追踪检查法简介2.6
等级医院评审追踪检查法
等级医院评审追踪检查法附件3追踪检查1：危重病人抢救与讨论选取危重病人一例：第一步：查医患沟通：沟通人员、内容。
第二步：查抢救记录：抢救及时性（时间点）、参加人员符合要求（副主任医师以上主持），记录完整。
第三步：抢救措施：具体步骤和原则。
第四步：病例讨论：参加人员齐全，讨论内容有针对抢救和进一步治疗。
第五步：抢救评价：对病人结果、抢救治疗措施进行评价。
参考制度：危重病人抢救制度危重患者抢救制度1.危重患者的抢救工作，一般由科主任、正（副）主任医师负责组织并主持。
科主任或（副）主任医师不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正（副）主任医师。
特殊病人或需跨科协同抢救的病人应及时报请医务科、护理部和业务副院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。
2.危重病人不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，做到严肃、认真、细致、准确、各种记录及时全面，有抢救医嘱就要有抢救记录，记录应按照要求书写。
涉及到法律纠纷的要报告有关部门。
3.参加危重病人抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其职，要无条件服从主持抢救工作者的医嘱，但对抢救病人有益的建议，可提请主持抢救人员认定后用于抢救病人，不得以口头医嘱形式直接执行。
4.参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持抢救工作者的医嘱，并严密观察病情变化，随之将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救工作者。
执行口头医嘱时应复诵一遍，并于医师核对药品后执行，防止发生差错事故。
5.严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交待。
各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用。
6.安排权威的专门人员及时向病员家属或单位讲明病情及愈后，以期取得家属或单位的配合。
7.需跨科抢救的重危病人，原则上由医务科或业务副院长领导抢救工作，并指定主持抢救工作者。
参加跨科抢救病人的各科医师应运用本科特长致力于病人的抢救工作。
追踪法
其他 Other
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既定的系统要素
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探查系统设计的标准评估机会
系统追踪（追踪系统要素）
系统追踪方法暗含的理念是审查医院的 工作流程，而非纯结构。 通过检查围绕共同目标的不同部门之间 的协同工作情况，评价者可以评估医院 的组织系统功能是如何实现的、以及实 现的程度。 这种方法强调与医疗安全、优质服务、 标准遵循相关的不同要素和部门的协作 情况，以避免整个组织系统内的潜在漏 洞。
评价者
污物间
访谈人员： 护士，清洁工 评价要点： 废弃物分类与处 理，针扎处理， 清洁工具管理
供应室 访谈人员： 护士长，护士， 相关科室护理 人员 ICU 访谈人员： 护理人员，医 师，患者家属 评价要点： 患者评估，门禁，监护仪 等设备管理，应急处置 评价要点： 感染控制，内部工作流程， 发送与接收区域，通道， 召回，应急管理
首先是评价者以面谈以及现场观察方式了解医院是 否开展和如何做系统性的风险管理； 其次以病人个体和个案追踪方式，实地访查第一线 工作人员以及医院各部门的执行状况，了解各个计 划的落实程度； 最后在访查过程中，各个评委以会议形式讨论和交 换评价结果，再深入追查有疑问的部份。 进入PDCA循环。
后勤部门 访谈人员： 部门主管、员工、 病人或家属 评价要点： 设备安全，服 务及时性，清 洁消毒等
访谈人员：
评价要点：
部门主管和职工
人员配置计划，人力资源配置 的有效性，人力资源管理信息 系统，职工的质量意识，职工 继续教育计划与资料，职工能 力评估方法，职工执行力与团 队合作状况。
追踪法
评价者
访谈人员：
医院管理 评价要点：
院长、主管副院长、医务主管、护理 主管、质量主管、其他部门主管
医院宗旨、愿景与目标，组织结构，岗位描述， 预算和资源分配，医院战略性计划，信息管理计 划，质量管理计划，其他规章制度
访谈人员：
质量管理部门 评价要点：
部门主管、科主任、 护士长、质控员
质量管理制度，质量改进活动记录 （ PDCA 、 QCC ） ， 不 良 事 件 报 告 流 程 （RCA），单病种质量控制，临床路径管 理，质量管理能力评价
