病历质量评估总结
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2011年第一季度病历书写质量评估报告
医务科、病案室于4 月 6 日对全院第一季度出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查,现总结如下:
一、存在的主要问题
1、住院病历及病程记录未及时完成,四诊资料不全,病史记录与诊断不相符合,医生签名字迹潦草。
2、护理记录未及时完成和未签名现象。
3、医嘱有漏处理、漏签名现象。
4、治疗方案改变无病程记录。
5、化验单粘贴不整齐。
6、授权委托书、入院告知书、医患沟通书、麻醉同意书未填
写完整。
二、整改意见
1、加强中医理论学习,提高辩证施治的能力。
2、按规定及时书写病历和病程记录,保持病历的完整性。
4、严格执行医院的制度,注重入院后常规项目的检查,以防医疗隐患。
5、病历书写应与疾病诊断相符合。严防错字、多字、少字等,避免纠纷。
6、严格执行三级医师查房制度,注重上级医师的查房内涵及责任感。
7、护理记录要及时完成。
8、严格医嘱查对制。
2011年第二季度病历书写质量评估报告
医务科、病案室于8 月3 日对全院第二季度出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查,现总结如下:二、存在的主要问题
1、住院病历四诊资料不全,病史记录与诊断不相符合,医生签名字迹潦草。
2、上级医师查房记录无上级医师签名
3、护理记录未及时完成和未签名现象。
4、治疗过程中出现变化,但无病程记录。
5、化验单粘贴不整齐。
6 、入院告知书、术前小结、麻醉同意书未填写完整。二、整
改意见
1、按规定及时书写病历和病程记录,保持病历的完整性。
2、医师签名应及时规范,且字迹要端正。
3、严格执行医院的制度,注重入院后常规项目的检查,以防医疗隐患。
4、病历书写应与疾病诊断相符合。严防错字、多字、少字等,避免纠纷。
5、严格执行三级医师查房制度,注重上级医师的查房内涵及责任感。
6、护理记录要及时完成。
2011 年第三季度病历书写质量评估报告医务科、病案室于10 月12 日对全院第三季度出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查,病历书写合格率% ,无丙级病历。现总结如下:
三、存在的主要问题
1、病历首页不完整,漏填项目较多。
2、上级医师查房记录无上级医师签名
3、医师漏字、笔误,且字迹潦草,签名不规范。
4、治疗过程中出现变化,但无病程记录。
5、化验单粘贴不整齐。
二、整改意见
1、按规定填全病历首页,保持病历的完整性。
2、医师签名应及时规范,且字迹要端正。
3、严格执行医院的制度,注重入院后常规项目的检查,以防医疗隐患。
4、病历书写应与疾病诊断相符合。严防错字、多字、少字等,避免纠纷。
5、严格执行三级医师查房制度,上级医师要签名。
2011 年第四季度病历书写质量评估报告医务科、病案室于12 月28 日对全院第四季度出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查,病历书写合格率% ,无丙级病历。现总结如下:
一、存在的主要问题
1、病历首页不完整,漏填项目较多。
2、疾病诊断缺乏完整性。
3 、上级医师或医师修改病历时只有签名,未注明修改日
期。
4、医师漏字、笔误,且字迹潦草,签名不规范。
5、治疗中改变的药物、治疗方式未进行说明。
6、化验单粘贴不整齐。
二、整改意见
1、按规定填全病历首页,保持病历的完整性。
2、加强中医药理疗知识培训,增强辨证论治能力。
3、医师签名应及时规范,且字迹要端正。
4、严格执行医院的制度,注重入院后常规项目的检查,以防医疗隐患。
5、严格执行三级医师查房制度,上级医师要签名。。
6、病历书写应与疾病诊断相符合。严防错字、多字、少字等,避免纠纷
2011 年度病历书写质量评估报告医务科、病案室于2012 年 1 月 4 日对全院出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查,病历书写合格率% ,无
丙级病历。现总结如下:
一、存在的主要问题
1、病历首页不完整,漏填项目较多。
2、疾病诊断缺乏完整性。
3 、上级医师或医师修改病历时只有签名,未注明修改日
期。
4、医师漏字、笔误,且字迹潦草,签名不规范。
5、治疗中改变的药物、治疗方式未进行说明。
6、化验单粘贴不整齐。
二、整改意见
1、按规定填全病历首页,保持病历的完整性。
2、加强中医药理疗知识培训,增强辨证论治能力。
3、医师签名应及时规范,且字迹要端正。
4、严格执行医院的核心制度,注重入院后常规项目的检查,
以防医疗隐患。
5、严格执行三级医师查房制度,上级医师要及时审阅后签名。。
6、病历书写应与疾病诊断相符合。严防错字、多字、少字等,避免纠纷
2012年第一季度病历书写质量评估报告
医务科、病案室于4 月 5 日对全院第一季度出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查,病历书写合格率% ,无丙级病历。现总结如下:
一、存在的主要问题
1、住院病历四诊资料不全,病史记录与诊断不相符合,医生签名字迹潦草。
2、上级医师查房记录无上级医师签名
3、护理记录未及时完成和未签名现象。
4、治疗过程中出现变化,但无病程记录。
5、化验单粘贴不整齐。
6 、入院告知书、术前小结、麻醉同意书未填写完整。二、整
改意见
1、按规定及时书写病历和病程记录,保持病历的完整性。
2、医师签名应及时规范,且字迹要端正。
3、严格执行医院的制度,注重入院后常规项目的检查,以防医疗隐患。
4、病历书写应与疾病诊断相符合。严防错字、多字、少字等,避免纠纷。
5、严格执行三级医师查房制度,注重上级医师的查房内涵及