湿热证的治与禁

湿热证的治与禁（吴智兵副教授）湿热证是由湿邪和热邪蕴蒸缠结为患所致的病证，可源于外感，也可因于内生，或外感与内伤相合所致。

湿为阴邪，其性重浊粘滞，易于阻碍气机，困耗阳气，热为阳邪，易耗津伤阴；若湿邪和热邪分而为病，病机较单纯，如果湿和热相合为病，则热处湿中，湿蕴热外，如油入面，胶着蕴蒸，难分难解，病机往往变得复杂；辨证时不但要辨病邪所在部位，还要辨湿与热的偏盛；治疗时既要注意祛湿而不助热伤阴，又要注意清热而不伤阳碍湿，所以湿热证的治疗较寒湿证复杂。

薛生白指出“热得湿而愈炽，湿得热而愈横，湿热两分，其病轻而缓，湿热两合，其病重而速”（《湿热病篇》），然而其治疗却“徒清热则湿不退，徒祛湿则热愈炽”（《温病条辨·中焦篇》），针对这种两难治疗境地，叶天士提出“……渗湿于热下，不与热相搏”、“分消上下之势”（《温热论》），薛生白提出“当三焦分治”、“以分利为治”（《湿热病篇》）等治疗原则，后世归纳为“分解湿热法”。

那么，临床应怎么运用分解湿热法，宜采取哪些具体治疗方法，要注意哪些问题，本人拟根据历代医家都有关于湿热证的治则、治法与治禁的论述，结合个人的心得讨论如下。

一、明确治湿与治热熟为主湿热证以治湿为主还是以治热为主？有人主张应以治湿为主，因为热邪是无形之邪，而湿邪是有形之邪，是导致气机阻滞和湿热证缠绵难愈的主要因素，湿邪得去，全证皆可顺水推舟，收功可待，故多数情况下应以治湿为侧重点。

但也不可一概而论，应分析湿热证的来路和辨湿热的偏盛。

根据湿热的偏盛，按常规湿盛则祛湿为主，热盛则清热为重。

另外还要结合湿热证的来路，具体分析湿邪是本邪还是标邪，如果湿邪是本邪，则应以治湿为主，如果湿邪为标邪则当以治热为主。

一般来说湿热证的形成有三种途径：一是由湿邪郁而化热而成湿热，即刘河间所谓“积湿成热”；对于这种情况当以祛湿为中心，正如叶天士所说“热从湿中而起，湿不去则热不除也”、“热从湿中而出，当以湿为本治”，如果过于清凉容易伤阳；二是阳热怫郁，热蒸湿动而致湿热者，如刘河间说：“夫诸湿者，湿为土气，火热能生土湿也，……湿病本不自生，因于火热怫郁，水液不能宣通，即停滞而生水湿也”（《宣明论方·水湿门》），对于这种情况，应以治热为主，热去水安而湿自消，如果重湿轻热而过于辛散，则容易化燥入血。

三是湿热本自来，即初感病因就是湿热病邪，这种情况下的湿邪也是本邪，多数仍应以治湿为主，必要时结合湿热的偏盛综合考虑。

一般来说，由湿邪郁而化热而成湿热者多表现为湿盛，这种病人多平素脾运不佳而胃阳偏旺，发病方式可来自外感或（和）来自内生，病初无或少热象；因热蒸湿动而成湿热者多表现为热盛，起病多因于外感，初期无或少湿象；湿热本自来者大多也来自外感，由中气的虚实决定湿与热的偏盛。

二、宣通散发湿郁而防过燥湿邪重浊粘滞，其主要的致病特点之一就是困阻气机，气机阻滞又加重湿邪的郁滞，所以调畅气机是宣通散发湿郁的关键。

在诸多调畅气机的方法中，宣通肺气显得尤为重要，其一因为“肺主一身之气，气化则湿亦化”；其二因为肺在上焦，宣通肺气有“提壶揭盖”的作用，有利于水湿从下焦水道而出，即华岫云所谓“开肺气，佐淡渗，通膀胱，是即启上闸，开支河，导水势下行之理也”。

叶天士所说的“开泄”和薛生白所说的“辛开”是宣通湿郁的代表方法。

所谓“开泄”，即以杏蔻橘桔等轻苦微辛之品，或香豉、枳壳、郁金等宣通气滞，开泄中上，以清源洁流，此即所谓“开窗牅”之理，这一方法对于湿邪偏重，病偏中上，或初入中道者较为适宜，方如三仁汤、上焦宣痹汤、三香汤等。