从2011年元月生效的美国JCI第四版标准 中追踪方法学应用的比例从旧版规定的 30%提升到70%，成为医院JCI评价中最主 要的评价方法。
国内先后有广东、北京、浙江、天津、上 海、南京等省市12家医院通 NhomakorabeaJCIA
2009年海南实现追踪方法学在本地化应用 与推广。
T M H A 与传统评审方法比较（正视历 史客观分析）
追踪方法分类
1、个案追踪： 是以个别病人的就医流程角
度切入进行追踪：水平状-撗断面-跨越式（子系统）
2、系统追踪： 是从系统中的风险管理以单
一流程的角度切入进行追踪：垂直状-纵断面-复盖 （子系统）
旧版：数据应用 新版：药物管理
药物管理
医院感染
感染控制
质安改进
环境安全
设备安全
3、个案追踪与系统追踪结合应用（灵活应用）
追踪法
前引：
这是一位刚通过评审 医院的同仁提供的消息
现在现场评审的特点：
（一）、检查时间长
4天中前3天都在现场检查，后一天查 漏补缺，并汇总、通报。
（二）重现场检查
专家60%-70%的时间在一线，只有
追踪法在医院评审过程中的应用
创建工作简报第4期连云港市东方医院三乙创建三级医院办公室编复评专题二〇一二年六月二十二日★追踪法在医院评审中的应用★等级医院评审应知应会知识竞赛参考题追踪法在医院评审过程中的应用一、追踪法定义：通过对病人就诊过程的系统观察与了解，以评价医疗机构现状的一种有效的评估技术方法。
二、追踪的途径：追踪检查法是近年来国际医院评价中出现的一种以病人为中心的评价方法，包括个案追踪和系统追踪。
个案追踪主要评价各种质量与安全管理制度、流程的执行力；医院服务连贯性及学科综合服务能力；系统追踪则侧重评价诊疗服务的内涵质量与对各种诊疗规范、临床路径等的执行力。
三、追踪法与传统现场考核方法的比较（一）追踪法：关注病人1. 病人是中心——紧紧围绕病人已经或将要涉及的部门进行现场调查2. 访谈重点——关注医疗系统和过程（医疗管理、感染控制、信息流程、执行状况，即资质与能力）3. 基本点是如何为病患提供医疗服务的，以及每天的状况如何（二）部门检查方法（传统现场考核方法）：关注机构功能1. 部门是中心——依据日程安排展开现场调查。
2. 访谈重点——涉及部门的相关问题的询问与回答。
例：追踪法实际应用据交班报告选定住院病人吴先生：行心脏手术、现患肺炎治疗。
第一步：1. 病人目前所处的科室提问护士：(1)该病人评估与护理（2）用药情况（3）口头医嘱如何执行（4）评估营养、康复、坠床与跌倒、皮肤（5）疼痛评估与控制（6）健康教育（7）出院计划（8）“危急值”报告制度及执行情况。
（9）查看麻醉药品管理设施、保管情况、相关员工资质与能力询问病人：是否知道自己患病情况；责任护士是谁；她经常过来看你吗；是否告诉你怎样康复；如何保护皮肤；你是否知道自己用药情况；护士发药后是否马上离开（看服到口）；手术前谁看过你，手术前后谁参与交接；在此过程中查看病房管理、隐私保护、知情同意、病人交接制度落实情况。
第二步急诊室与收住院前处置过程提问（1）病人评估与再评估、急救处理建立静脉通道时间、心电图检查时间、用药情况（2）相关科室如何配合：检验科现场抽血检验查看病人登记情况（3）入病房前是否通知，是否护送、如何交接第三步放射科：病人接受X－检查（1）病人评估与再评估（2）与放射科员工的访谈：（工作制度急诊病人检查情况提前是否得到通知是否护送急救药品准备用药过程，尤其是iv过程（4）病人交转过程（5）“危急值”报告制度查看有关登记得到确认。
追踪检查法简介2.6
追踪方法学简介一、追踪方法学定义:追踪方法学就是对患者在整个医疗系统内获得的诊疗护理经历进行追踪。
调查者可以在追踪过程中评价医疗机构以及医疗服务程序:包括医疗机构内的患者护理情况，以及在现场调研中观察到的医疗行为本身对病人的影响。
追踪过程的重点在于医疗护理的质量和安全，以医疗部门的重点部门或环节为主要研究对象，对护理、治疗以及医疗服务等方面进行循证学调查。
同时追踪方法学检查可以让调查者从患者角度“看”医疗服务，并进行分析，提出医疗过程存在问题及改进方法。
该评价方法的核心是“以患者为中心”，强调患者安全及医疗质量的持续改进。
二、追踪方法学意义:在医院评价应用追踪方法学等管理工具，对促进医院质量持续改进具有三方面的重要意义：首先对患者来说可以改进患者诊疗的安全和质量，改进患者服务流程；对医院员工而言可以鼓励其团队建设精神，产生系统管理的思想，较好地理解工作岗位和自身角色；对医院整体管理而言可使患者减少危险，增加患者的安全，促进医疗质量的系统提高,真正起到全面落实以患者为中心的服务与管理。
三、追踪方法学步骤:是一种过程管理的方法学，其基本步骤包括三个方面：首先是评价者以面谈以及查阅文件方式了解医院是否开展和如何做系统性的风险管理；其次以患者个体和个案追踪式，实地访查第一线工作人员以及医院各部门的执行狀况，了解各个计划的落实程度；最后在访查过程中，各个评价委员会以会议形式讨论和交换评价结果，再深入追查有疑问的部份。
