追踪检查法简介2.6

追踪方法学简介

一、追踪方法学定义:

追踪方法学就是对患者在整个医疗系统内获得的诊疗护理经历进行追踪。调查者可以在追踪过程中评价医疗机构以及医疗服务程序:包括医疗机构内的患者护理情况，以及在现场调研中观察到的医疗行为本身对病人的影响。追踪过程的重点在于医疗护理的质量和安全，以医疗部门的重点部门或环节为主要研究对象，对护理、治疗以及医疗服务等方面进行循证学调查。同时追踪方法学检查可以让调查者从患者角度“看”医疗服务，并进行分析，提出医疗过程存在问题及改进方法。该评价方法的核心是“以患者为中心”，强调患者安全及医疗质量的持续改进。

二、追踪方法学意义:

在医院评价应用追踪方法学等管理工具，对促进医院质量持续改进具有三方面的重要意义：首先对患者来说可以改进患者诊疗的安全和质量，改进患者服务流程；对医院员工而言可以鼓励其团队建设精神，产生系统管理的思想，较好地理解工作岗位和自身角色；对医院整体管理而言可使患者减少危险，增加患者的安全，促进医疗质量的系统提高,真正起到全面落实以患者为中心的服务与管理。

三、追踪方法学步骤:

是一种过程管理的方法学，其基本步骤包括三个方面：首先是评价者以面谈以及查阅文件方式了解医院是否开展和如何做系统性的风险管理；其次以患者个体和个案追踪式，实地访查第一线工作人员以及医院各部门的执行狀况，了解各个计划的落实程度；最后在访查过程中，各个评价委员会以会议形式讨论和交换评价结果，再深入追查有疑问的部份。

四、追踪方法学类型:

在追踪方法学中，调查者实施以下两种类型的追踪：

●个体追踪

●系统追踪（数据使用，药物管理和感染控制）

五、个体追踪检查法中优先选择患者:

追踪目标患者的选择标准:

–医疗机构诊治的前五大类患者

–与系统追踪相关的患者

–跨越多个服务项目的患者（如需要转到社区治疗的、需要随访的等）

–转院患者

–当天或第二天即将出院的患者

数量：取决于医疗机构的规模和服务种类

六、个体追踪检查的主要内容:

–与负责某病人的相关人员一起审查病人的记录，并可能会涉及到其他人员（如营养）

–直接观察对病人的治疗过程

–观察用药过程

–观察感染预防和控制

–观察治疗计划的制订过程

–讨论各单元的数据利用－质量改进活动

–观察环境对安全的影响及员工在降低风险方面的作用

–观察医疗设备的维护，并审核相关人员的资质

–与病人或家属交谈，核实相关问题

–观察急诊管理和病人流程问题，其他辅助科室的流程问题

–可能抽查2－3分现病史和既往病史，进行检查，以核实已发现的问题。在此过程中，会询问相关人员。根据情况可能选择更多病史，

主要是：类似或相同的诊断或化验；即将出院的病人；诊断相同但

科室不同；年龄或性别相同

–住院天数

–与员工面谈

–必要时审核会议纪要和程序

–发现的问题可能会在系统追踪时进一步探索，为其他追踪检查提供了重点方向

举例:患者个案追踪是观察病人的整个诊疗的过程，评价各个工作环节及衔接是否规范合理，包括从资料数据使用、患者移动过程到对院内感染的控制等。例如评价人员通过检查病历资料观察一位72岁因胸痛被送到急诊室准备次日实施外科冠状动脉搭桥手术的男性患者在医院诊治的全过程，其追踪地图如图所示：

医院评价追踪方法学患者个案追踪地图

其追踪检查主要包括以下步骤：

●了解该患者在急诊室治疗程序。包括对患者病情的评估；患者从急诊室

转科移动之前的沟通，特别是对老年患者的沟通；急诊药物治疗程序；

紧急状况下急诊科值班的医生和看护员工的能力与人力资源的配备等。

●了解该患者从急诊室转人心导管室的过程。如患者知情同意用药、病情

监护等情况。

●访问患者被送到手术室前、中、后，手术准备与麻醉用药、麻醉方式等

的程序步骤。

●了解手术后在手术间的恢复室，病人血压心率神志恢复情况。

●了解病人回到外科监护室后，病人进一步的恢复，呼吸机的操作使用，

心肺监护的使用，输液与肠道外营养的支持等。

了解回外科病房后用药方式与药物调整，伤口愈合的情况及院内感染的预防，病人健康教育，出院后的进一步康复计划等情况。

检查者按照事先设计的表格填写记录，对每个环节的衔接与对病人的处理正确与否，最后做出评价。

七、系统追踪检查的主要内容:

以个案为基础

集中考察医院的某个具体功能或环节

–评价有关环节的表现，特别是相关环节的整合与协调

–评价各学科和部门间的沟通

–发现有关环节中潜在的问题

系统追踪的信息来源于单个病人追踪，需要进行和相关人员的讨论：流程、改进措施、需要进一步讨论的问题、基线评估、培训

主要是:数据利用、感染预防和控制、用药管理

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