 吸收减少。
心脏收缩力↓CO↓30%～40%，应激力差。血管压力 感受器，体位性低血压（降压药不良反应）敏感性 降低，易诱发心绞痛。 血管弹性减弱，阻力↑应用β-R 阻断剂易抑制心 肌，诱发心、脑、肾动脉硬化供血不足。 由于心血管功能不足，影响全身器官供血（心、肝、 肾等）。 室上性早搏的心律失常发生率达93.9%。
2．胃肠血流量及肝血流量↓40%～50%，口服药物 吸收后经肝首过效应减少，生物利用度增加，血药 浓度增高。
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药物的分布
1．老年人总体液含量减少，脂肪含量增多，血浆 蛋白浓度降低，因此水溶性药物分布区域少，而脂溶 性药物分布区域增大；水溶性药物血浆浓度峰值增高， 药效增强；脂溶性药物血浆峰浓度值（Cmax）降低， Vd增大，t1/2延长。
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2．解热镇痛药
每日口服小剂量阿司匹林（50～80mg）有预防心肌 梗塞或脑栓塞作用，但药防止对胃刺激，诱发胃溃疡 甚至胃出血。
风湿类疾病是老年人常见病，常用非激素(NSAIDs) 及糖皮质激素，二者均可诱发胃溃疡。布咯芬对胃刺 激较少。
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3．镇痛药 常用哌替啶，但要防止体位性低血压发生，宜
阻力增加；肾血管床减少;肾小球滤过率(GFR) 或肌酐 清除率(CLcr)下降35%，80岁老人为60～70ml/min(正 常人为120/ml/min)。
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药物的排泄
老年排泄药物能力下降 2．肾肌酐清除率是判断肾功能的指标，GFR↓，
半衰期延长，药物易蓄积中毒，因此应用经肾排除的 药物时必须测CLcr以调整剂量。
2．受体细胞数目减少，亲和力或敏感性反应性降低 老年性糖尿病糖耐量反应能力↓，与产生胰岛素受 体—抗体改变有关
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免疫系统功能
1．T细胞亚群T h 及Ts数量↓ 2．肠腺萎缩（thymosin↓） 3．T /B细胞比例失调，功能↓ 4．血清中自身抗体增高 5．T细胞数量↓合成↓
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心血管功能
（65岁老人与25岁青年人比较）
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本章幻灯作者：吕晓菊（四川大学华西医院）
水肿等。突然停药有反跳现象。
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老年糖尿病 1．限制（控制）饮食（减肥减重） 2．加强身体锻练，提高机体对胰岛素敏感性 3．口服降糖药 磺酰脲类药+双胍类 4．注射胰岛素
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口服降糖药和胰岛素
磺脲类和格列奈类 双胍类 ａ-糖苷酶抑制剂 噻唑烷二酮类 胰岛素
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老年糖尿病患者选择降糖药的原则
严格掌握适应证和禁忌证 胰岛素促泌剂从小剂量开始 同类口服降糖药不联用 口服降糖药联用一般不超过3种 口服降糖药用到最大量仍无效，及早用胰岛素
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消化系统功能
心输出量减少引起 --胃肠血流量减少60%（80岁） --肝血流量减少40%～45%（65岁） --胃黏膜萎缩（胃酸分泌↓胃蛋白酶↓） →Ca2+，Fe2+吸收↓→萎缩性胃炎
缺铁性贫血 老年缺钙骨质疏松
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呼吸功能
肺泡面积（70岁）为30岁的80%，心排出量↓ 肺血 流量↓残气量增加50%，肺功能↓ 肺活量↓25% FEV1↓ PEFR↓ 气道粘液分泌↑，支气管—肺泡 高反应性→气道阻塞狭窄，炎症反应 老慢气→支哮→肺气肿→慢性阻塞性肺病、肺心病 β-R 阻断剂或吗啡易抑制呼吸诱发哮喘
配伍用药宜少，不超过3～5种 3. 小剂量应用
一般采用成年人的1/2～2/3或3/4的剂量 4. 据时辰药理学适时用药 5. 疗程适当与及时停药