四、追踪方法学类型:在追踪方法学中，调查者实施以下两种类型的追踪：●个体追踪●系统追踪（数据使用，药物管理和感染控制）五、个体追踪检查法中优先选择患者:追踪目标患者的选择标准:–医疗机构诊治的前五大类患者–与系统追踪相关的患者–跨越多个服务项目的患者（如需要转到社区治疗的、需要随访的等）–转院患者–当天或第二天即将出院的患者数量：取决于医疗机构的规模和服务种类六、个体追踪检查的主要内容:–与负责某病人的相关人员一起审查病人的记录，并可能会涉及到其他人员（如营养）–直接观察对病人的治疗过程–观察用药过程–观察感染预防和控制–观察治疗计划的制订过程–讨论各单元的数据利用－质量改进活动–观察环境对安全的影响及员工在降低风险方面的作用–观察医疗设备的维护，并审核相关人员的资质–与病人或家属交谈，核实相关问题–观察急诊管理和病人流程问题，其他辅助科室的流程问题–可能抽查2－3分现病史和既往病史，进行检查，以核实已发现的问题。
追踪法在护理质量检查中应用
2020/11/14
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3、JCI组织与JCI标准 ：JCI组织有医疗、护理、行政 管理和公共政策等方面的国际专家组成，他们分别来
自拉美和加勒比、亚洲的太平洋沿岸、中东、中欧和 东欧、非洲地区。目前JCI已经给世界100多个国家的 公立、私立医疗机构和政府进行了指导及评审。JCI医 院认证能够帮助医院建立统一的、可以按标准实现的
202பைடு நூலகம்/11/14
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系统追踪：包括医院感染控制 系统等。
2020/11/14
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追踪法学应用在护理质量检查 中的思考：
第一，学习标准，细化标准，标准是准 绳。
2020/11/14
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第二，建立全面质量管理体系，全员、 全过程，全方位按照标准实施。
2020/11/14
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第三，关键是常态化；一致性和持续质 量改进，而不是为评审或检查所做的临 时性准备。
2020/11/14
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追踪方法学在护理质量检查中 的应用将广泛地推广
个案追踪和系统追踪:看到什么就问什么、 追什么、查什么 。
2020/11/14
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门诊个案追踪过程：
1、到门诊咨询台，询问导诊人员挂号流量和 门诊病人就诊流程，选定1~2位患者追踪。
2、到门诊分诊台，问病人信息和去向，提问 护士：1）护士能否查阅患者的信息吗？2）护 士是否对病人评估？评估哪些项目，有无记录？ 3）有疼痛评估吗？4）门诊护士采集病史吗？ 5）如何判断哪些病人处于紧急状态，需立即 就医，是否有书面标准。6)采集血标本和送检 过程，提问护士：如何确定检查项目的准确性， 如何保证不交叉感染，发生针刺伤后怎么办？
2020/11/14
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在针对JCI在大陆医院是否适用的调研过程中，上海市卫生局局长 徐建光也开门见山的指出：我国现行的检查办法大都是面子工程， 只做表面短期工作，医护人员也都是为了应付检查而做重点突击， 劳民伤财却对改进医疗服务、提高医疗水准帮助不大；JCI国际医 院标准和我国卫生行政主管部门组织的各种检查、考核相比同样 是从病人的权益出发，我们应该运用和借鉴国际标准来规范国内 的医疗服务和管理体系，真正从病患的利益出发，不搞形式主义， 在管理水平和医疗技能上要争取获得国际的认可。通过JCI认证， 就是要改变传统医院因应对各种检查、考核、评估去做“工作” 的被动心态，而应树立“我应该、必须这样做”的观念。
跟踪检查的具体方法讲义
跟踪检查的具体方法【本讲重点】跟踪检查的工具目标卡的跟踪检查办法“交办事项”和“重要事项”的跟踪检查跟踪检查的工具1．跟踪检查工具的选择为了搞好目标执行的检查工作，需要形成日常例行的报告制度，如我国长期以来建立的统计报告制度。
执行报告制度往往需要相应的工具，如我国统计报告制度的统计报表体系。
目标管理也是如此，也需要有执行检查制度相应的报告工具，实践中采用的工具主要有两种：一是前面讲过的目标卡；二是专为跟踪检查设计的“目标跟踪单”。
目标卡和目标跟踪单在完成跟踪检查任务上，其作用差别不大，可以任选其一，或两者结合起来使用。
不过目标卡本身虽然有执行进度和执行情况的记载要求，但由于记载的事项不多，对目标执行的反映就不很全面和细致。
