神经病学：总论--颅神经的定位诊断
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神经定位诊断学
第五章 颅神经的定位诊断
第五章 颅神经病变的定位诊断 第一节 嗅神经
一、解剖生理基础
鼻腔内双极细胞 嗅球内曾
帽细胞 嗅束 并胝体下回 前穿质 颞叶海马回钩 二、嗅神经病变的定位诊断 1.嗅觉减退或消失 2.嗅觉过敏 3.嗅觉倒错 4.嗅幻觉
第二节 视 神 经
第二节 视 神 经
（3）视束病变 双眼病灶对侧同向性偏盲 （4）外侧膝状体病变 对侧同向性偏盲 （5）视放线损害 同向性偏盲或象限性同向性偏盲 a.背束受损-双眼对侧同向性下象限盲 b.腹束受损-双眼对侧同向性上象限盲 c.前部f集合病变-完全性同向性偏盲
第二节 视 神 经
（6）枕叶损害
a.刺激性病变 视幻觉
3．集合中枢
集合运动是由双侧大脑皮质支配，其中枢 亦位于额中回后部。其皮质下中枢可能位于
上丘或动眼神经正中核 。
第三节 动眼 、滑车 和外展 神经
4．内侧纵束
两眼的共同运动永远是同时的、协调的，无论 是随意的共同运动还是反射性共同运动。这就依靠 内侧纵束的存在完成这项联系和传导任务。
内侧纵束位于中脑动眼神经核前方，中央灰质的 腹外侧。两侧的内侧纵束紧靠近中线，沿脑干下 行，并由前庭神经出纤维走向同侧及对侧的内侧纵 束，并分出上行支和下行支。 上行支向上和眼肌神经核联系；下行支入脊髓， 下行在脊髓前索中，终止于脊髓前角细胞和脊髓发 生联系，前庭神经和小脑建立联系。
第三节 动眼 、滑车 和外展 神经
(2)皮质下的侧视中枢
又称副外展神经核。在桥脑紧靠近 中线处，恰在桥脑外展神经核之上端。每
侧副外展神经核接受对侧大脑半球支 配，并由该核发出神经纤维至同侧的外 展神经核，亦借内侧纵束传至对侧的动 眼神经核之内直肌核。
第三节 动眼 、滑车 和外展 神经
Hale Waihona Puke Baidu2．垂直运动的核上性支配
一、解剖生理基础
（1）感光细胞层
1.视网膜三层细胞 （2）双极细胞层
（3）神经节细胞层 黄斑：视乳头颞侧，1-3mm， 视高敏区。 2.视神经 （眼球内段 眶内段 骨管内段 颅内段） 3.视神经交叉 4.视束
第二节 视 神 经
5.外侧膝状体 6.视放线 7.视觉中枢 二、视神经病变的定位诊断 （一）视力及视野障碍 1.视力障碍 （1）视力减退或消失 双眼：多见眼科病（球后视神经炎、继发性视 神经萎缩），神经科见视神经脊髓炎。
第二节 视 神 经
单眼：多为单侧视神经病变 （2）幻觉 （3）皮质盲 特点：1.双侧完全性视力丧失 2.瞬目反射消失 3.瞳孔对光反射存在 4.眼底正常
5.眼球运动正常
第二节 视 神 经
2.视野障碍 （1）视神经病变 病灶侧全盲或中心盲点，病侧眼
直接对光反射消失，而间接对光反 射存在。 （2）视交叉病变 a.正中部病变：双颞侧偏盲（管状 视野） b.两侧部病变： 一侧受损-同侧眼鼻侧视野偏盲 两侧受损-双眼鼻侧视野偏盲
1．侧视运动瘫痪
(1)皮层病变 额中回后部病变时，对皮质本身产生 两种作用：一种是刺激作用，另一种是破坏作用。 刺激性病变：额中回后部发生刺激性病变（如脑 蛛网膜炎、脑囊虫或外伤性皮质瘢痕等）时，两眼 发作性的向对侧偏视，发作过后则偏视消失。多半 出现视幻觉。 破坏性病变： 枕叶“ 动眼中枢” 的病变，所引起的 共同偏视非常少见。破坏性病变时，除引起两眼共 同向病灶外都伴有视野的缺损。而且视野缺损的程 度往往非常显著。
第三节 动眼 、滑车 和外展 神经
(2) 皮质下垂直运动中枢位于四叠体上丘
及其附近。四叠体上丘之上半司眼球向上
动，并由其发出纤维至双侧之动眼神经核；
四叠体上丘之下半司眼球向下运动，由其发
出纤维至动眼神经核及滑车神经核 。
第三节 动眼 、滑车 和外展 神经
眼球向上运动机理
眼球向下运动机理
第三节 动眼 、滑车 和外展 神经
b.破坏性病变 多出现不完全的视野缺损
（二）视神经乳头水肿
