第二十一章 祛痰剂

第二十一章祛痰剂目的要求掌握：二陈汤、温胆汤、清气化痰丸、半夏白术天麻汤。

熟悉：祛痰剂概念、适应范围、分类及应用注意事项。

熟悉贝母瓜蒌散、苓甘五味姜辛汤。

了解：滚痰丸概说【概念】凡以祛痰药为主组成，具有排除或消解痰饮作用，以治疗各种痰证的方剂，称为祛痰剂。

依《素问〃至真要大论》“寒者热之，热者寒之”、“燥者濡之”、“结者散之”及《金匮要略》“病痰饮者，当以温药和之”的原则而立法，属于“八法”中的消法。

【痰病概说】痰之与饮，异名同类，稠浊者为痰，清稀者为饮，皆为水液代谢的病理产物。

加之二者具有生于脾、贮于肺、随气周流、变动不居、易随体质从化等致病特点，故痰证临床表现极为复杂，除了易引起咳嗽吐痰、哮喘、痰饮等肺脏疾病外，还可因其能成为第二致病因素而导致其它疾病，如失眠、眩晕、心悸、癫狂、痫证、中风以及痰核、瘰疬等，故有“百病皆由痰作祟”之说┌即是致病之因液有余便是痰┤└又是病理产物▲痰生百病，气为百病之始。

痰为有形之物，必阻气机，与气有关，故曰善治痰者不治痰而治气。

▲饮无热，无热饮，与它因相合则另当别论。

【分类】燥湿化痰、清热化痰、润燥化痰、温化寒痰和治风化痰五类。

【使用注意事项】1．首先应辨别痰病的性质，即寒热燥湿风的不同痰证的成因很多，治法也不相同。

同时还应注意病情，分清标本缓急。

2．不宜用燥烈之剂，以免引起大量咯血；3．有咳血倾向者，表邪未解或痰多者，慎用滋润之品，以防壅滞留邪，病久不愈。

4．祛痰剂中当伍以健脾益肾之品，方为治本之策对于痰证的治疗，主要应治其生痰之源，其源在于脾肾。

正如《医宗必读》所说：“脾为生痰之源，治痰不理脾胃，非其治也。

”《景岳全书》也说：“五脏之病，虽俱能生痰，然无不由乎脾肾。

”并指出“善治痰者，惟能使之不生，方是补天之手”。

5．“善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身津液亦随气而顺矣”，所以祛痰剂中还当配伍理气药，旨使气顺痰消。

第一节燥湿化痰燥湿化痰剂，主要适用于脾失健运，水湿内停而成的湿痰证。

症见痰多易咯，胸脘痞闷，眩晕呕恶，肢体困倦，舌苔白腻，脉沉滑。

治宜健脾燥湿化痰。

药物常用燥湿化痰药如半夏、天南星为主，酌配健脾、理气药如白术、陈皮等组成。

代表方如二陈汤、温胆汤。

二陈汤（《太平惠民和剂局方》）【方源】《局方·卷四治痰饮·绍兴续添方》二陈汤：“治痰饮为患，或呕吐恶心，或头眩心悸，或中脘不快，或发为寒热，或因食生冷，脾胃不和。