当然，这个缺点完全可以通过设计上的改进来弥补，然而那样的话，目标卡上的栏位就会显得拥挤，目标卡的版面就会增大，致使传递不便。
正是基于这些原因，一些公司又设计了专门的跟踪检查单，与目标卡一起充当目标管理的工具。
具体使用时有几点要注意：（1）日常业务繁忙的目标执行人，为了减轻文字工作，一般可不再填写目标跟踪单而直接将执行结果和自我检查的情况填列在目标卡上。
不过，要对所使用的目标卡进行相应改动。
（2）目标跟踪单一般填写三份，由上司、目标跟踪检查部门和个人各保存一份。
（3）根据企业规模的大小和目标执行人的多寡决定目标跟踪单的传递层级。
规模大的公司，目标执行人多，就不必将目标跟踪单送达总经理，只需送到直接上司就可以了；规模小的，执行人少，就可以将它送到最高管理层。
这样做，一是考虑了高层的管理幅度；二是考虑了分权；三是避免因传递层多而浪费时间和出错。
（4）目标跟踪单的上报时间最好与财务报表上报时间一致，以便于两者互相印证，查实情况。
2．目标跟踪单的填制对于目标跟踪单的填制，我们通过图例进行说明：表16-1 月份目标跟踪单从上表可以看到，目标跟踪单分为目标与重要性百分比、本月进度、累计进度、目标完成程度、得分、自我检查及处理情形7栏。
追踪检查方法和路径
追踪检查方法和路径第一篇：追踪检查方法和路径追踪检查方法和路径一、药事会工作开展情况 1.检查地点：药剂科2.检查方法：抽查去年药事会工作总结中的1~2项工作内容→追溯前年有无相应工作计划→查看去年是否有相应工作执行的资料与记录→是否体现持续改进。
抽查今年药事会工作计划中的1~2项工作内容→查看今年工作落实情况的资料与记录→是否体现持续改进。
二、药品采购供应管理 1.检查地点：药剂科2.检查方法：抽查中西药各1-5个品种→查看采购计划→领导审核情况→药品招标资料→供应商资质→入库验收记录→药品贮存养护记录和现场情况→药品出库记录→调剂部门领用情况。
三、药品召回管理： 1.检查地点：药剂科2.检查方法：抽取1条药品召回记录→查看药学部上报至相关部门的记录→查看药品召回的原因分析→追溯参与药品召回的各部门→询问各部门对该药品召回的了解程度和参与召回的过程→调阅各部门药品召回的原始记录→追溯被召回药品的最终处理结果和记录。
四、药品质量监控管理1.检查地点：药剂科（药库、药房）、病区治疗室，护士站2.检查方法：查看药品质量监管组织、制度及检测网络→药品质量抽查记录→查看药品储存场所设施及相关记录。
五、临床药师制建设管理 1.检查地点：药剂科、临床科室2.检查方法：选取实施临床药师工作的临床科室→查看该专科临床药师资质→抽查1名患者，询问该临床药师为患者提供用药教育等情况→调阅该患者病历，查看临床药师参与医嘱审核和干预用药情况；同时询问医生和护士，了解临床药师参与药学监护以及为其提供合理用药培训和咨询服务情况，并调阅相关记录→查看该临床药师的药学查房记录、药历建立情况→追溯该临床药师参与本临床科室病历讨论、疑难重症会诊和危重患者的救治的资料与记录。
六、临床用药监控管理 1.检查地点：药剂科、临床科室2.检查方法：抽取1-2例超常用药的品种（包括超说明书用药）→追溯医院是否曾对该品种的临床使用情况进行监控→查看对该品种用药处方或医嘱（超说明书用药是否执行超说明书用药的规定，病历中是否记录超说明书用药的依据，是否有医师及药师讨论意见，相关人员对超说明书用药规定的知晓情况，是否填写患者知情通知书）进行点评的记录→查看处方点评的结果是否向相关临床科室反馈并提出改进措施→查看药事管理组织和相关部门根据处方点评结果，是否采取干预措施→追溯该品种在下次的点评中是否取得改进成效→查看医院是否定期发布处方评价指标与评价结果。
追踪检查法TracerMethodology从国外到国内
Treated for diabetes and hypertension治疗糖尿病和高血压 Recently quit smoking after 33 years抽烟史33 年,最近戒掉抽烟 Sent to cardiac catheterization lab for an angiogram, which revealed 5 blockages 送到心脏的导管室做血管造影, 显示了 5个阻塞 Put on IV heparin, nitroglycerin and beta-blocker静脉使用 肝素，硝酸甘油和 贝它-阻制剂 Transferred to ICU转移到 ICU Hypertension was an issue. So medications were adjusted to lower his blood pressure高血压是一个问题,降血压治疗. Surgery for a coronary artery bypass graft was scheduled for the next morning准备次日早晨实施外科冠状的动脉搭桥手术
传染控制 - 组织如何将传染危险减到最少?