1.水肿机制 2.眼底表现 3.视力表现
4.水肿原因 5.治疗
第二节 视 神 经
（三）视神经炎
1.原因
2.临床
3.治疗
（四）视神经萎缩
1.原因
2.临床
第三节 动眼 、滑车 和外展 神经
一、眼球运动核上性支配的解割生理基础及其障碍时的定位
第三节 动眼 、滑车 和外展 神经
1．侧视运动的核上性支配
(1)皮质的侧视中枢 位于额中回后部左右各 一。该区受刺激时头与两眼转向病灶的对侧。如该 区破坏时头和两眼则转向病灶侧。 该中枢与视觉反射有密切关系。如该中枢被急 性病变所破环可引起两眼暂耐性的注视病灶侧，但 其强度较额中回后部受破坏时为轻。此外额叶也有 眼球运动的侧视中枢与听觉反射活动有关。
诊断 (一)眼球运动核上性支配的解剖生理基础 眼球运动的核上性神经支配是从大脑皮质的“动眼中 枢”开始。从该中枢发达皮质下的“动眼中枢”,再由皮质 下的“动眼中枢”发出纤维直接到达支配神经核或经由内侧 纵束将冲动传至支配眼外肌的神经核以实现眼球的共同运 动。 眼球的共同运动分为同向运动和异向运动。前者又分 为侧方同向运动和垂直同向运动，后者以分为集合运动和分 开运动。这些运动都是由于皮质同时支配两眼完成眼球的共 同运动，如果发生障碍也同时累及两眼。
第三节 动眼 、滑车 和外展 神经
( 二) 核上 性眼 球同 向运动 障碍 的定 位诊 断
运动的核上性神经受配，是从每一侧的大
脑皮层的“ 动眼中枢” 发出纤维支配两眼的同 向运动。所以一侧核上性的病变也影响到两 眼。因此，并不引起复视，这一点与核下性 病变不同。
第三节 动眼 、滑车 和外展 神经
(1)皮质的垂直运动中枢 眼球垂直同向运动的 皮质中枢与侧视运动的皮质中枢皆位于大脑的同一 部位。该区的上部代表向下运动和侧视运动，而该 区下部代表向上运动。从该垂直同向运动中枢发出 的纤维，可能与侧视中枢的纤维并行，通过内囊以 后垂直同向运动的纤维则与侧视中枢下行的纤维彼 此分开；垂直同向运动纤维经过上臂而至上丘，司 眼球向上运动者止于四叠体上丘之上半，司眼球向 下运动者止于四叠体之上丘之下半。
第五章 颅神经的定位诊断
第五章 颅神经病变的定位诊断 第一节 嗅神经
一、解剖生理基础
鼻腔内双极细胞 嗅球内曾
帽细胞 嗅束 并胝体下回 前穿质 颞叶海马回钩 二、嗅神经病变的定位诊断 1.嗅觉减退或消失 2.嗅觉过敏 3.嗅觉倒错 4.嗅幻觉
第二节 视 神 经
第二节 视 神 经
（3）视束病变 双眼病灶对侧同向性偏盲 （4）外侧膝状体病变 对侧同向性偏盲 （5）视放线损害 同向性偏盲或象限性同向性偏盲 a.背束受损-双眼对侧同向性下象限盲 b.腹束受损-双眼对侧同向性上象限盲 c.前部f集合病变-完全性同向性偏盲
第二节 视 神 经
（6）枕叶损害
a.刺激性病变 视幻觉
3．集合中枢
集合运动是由双侧大脑皮质支配，其中枢 亦位于额中回后部。其皮质下中枢可能位于
上丘或动眼神经正中核 。
第三节 动眼 、滑车 和外展 神经
4．内侧纵束
两眼的共同运动永远是同时的、协调的，无论 是随意的共同运动还是反射性共同运动。这就依靠 内侧纵束的存在完成这项联系和传导任务。
内侧纵束位于中脑动眼神经核前方，中央灰质的 腹外侧。两侧的内侧纵束紧靠近中线，沿脑干下 行，并由前庭神经出纤维走向同侧及对侧的内侧纵 束，并分出上行支和下行支。 上行支向上和眼肌神经核联系；下行支入脊髓， 下行在脊髓前索中，终止于脊髓前角细胞和脊髓发 生联系，前庭神经和小脑建立联系。
第三节 动眼 、滑车 和外展 神经
(2)皮质下的侧视中枢
又称副外展神经核。在桥脑紧靠近 中线处，恰在桥脑外展神经核之上端。每
侧副外展神经核接受对侧大脑半球支 配，并由该核发出神经纤维至同侧的外 展神经核，亦借内侧纵束传至对侧的动 眼神经核之内直肌核。
第三节 动眼 、滑车 和外展 神经
Hale Waihona Puke Baidu2．垂直运动的核上性支配
一、解剖生理基础
（1）感光细胞层
1.视网膜三层细胞 （2）双极细胞层