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饮食合理与嗜好控制
1. 戒烟 2. 戒酒 3. 戒茶 4. 药物吸收与食物干扰 5. 糖尿病与饮食控制 6. 高血压、心脏病人与低盐饮食
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提高用药依从性
--膀胱收缩无力，前列腺增生肥大男性病人→尿 潴留（尿频、尿紧、夜间多尿或排尿困难），忌用抗 M胆碱受体药物如阿托品，654-2，安坦等。
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第3节 老年人药动学与药效学特点
老年药代动力学特点：药代动力学过程降低，多 数口服药物吸收不变，但吸收排泄慢。肝脏代谢 药物能力降低，首过效应减少，药物消除半衰期 延长，血药浓度增高。
1. 尽量简化治疗方案 2. 用药简单，尽量减少用药次数和合并用药 3. 详细解释处方用药的目的、剂量及用法 4. 酌情给予文字或图示说明用法用量 5. 必要时在社区医疗保健监控下用药 6. 对自理能力差者，亲友进行监督检查
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老年人常用药物及注意防止不良反应发生
心血管系统
1．降压药 噻嗪类利尿药和β-受体阻断药或钙拮抗
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抗菌药物
宜用高效、广谱抗生素，随时监测肝、肾及造血功 能，并注意防止二重感染
不能仅凭体外药敏实验结果选药，体外敏感的抗生 素而实际疗效差，因为老年人免疫功能减退，防御 功能差
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1．肾功能减退
慎用由肾原形排泄的或对肾有刺激性药物，易发生 蓄积中毒，如氨基糖苷类抗生素，长期或大量应用 阿米卡星、庆大霉素等易造成Ⅷ对脑神经损害或肾 毒性。 复方新诺明（SMZ+TMP）等磺胺类药经肾排泄，形 成结晶刺激肾脏。
2．因血浆蛋白少，血浆蛋白结合率降低，游离型 增加，药效增强。
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药物的代谢
1．肝血流量减少40%～50%，肝代谢酶活性降低， 药物经肝清除率降低，首过效应减少，血浆药物浓 度增加，肝血流量减少原因是心脏输出量减少所致
2．药物消除半衰期延长
3．肝脏微粒体酶不易诱导
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药物的排泄
老年排泄药物能力下降 1．肾血流量减少原因是：心输出量减少；肾血管
第九章 老年人用药
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内容提纲
第1节 概述 第2节 老年人生理与生化功能的变化 第3节 老年人药动学与药效学特点 第4节 老年人安全合理用药对策
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老年分期 老年人 高龄老人 长寿老人 百岁老人
第1节 概述
60岁以上老年人分期
亚太地区年龄 欧美国家年龄 英语名称
60～80岁
65～80岁
aged
80～90岁
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2．肝功能减退时使主要经肝代谢的药物灭活减少， 半衰期延长，引起毒性反应。如红霉素，四环 素，利多卡因等
3．长期应用广谱抗生素易发生二重感染 4．防止因联合应用多种抗生素而发生药物的相互作用
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糖皮质激素 ➢ 风湿性关节炎，骨关节炎是老年常见病，应用 ➢ NSAIDs无效时可用泼尼松，泼尼松龙或地噻米松。 ➢ 长期用药副作用多，如骨质疏松、高血糖、高血压、
减量，忌与其它中枢抑制药合用，以免抑制呼吸或 血压下降
4．抗精神病及抗抑郁药 氯丙嗪等易引起直立性低血压和锥体外系统反
应。丙米嗪、阿米替林、多塞平等三环类抗抑郁药 有阿托品样作用，忌用于青光眼、前列腺肥大病人
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抗菌药物
抗生素应用应有明确细菌感染，用药前尽量行细菌培 养及药敏，感染控制后维持数日停用 合理联合用药，避免杀菌药如青霉素类与抑菌药物 避免频繁盲目更换抗生素，抗生素应使用2～3天方可 见效