S a m p l e 实例
Sample Patient Tracer - Hospital Setting 抽取病人样品的追踪者 - 医院设定
追踪检查法简述 (资料)
访谈人员：
质量管理部门 评价要点：
部门主管、科主任、 护士长、质控员
质量管理制度，质量改进活动记录 （ PDCA 、 QCC ），不良事件报告流程 （RCA），单病种质量控制，临床路径管 理，质量管理能力评价
人事管理部门 访谈人员： 评价要点：
部门主管和职工
人员配置计划，人力资源配置 的有效性，人力资源管理信息 系统，职工的质量意识，职工 继续教育计划与资料，职工能 力评估方法，职工执行力与团 队合作状况。
门诊或急诊 入院
评价者
访谈人员：
评价要点：
患者和家属 护士，医师
急救流程，多发群体外伤 处置应急流程，患者评估， 人员急救资质等
访谈人员： 护士
治疗室 评价要点：
药品管理，冰箱， 化疗，感染控制
访谈人员： 护士，清洁工
污物间
评价要点：
废弃物分类与处 理，针扎处理， 清洁工具管理
访谈人员：
手术室 评价要点：
个案追踪（追踪医疗服务提供过程）
卫生部医管司
患者个案追踪地图
1.最新的病人状态 用药程序 更改处方
营养、跌倒、皮肤、疼痛评估与控制 病人卫教 出院准备
康复能力训练
2.急诊室：分诊
入院与再住院 给药程序，尤其高风险药物
患者信息聚焦范围
症状：肺部湿罗音、活动耐力下降, 疲乏 病史: 充血性心衰, 冠状动脉疾病, 心脏导管插入术, 支架置入
追踪要点（2）
• 从哪里开始追踪？
• 某病区__病人一览表___病人病历___A病人 • A 病人进入医院的第一站__ER或OPD • 目前A病人所在的地方__病房或手术室或检查室 • A 病人接受过照护、治疗处置及服务的地方----检验、放射、心导管、药局、
个案追踪
13.优质护理到位（生活护理、陪检等）
陪检，重病人医护人 员陪同 生活护理落实
14.感控管理
洗手设施齐全、符合 规范 知晓落实预防VAP及 静脉导管、导尿管相 关感染措施 七步洗手法洗手正确
15.优质护理
护士长到床边查房情 况 护士能及时兑现承诺 对护理服务满意
19.多学科合作
疑难病例讨论制度
危重病例有护理会诊
谢谢
安全措施
10.危重病人转运交接安全（设备跟踪、医 务人员陪同）
转运交接流程 交接单 转运设备 转运跟踪人员
11.抢救设施备用状态
12.护士现场操作符合规范
针对病人的基础或专 科操作 床上翻身、卧床病人 功能锻炼、更换引流 袋、PICC导管维护 、消化液回输、输注 肠内营养、胸部物理 治疗、引流管固定 ……
访谈员工
检查者在到达某一病人服务区域，想要访谈的 员工正好在忙而需要等待时，检查者可能会巡 查病房，追踪某一项目，观察治疗，服务等， 检查者尽可能避免在同一时间与另外检查者检 查同一病房或部门
1.选择符合要求病历
手术后5～7天可以接受访问的； 是由本科主任医师实施手术、全麻或 术后曾进入lCU接受呼吸机治疗与血 气分析检查的； 或手术是体现本科服务能力的（不含 外院支持的，属三类技术项目的）； 或是术前经本院多学科/专业专家讨论 过的； 或实施恶性肿瘤（乳癌、胃癌、结直 肠癌、宫颈癌）手术； 或其他由评审员认选的病例； 或是由科室推荐3～5个病例中，再选 择1～2个病例
护理措施落实
6. 健康教育落实
患者掌握出入院指导 疾病、检查、手术、 饮食、服药等指导
7.七防七必须落实
针对病人的安全及预 防措施 专科及公共的应急预 案 突发公共卫生事件的 护理人员紧急调动
追踪检查法课件
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个案追踪选择病人基于但不限于以下标准 追踪哪些病人？ 前五项疾病诊断病人 病情比较复杂之病人 访查当日手术或检查之病人 访查当日或隔日出院之病人 接受跨专业治疗之病人 与感染预防控制及药物管理有关之病人（关联系统追踪评价） 病人需门诊追踪治疗之病人 追踪访查什哪些重要的照护或服务 评价不同服务间之整合及协调成效 确认服务过程中潜在问题
临床科室：检查方法（一）
1.各参加早交班，参加1次教学查房过程。
2.检查现有的各项记录本： 交接班记录本、 疑难病例讨论记录本、 死亡病例讨论记录本、 危急值登记本、临床路径病例记录本、 不良事件上报表、 质控小组活动记录本、 业务学习与培训记录本、 危重病例抢救登记与上报记录本等。
检查方法（二）
检查方法（四）
7.追踪检查※※※： 追踪检查之一：抗菌药物的合理应用：选取应用抗菌药物的 病例，询问管床医师相关知识→了解有无培训制度及落实 情况→医师有无培训→是否考核合格和授权→有无监管记 录。 追踪检查之二：手术病人安全管理：在手术室选取当日手术 病例，检查查对制度的落实，手术风险检查者的填写、主 刀医师和麻醉师的资格→术前小结和术前病例讨论记录→ 知情同意和告知情况→手术医师对术中可能出现的意外和 并发症的了解及预案→医院有无相应的制度和培训。