所谓“辛开”，就是以辛燥畅中之品如厚朴、草果、半夏、干菖蒲、藿香、生姜等，开达中焦湿郁，以上输下布，此即华岫云所谓培燥土之理，适用于湿邪偏盛于中焦、膜原者，方如加减正气散、达原饮等。

对于湿热阻滞肌肉经络者，可用防己、木瓜、苡仁等宣通经络，方如二加减正气散、中焦宣痹汤等；对于湿热阻滞肠道气机者，可用枳实、槟榔、皂荚、蚕砂等导浊通滞，激浊扬清，方如枳实导滞汤、宣清导滞汤等；湿热蒙蔽心包、机窍者，可用石菖蒲、郁金、香豉等通窍开闭，方如菖蒲郁金汤、三香汤等。

当然，宣散湿郁、调畅气机要注意不要过于辛散温燥，一般湿邪一散即要减其制，或转以清热为主。

另外，调畅气机不仅仅限于使用理气宣通之品，凡能使邪气郁滞减轻的方法都能起到调畅气机的作用，如利小便、发汗、通便等常用的驱邪方法，可驱除阻滞于气机道路上的邪气，使气机条畅。

三、清解蕴热而防伤阳化燥清解蕴热的目的是使蕴结于湿中热邪透发消解。

叶天士对于热邪偏重的湿热证，提倡用“苦泄”法，即以苦寒泄降之品，使热邪下趋，这一方法适用于病偏中下焦气分者；当然，苦泄之时多配合辛开，这样才更有利于使热邪从湿邪中透发出来而下泄。

若病偏上焦气分者，可用栀子、豆豉、连翘、竹叶等清宣发越以消解。

刘仕昌教授临床喜用青蒿和黄芩配伍，透解湿中郁热，取青蒿既可走表，又可入少阳走气分，还可入营血走阴分，能入能出、能清能透之性，黄芩归肺胃大肠经，既能清气分邪热，又能除中焦湿热，而湿邪终归中焦脾胃所以两者配伍，能透解上中下三焦湿中之郁热，刘老多年来应用于临床，每获良效，对于湿热证湿热俱重或热偏盛者尤为适宜。

但是，清解之品大多寒凉，甚至苦寒，不可过用。

叶天士指出“……法应清凉，然到十分之六七，即不可过于寒凉，恐成功反弃，何以故耶？湿热一去，阳亦衰微也”（《温热经纬·叶香岩外感温热篇》），也就是说寒凉太过易伤阳，对于由湿郁而成湿热者或湿热本自来者，尤为如此。

此仅言及其一，过于寒凉或苦寒还有碍于化湿解郁，甚至导致化燥失润，因为水液得温则能运行流动，生理状态下机体水津阴液得阳气的温运则能布散全身，滋润营养四肢百骸，而寒性凝滞，过于寒凉则不但湿邪不能得到温化宣散，还可使正常水液凝滞不布，机体失润而成燥，此即王孟英所谓“阴凝则燥”（《温热经纬·叶香岩三时伏气外感篇》雄按），也是俗谓“苦寒化燥”的机理。

四、驱湿外出防伤正驱邪是治疗外感热病的重要法则，邪气外出不仅能减轻病势，还能起到通畅气机道路，减轻气机郁滞的作用。

对于湿热证，粘腻重浊的湿邪是阻滞气机的主要因素，如叶天士所说“湿热阻气”、“秽湿内著，气机不宣”、“湿久生热，气阻不爽”等，都是强调湿邪阻滞气机的重要作用，所以只有祛除体内的湿邪，才能更好地解除气机的困阻，使热从湿中分解出来，故叶天士有“清理湿邪，气机升降自安”、“湿走气自和”之论。

常用导湿外出的方法有利尿、发汗和通下，合理使用这三法，对治疗湿热证有很大帮助。

①利尿祛湿：张仲景指出“湿痹之候，小便不利，大便反快，但当利其小便”（《金匮要略·痉湿暍脉证治第二》），刘河间进一步指出“治湿之法，不利小便，非其治也” ( 《素问病机气宜保命集·病机论》 ) ，华岫云在《临证指南医案·湿》按语中指出：“其用药总以苦辛寒治湿热，以苦辛温治寒湿，概以淡渗佐之”，说明无论是寒湿还是湿热都可使用淡渗利水法驱邪外出。

而且，不论邪在上焦、中焦，还是下焦，都可使用，此乃华岫云所谓“开沟渠以泄之”之理，叶天士对于湿热初入肺卫即用芦根、滑石之流以渗湿于热下，使湿不与热相搏，观吴鞠通治方，无论是在上焦篇治湿热初起郁闭肺卫的三仁汤、上焦宣痹汤，还是中焦篇治湿热困阻脾胃、肌肉经络的诸加减正气散、黄芩滑石汤、中焦宣痹汤等，或是下焦篇治湿热闭阻肠道、弥漫三焦的宣清导浊汤、茯苓皮汤等，都有淡渗利湿之品，这是治湿的大法。

