病人资料登记表

病人资料登记表

患者姓名年龄出生年月日

出生地户口所在地

家庭住址身份证号码

此次住院以前，有哪些曾经作出过明确诊断

的疾病，如肝炎、结核、高血压、糖尿病、

心律不齐、冠心病、类风湿性关节炎、肾病、

胆囊炎、慢性支气管炎、肺气肿、肺心病、

肿瘤等等？

除已诊断的疾病外，有哪些长期或反复身体

不适，如：皮下出血、淤斑、牙龈出血、咳

嗽、咳痰、气喘、上楼困难、心慌、身体局

部疼痛等等？

此次住院以前，是否曾行手术治疗？如有，

请写明手术名称。

曾对哪些药物或食品或物品（如金属、橡胶）

产生过敏反应？

是否曾接受输血治疗？

婚否？有子女几人？

女性病人请填写：最后一次月经时间

创伤病人在入院前是否曾注射破伤风抗毒

素或破伤风免疫球蛋白？

如以上内容属实，请签字：

时间：