抽四个科室病历各5份，4级手术2例（其中1例是内植物为高值耗 材）、重大手术1例、急诊手术1例，非计划再手术1例→主刀医师的 授权资格、能力相符（证明材料）→患病病情评估、术前讨论、手术 小组医师资质、手术治疗计划（方案）及实施记录→知情同意（手术 指征及风险、高值耗材使用、术中快速病理、输血等）→预防使用抗 菌素合理性→重大、急诊手术制度落实情况→手术记录及术后管理记 录及时性→术后医嘱（术者）、术后监护记录→术后病情再评估及术 后的后续治疗计划安排及指导→术后特殊治疗指征→并发症防治 →“骨关节、脊柱手术”的风险评估中有无预防“深静脉栓塞”、 “肺栓塞”常规与措施。
追踪检查法简述 (资料) 共75页
追踪要点（1）
• 追踪哪些病人？
• 前五项疾病诊断病人 • 病情比较复杂之病人 • 当日手术或检查之病人 • 当日或隔日出院之病人 • 接受跨专业治疗之病人
• 与感染预防控制及药物管理有关之病人（关联系统追踪评价）
• 需门诊追踪治疗之病人
• 追踪访查什么？
• 依病人接受照护服务的路径追踪 • 观查单位间、跨部门间交接情形 • 確认提供哪些重要的照护或服务 • 评价不同服务间之整合及协调成效 • 确认服务过程中潜在问题
护士，医师，手 术医师，麻醉师， 患者家属
身份识别，手术部位确认，术前 准备，麻醉护理，抗生素使用， 感控，术中管理，术后监护
供应室
访谈人员： 护士长，护士， 相关科室护理 人员
评价要点： 感染控制，内部工作流程， 发送与接收区域，通道， 召回，应急管理
评价者→ 护士站及走廊
访谈人员：
评价要点：
护士，医师 护士长
追踪方法学
追踪方法学也是一种过程管理的方法学，其基本步骤 包括三个方面：
首先是评价者以面谈以及现场观察方式了解医院是否 开展和如何做系统性的风险管理；
其次以病人个体和个案追踪方式，实地访查第一线 工作人员以及医院各部门的执行状况，了解各个计划的 落实程度；
最后在访查过程中，各个评委以会议形式讨论和交 换评价结果，再深入追查有疑问的部份。
信息管理部门
访谈人员：
评价要点：
部门主管和相关人员
管理组追踪地图
管理计划，信息安 全，病历管理
后勤部门
访谈人员：
评价要点：
部门主管、员工、 病人或家属
社备安全，服 务及时性，清 洁消毒等
病区
访谈人员：
追踪法解读
评价者
污物间
访谈人员： 护士，清洁工 评价要点： 废弃物分类与处 理，针扎处理， 清洁工具管理
供应室 访谈人员： 护士长，护士， 相关科室护理 人员 ICU 访谈人员： 护理人员，医 师，患者家属 评价要点： 患者评估，门禁，监护仪 等设备管理，应急处置 评价要点： 感染控制，内部工作流程， 发送与接收区域，通道， 召回，应急管理
患者身份识别，患者评估，宣 教，医疗安全，三级查房，病 历质量，医嘱，交接班，抗生 素应用，疼痛评估，应急管理
访谈人员： 患者和家属、 医师、护士
麻醉科
医技科室
访谈人员： 医护人员， 患者和家属 药剂科 访谈人员： 医护人员， 患者和家属 评价要点： 管理流程，高危药品管理，药 物不良反应报告，用药指导等 评价要点： 危急值，患者身份识别， 患者评估，部门沟通， 急救应急准备等
数据应用 Data Use
环境安全 Environment of Care
其他 Other
个案追踪的标准评估机会
个案追踪（追踪医疗服务提供过程）
评价者
访谈人员：
院长、主管副院长、医务主管、护理 主管、质量主管、其他部门主管 质量管理部门 访谈人员： 部门主管、科主任、 护士长、质控员 评价要点：
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电梯机房、楼顶 制冷机房、配电室 发电机房、医用垃圾站、 太平间、物业危险品仓库、 洗衣房、制氧机房、 安全通道中心供应室、 放射科、后勤库房、 设备科、食堂、餐厅核 医学科、检验科、血库 超声科、门诊、病案室 信息部
2、 初步检查
时间：主要在第一天 收集信息渠道
第一次会议：院长报告 资料：制度、法规及其他文件 上午1小时初步个案追踪
追踪评价法检查方法介绍
➢ 在医院评价现场调查过程中，评价者通过收集 各种来源的数据（包括优先焦点流程， Priority Focus Process，PFP、PFA）来聚焦 于医院的重要区域，用以开展评价、追踪患者 的治疗、护理、服务经历。这种追踪整个医院 患者医疗服务经历的方法就是追踪方法学。
➢ 追踪活动可以使评价者评估医院的各个系统和 流程。
（一）以“病人为中心”的服务理念，从“病人”实际感受诊疗 服务的经历，了解与评价医院整体的服务品质
（二）是通过追踪个别病人在医院医疗护理系统中的经历与感受， 评价医院服务整体的连贯性