（3）神经节细胞层 黄斑：视乳头颞侧，1-3mm， 视高敏区。 2.视神经 （眼球内段 眶内段 骨管内段 颅内段） 3.视神经交叉 4.视束
第二节 视 神 经
5.外侧膝状体 6.视放线 7.视觉中枢 二、视神经病变的定位诊断 （一）视力及视野障碍 1.视力障碍 （1）视力减退或消失 双眼：多见眼科病（球后视神经炎、继发性视 神经萎缩），神经科见视神经脊髓炎。
第二节 视 神 经
单眼：多为单侧视神经病变 （2）幻觉 （3）皮质盲 特点：1.双侧完全性视力丧失 2.瞬目反射消失 3.瞳孔对光反射存在 4.眼底正常
5.眼球运动正常
第二节 视 神 经
2.视野障碍 （1）视神经病变 病灶侧全盲或中心盲点，病侧眼
直接对光反射消失，而间接对光反 射存在。 （2）视交叉病变 a.正中部病变：双颞侧偏盲（管状 视野） b.两侧部病变： 一侧受损-同侧眼鼻侧视野偏盲 两侧受损-双眼鼻侧视野偏盲
1．侧视运动瘫痪
(1)皮层病变 额中回后部病变时，对皮质本身产生 两种作用：一种是刺激作用，另一种是破坏作用。 刺激性病变：额中回后部发生刺激性病变（如脑 蛛网膜炎、脑囊虫或外伤性皮质瘢痕等）时，两眼 发作性的向对侧偏视，发作过后则偏视消失。多半 出现视幻觉。 破坏性病变： 枕叶“ 动眼中枢” 的病变，所引起的 共同偏视非常少见。破坏性病变时，除引起两眼共 同向病灶外都伴有视野的缺损。而且视野缺损的程 度往往非常显著。
第三节 动眼 、滑车 和外展 神经
(2) 皮质下垂直运动中枢位于四叠体上丘
及其附近。四叠体上丘之上半司眼球向上
动，并由其发出纤维至双侧之动眼神经核；
四叠体上丘之下半司眼球向下运动，由其发
出纤维至动眼神经核及滑车神经核 。
第三节 动眼 、滑车 和外展 神经
眼球向上运动机理
眼球向下运动机理
第三节 动眼 、滑车 和外展 神经
b.破坏性病变 多出现不完全的视野缺损
（二）视神经乳头水肿
1.水肿机制 2.眼底表现 3.视力表现
4.水肿原因 5.治疗
第二节 视 神 经
（三）视神经炎
1.原因
2.临床
3.治疗
（四）视神经萎缩
1.原因
2.临床
第三节 动眼 、滑车 和外展 神经
一、眼球运动核上性支配的解割生理基础及其障碍时的定位
第三节 动眼 、滑车 和外展 神经
1．侧视运动的核上性支配
(1)皮质的侧视中枢 位于额中回后部左右各 一。该区受刺激时头与两眼转向病灶的对侧。如该 区破坏时头和两眼则转向病灶侧。 该中枢与视觉反射有密切关系。如该中枢被急 性病变所破环可引起两眼暂耐性的注视病灶侧，但 其强度较额中回后部受破坏时为轻。此外额叶也有 眼球运动的侧视中枢与听觉反射活动有关。
诊断 (一)眼球运动核上性支配的解剖生理基础 眼球运动的核上性神经支配是从大脑皮质的“动眼中 枢”开始。从该中枢发达皮质下的“动眼中枢”,再由皮质 下的“动眼中枢”发出纤维直接到达支配神经核或经由内侧 纵束将冲动传至支配眼外肌的神经核以实现眼球的共同运 动。 眼球的共同运动分为同向运动和异向运动。前者又分 为侧方同向运动和垂直同向运动，后者以分为集合运动和分 开运动。这些运动都是由于皮质同时支配两眼完成眼球的共 同运动，如果发生障碍也同时累及两眼。
第三节 动眼 、滑车 和外展 神经
( 二) 核上 性眼 球同 向运动 障碍 的定 位诊 断
运动的核上性神经受配，是从每一侧的大
脑皮层的“ 动眼中枢” 发出纤维支配两眼的同 向运动。所以一侧核上性的病变也影响到两 眼。因此，并不引起复视，这一点与核下性 病变不同。
第三节 动眼 、滑车 和外展 神经
(1)皮质的垂直运动中枢 眼球垂直同向运动的 皮质中枢与侧视运动的皮质中枢皆位于大脑的同一 部位。该区的上部代表向下运动和侧视运动，而该 区下部代表向上运动。从该垂直同向运动中枢发出 的纤维，可能与侧视中枢的纤维并行，通过内囊以 后垂直同向运动的纤维则与侧视中枢下行的纤维彼 此分开；垂直同向运动纤维经过上臂而至上丘，司 眼球向上运动者止于四叠体上丘之上半，司眼球向 下运动者止于四叠体之上丘之下半。