虽是大法，也不可孟浪用之，叶天士针对“湿胜则阳微”的病机特点，提出“通阳”的治疗方法，而“通阳不在温，而在利小便” ( 《温热论》 ) ，正确理解这两句话，对合理使用利尿法治湿热证很有帮助，所谓湿胜则阳微，并非指湿邪盛就必定会损伤阳气而导致阳气虚弱（因阳虚不化而致湿邪内生者例外），应该有一个由困阳到耗阳的过程，初起主要是湿邪困阻阳气，阳气不能温运，所以不必温补，而应通阳，通阳的方法除调畅气机外，就是导湿邪外出，减少导致气机困阻的湿邪，畅通阳气运行之道路，导湿邪外出的最好办法就是利小便，所以说“通阳不在温，而在利小便”。

因为湿为阴邪，它不但会困阻阳气还会耗伤阳气，加上使用清凉剂，后期往往导致真正阳气虚微，此时应慎用利尿，正如喻嘉言所说“湿家当利小便，此大法也，而真阳素虚之人，……以为湿热，恣胆利之，真阳无水维附，顷刻脱离而死矣，此法所不禁中之大禁也”( 《医门法律·三气诸方·律十一条》 ) 。

另外湿热证中的热邪易伤阴，而利尿亦会伤阴，所以阴虚之人利尿时，亦应细察精详，一般只宜甘淡之品。

总而言之，临床利湿之法的运用，应结合湿热偏重、阴阳偏虚等具体情况，湿重者多以茯苓、猪苓、通草、薏苡仁、大腹皮、泽泻等，热重以滑石、淡竹叶、车前草等，阴伤者以芦根、白茅根并配以益气养阴之品，阳虚者伍以温运之品。

另外，湿热证利小便，以小便通畅、气机得通为度，过犹不及。

②发汗祛湿：张仲景提出“风湿相搏，一身尽痛，法当汗出而解”，而吴鞠通则将发汗列为湿温病治疗三禁之首，告诫说：“汗之则神昏耳聋，甚则目瞑不欲言” ( 《温病条辨·上焦篇·湿温》 ) ，叶天士也引张仲景之意告诫说“湿家大忌发散，汗之则变痉厥”。

临床上湿热病证确实不宜随意发汗，发汗不当易致如下弊端：其一伤阴，其二伤阳，其三引湿邪上蒙，其四致痉。

但湿热证并不是绝对禁汗，正如喻嘉言所说：“凡治湿病禁发其汗，而阳郁者不微汗之，转致伤人，医之过也” ( 《医门法律·三气诸方·律十一条》 ) 。

一般发汗治疗目的在于解表退热，而湿热证因湿与热胶着蕴结，热很难因汗出而解，反易变生它证；湿热证发汗的直接目的主要是驱逐湿郁，伸展表阳，解除表郁，调畅气机，使气化湿亦化，湿祛热孤则易消解，此乃“开窗牅”之理。

湿热证发汗应注意如下几点：第一，一般是外感湿热，邪尚在卫表或肌表、或刚由口鼻走中道，表阳受郁时，才好使用；第二，以微微有汗为度，不宜发汗太过，湿热证患者常有自汗出，但汗出不畅、粘腻如油，汗出不解，若正确发汗，往往汗微身轻神清，如张仲景所说“若治风湿，发其汗，但微微似欲出汗者，风湿俱去也”；如华岫云所言“……此论外感之湿邪，著于肌躯者也，此虽未必即入脏腑，治法原宜于表散，但不可大汗耳，更当察其兼症，若兼风者，微微散之，兼寒者，佐以温药，兼热者，佐以清药”；第三，发汗不是非用辛散不可，有时通过调畅气机，也能达到此目的，这是治湿热证的关键，如用于邪在卫气分的三仁汤，使用得当可使气通湿散，自然汗解。

③通便祛湿：下法亦是吴鞠通湿温病治禁之一，湿热证禁下理由有二，一为湿未结于肠道，下之无益；二为湿邪易困耗中阳，若苦寒攻下，中阳更损，遂致洞泄不止。

但湿热证亦有可下之时，如叶天士所言：“三焦不得从外解，必致成里结，里结于何，在阳明胃与肠也，亦须用下法，不可以气血之分，就不可下也”，即湿热之邪结于阳明胃与肠道，气机滞阻，致大便不通或溏垢不爽者，应当下之。