（三）评价病人在接受诊疗的服务过程品质、环境设施環，注重 病人的安全、权益及隐私的保护、医院感染的控制 。
（四）评价医院对医院评审标准与要点的遵从程度（即，评价医 院对规章、制度、流程、诊疗常规与操作规程的执行力）。
个案追踪
患者
Care Recipient
A
评价者A
Surveyor
感染控制 Infection Control
药物管理 Medication Management
数据应用 Data Use
环境安全 Environment
of Care
其他 Other
个案追踪的标准评估机会
个案追踪（追踪医疗服务提供过程）
个案追踪主要包括以下步骤：
1、了解该病人在急诊室治疗程序。包括对病人病情的评估；病人 从急诊室转科之前的沟通，特别是对老年病人的沟通；急诊药物治 疗程序；紧急状况下急诊科值班的医生和医护人员的能力与人力资 源的配备等。
2、了解该病人从急诊室转入病房的过程。如病人知情同意用药、 病情监护等情况。
直接记录，无检查表
通常有检查表，内容包括检查标准要求 检查表应该是评审专家的一份考虑资料，问题应该
追踪方法学
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开展模拟追踪的四个阶段和10个步骤
Training
步骤6：进行模拟追踪
通知所有受检部门员工
发现问题即时在追踪工具上记录
有条不紊而又注重细节 分享目的：非惩罚 保持专注：链接 灵活和富有成效的：善用等待时间 准备识别和解决追踪过程遇到的任何问题
交叉tracer
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追踪的持续时间
Training
个案追踪一般60-90 min，但可能根据具体情况
延长至数小时。
典型JCI评审，为期三天，一个评审员或评审
团队需要完成几个追踪。
在一天的评审活动中，有1-2个追踪。
追踪法约占整个评审的60%。
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系统追踪（System tracers）
关注个案追踪中发现的系统问题，尤其是高风险流程。 药物管理 感染控制 数据管理
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追踪的类型
Training
特殊项目追踪（Program-specific tracers）
瞄准时间敏感的任务：
如各类评估、危机值报告、医嘱执行和 签名，包括呈现的状态和完整性。
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开展模拟追踪的四个阶段和10个步骤
Training
步骤2：确定模拟追踪的范围
重视脆弱人群
评估在为特殊、脆弱或不稳定人群提供的医 疗服务中存在的风险。
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2004年，JCAHO重新设计医院评审程序。 2006年，JCI将追踪法应用于医院评鉴。
追踪检查法与品管圈的应用PPT精品课程课件讲义
3.放射影像部门
患者身份核实 患者状况及危象 4. 检验部门 血液检查、检测资料收集、趋势 生化检查、档案 结果的报告
5. ICU 各单位之沟通 入住评估 再入住评估 用药安全 变更处方治疗程序 重要设备维护与警示 病危告知、同意 卫教、感控
系统追踪
评价者
Surveyor
感染控制 Infection Control
心导管室
访查方法 病历查阅 病人访谈 人员访谈
CCU
重点 高危药物管理 感染控制 医嘱开立 疼痛管理 知情同意 病人辨识 放射防护 访查方法 重点 用药管理 感染控制 疼痛管理 医嘱开立 危险值报告 ICU准入指征 病人交接 康复治疗
病历查阅 病人访谈 人员访谈
全院感控制度
放射防护制度
患者安全目标
康复评估与计划 全院急救 流程 全院高危 用药系统
药物管理 Medication Management
数据应用 Data Use
环境安全 Environment of Care
其他 Other
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•
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既定的系统要素
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探查系统设计的标准评估机会
系统追踪（追踪系统要素）
个案追踪的标准评估机会
个案追踪（追踪医疗服务提供过程）
患者个案追踪地图
1.最新的病人状态 用药程序 更改处方 营养、跌倒、皮肤、疼痛评估与控制 病人卫教 出院准备 康复能力训练
7.物理及其它治疗室
交接程序
治疗评估、再评估 目标、设定-短、中长病人目标 疼痛评估与相关文件 出院准备、训练
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追踪方法学简介
一、追踪方法学定义:
追踪方法学就是对患者在整个医疗系统内获得的诊疗护理经历进行追踪。
调查者可以在追踪过程中评价医疗机构以及医疗服务程序:包括医疗机构内的患者护理情况，以及在现场调研中观察到的医疗行为本身对病人的影响。
追踪过程的重点在于医疗护理的质量和安全，以医疗部门的重点部门或环节为主要研究对象，对护理、治疗以及医疗服务等方面进行循证学调查。
同时追踪方法学检查可以让调查者从患者角度“看”医疗服务，并进行分析，提出医疗过程存在问题及改进方法。
该评价方法的核心是“以患者为中心”，强调患者安全及医疗质量的持续改进。
二、追踪方法学意义:
在医院评价应用追踪方法学等管理工具，对促进医院质量持续改进具有三方面的重要意义：首先对患者来说可以改进患者诊疗的安全和质量，改进患者服务流程；对医院员工而言可以鼓励其团队建设精神，产生系统管理的思想，较好地理解工作岗位和自身角色；对医院整体管理而言可使患者减少危险，增加患者的安全，促进医疗质量的系统提高,真正起到全面落实以患者为中心的服务与管理。
三、追踪方法学步骤:
是一种过程管理的方法学，其基本步骤包括三个方面：首先是评价者以面谈以及查阅文件方式了解医院是否开展和如何做系统性的风险管理；其次以患者个体和个案追踪式，实地访查第一线工作人员以及医院各部门的执行狀况，了解各个计划的落实程度；最后在访查过程中，各个评价委员会以会议形式讨论和交换评价结果，再深入追查有疑问的部份。
四、追踪方法学类型:
在追踪方法学中，调查者实施以下两种类型的追踪：
●个体追踪
●系统追踪（数据使用，药物管理和感染控制）
五、个体追踪检查法中优先选择患者:
追踪目标患者的选择标准:
–医疗机构诊治的前五大类患者
–与系统追踪相关的患者
–跨越多个服务项目的患者（如需要转到社区治疗的、需要随访的等）
–转院患者
–当天或第二天即将出院的患者
数量：取决于医疗机构的规模和服务种类
六、个体追踪检查的主要内容:
–与负责某病人的相关人员一起审查病人的记录，并可能会涉及到其他人员（如营养）
–直接观察对病人的治疗过程
–观察用药过程
–观察感染预防和控制
–观察治疗计划的制订过程
–讨论各单元的数据利用－质量改进活动
–观察环境对安全的影响及员工在降低风险方面的作用
–观察医疗设备的维护，并审核相关人员的资质
–与病人或家属交谈，核实相关问题
–观察急诊管理和病人流程问题，其他辅助科室的流程问题
–可能抽查2－3分现病史和既往病史，进行检查，以核实已发现的问题。
在此过程中，会询问相关人员。
根据情况可能选择更多病史，
主要是：类似或相同的诊断或化验；即将出院的病人；诊断相同但
科室不同；年龄或性别相同
–住院天数
–与员工面谈
–必要时审核会议纪要和程序
–发现的问题可能会在系统追踪时进一步探索，为其他追踪检查提供了重点方向
举例:患者个案追踪是观察病人的整个诊疗的过程，评价各个工作环节及衔接是否规范合理，包括从资料数据使用、患者移动过程到对院内感染的控制等。
例如评价人员通过检查病历资料观察一位72岁因胸痛被送到急诊室准备次日实施外科冠状动脉搭桥手术的男性患者在医院诊治的全过程，其追踪地图如图所示：
医院评价追踪方法学患者个案追踪地图
其追踪检查主要包括以下步骤：
●了解该患者在急诊室治疗程序。
包括对患者病情的评估；患者从急诊室
转科移动之前的沟通，特别是对老年患者的沟通；急诊药物治疗程序；
紧急状况下急诊科值班的医生和看护员工的能力与人力资源的配备等。
●了解该患者从急诊室转人心导管室的过程。
如患者知情同意用药、病情
监护等情况。
●访问患者被送到手术室前、中、后，手术准备与麻醉用药、麻醉方式等
的程序步骤。
●了解手术后在手术间的恢复室，病人血压心率神志恢复情况。
●了解病人回到外科监护室后，病人进一步的恢复，呼吸机的操作使用，
心肺监护的使用，输液与肠道外营养的支持等。
●了解回外科病房后用药方式与药物调整，伤口愈合的情况及院内感染的
预防，病人健康教育，出院后的进一步康复计划等情况。
检查者按照事先设计的表格填写记录，对每个环节的衔接与对病人的处理正确与否，最后做出评价。
七、系统追踪检查的主要内容:
以个案为基础
集中考察医院的某个具体功能或环节
–评价有关环节的表现，特别是相关环节的整合与协调
–评价各学科和部门间的沟通
–发现有关环节中潜在的问题
系统追踪的信息来源于单个病人追踪，需要进行和相关人员的讨论：流程、改进措施、需要进一步讨论的问题、基线评估、培训
主要是:数据利用、感染预防和控制、用药管理。