”【释名】方中橘红、半夏二味，贵在陈久，则无过燥之弊，故有二陈之名。

┌ A 不伤津液沉久辛燥之气去┤└ B 行气理气而不耗气【组成】半夏、橘红各五两（各15g），白茯苓三两（9g），炙甘草一两半（4.5g）。

【用法】加生姜3片，乌梅1个，水煎服。

【功效】燥湿化痰，理气和中。

【主治】湿痰咳嗽。

症见咳嗽痰多易咯，胸膈满闷，恶心呕吐，肢体困倦，或头眩心悸，舌苔白腻，脉沉滑。

【病机与治法】本方证为脾失健运，湿聚生痰，上犯于肺所致。

脾为生痰之源，肺为贮痰之器，由于痰湿犯肺，则咳嗽痰多。

湿痰阻塞气机，胃失和降，则胸膈满闷，恶心呕吐。

痰湿中阻，清阳不升，则头目眩晕。

痰饮凌心，则心悸不安。

舌苔白腻，脉沉滑，均为痰湿之象。

治宜健脾燥湿化痰。

【方解】方中半夏性质偏于温燥，既能燥湿化痰，又能和胃降逆止呕，为君药。

橘红理气化痰，使气顺痰消，为臣药。

茯苓健脾渗湿，湿祛则无生痰之源，为佐药。

甘草健脾和中，调和诸药，为使药。

原方用法中少加生姜辛温化饮，降逆止呕，且能监制半夏之毒；乌梅收敛肺气，与半夏相伍，散中有收，使痰祛而肺气不伤，可谓相得益彰，二者亦为佐药。

诸药合用，标本兼顾，燥湿化痰，理气和中，为治痰的通用方剂。

方中半夏、橘红以陈久者良，方以“二陈”名之。

君半夏—辛以散结，脾胃经之药辛温而燥，行气下气散结，燥湿化痰。

臣橘红—侧重于化痰燥湿，芳香醒脾，理气化痰，使气顺则痰降，气化则痰亦化。

┌茯苓健脾利湿，淡渗利湿，使湿从小便而去。

││┌一则取其制半夏之毒。

佐┼生姜降逆化痰┤│└一则取其助半夏、陈皮以行气消痰。

│┌以生津敛肺。

└乌梅┤│┌有散┐└与半夏相伍┤├相反相成，即可兴肺之开阖，又有欲劫之而先聚之之意。

└有收┘┌顾脾。

使炙草┤└以缓缓图之，不致猛力一发而过【运用】 1．本方主治湿痰。

以咳嗽痰多，色白易咯，胸闷呕恶，舌苔白腻，脉沉滑为证治要点。

因其性燥，故对阴虚肺燥及咯血者忌用。

2．本方为治痰的通用基础方，随证加减，可广泛应用于多种痰证。

风痰，可加南星、白附子；热痰，可加黄芩、竹茹；寒痰，可加干姜、细辛；食痰，可加莱菔子、神曲；气痰，可加枳实、厚朴。

3．现常用于慢性支气管炎、肺气肿、慢性胃炎、妊娠呕吐、神经性呕吐等属湿痰贮或湿阻气机者，均可用之。

【注意事项】因其性燥，故对阴虚肺燥及咳血者忌用。

【方歌】二陈汤用半夏陈，益以茯苓甘草臣，理气和中燥湿痰，煎加生姜与乌梅。

【文献摘要】《医方考》：“湿痰者，痰之原生于湿也。

水饮入胃，无非湿化，脾弱不能克制，停于胸膈，中、下二焦之气熏蒸稠粘，稀则曰饮，稠则曰痰，痰生于湿，故曰湿痰也。

是方也，半夏辛热能燥湿，茯苓甘淡能渗湿，湿去则痰无由以生，所谓治病必求其本也；陈皮辛温能利气，甘草甘平能益脾，益脾则土足以制湿，利气则痰无能留滞，益脾治其本，利气治其标也。

”【附方】 1．导痰汤（《济生方》）组成及用法：半夏四两（12g），天南星、橘红、枳实、茯苓各一两（各6g），甘草半两（3g）。

加生姜5片，水煎服。

功效：燥湿豁痰，行气开郁。

主治：痰厥，痰涎壅盛，时发晕厥，胸膈痞塞，头痛呕逆，咳喘痰稠，坐卧不安，不思饮食。

2．涤痰汤（《证治准绳》）组成及用法：半夏、胆南星各二钱半（各12g），橘红、枳实、茯苓各一钱半（各7.5g），人参、石菖蒲各一钱（各5g），竹茹七分（3.5g），甘草半钱（2.5g）。

加生姜5片，大枣5枚，水煎服。

功效：涤痰开窍。

主治：中风痰迷心窍，舌强不能言。

上二附方皆由二陈汤化裁而成，均有燥湿化痰之功，共治湿痰之证。

但导痰汤是二陈汤去乌梅加南星、枳实而成，南星伍半夏燥湿化痰之力强，枳实配橘红行气和胃之力增，故其祛痰行气之力均较二陈汤为著，偏于主治痰厥及顽痰所致的痰涎壅盛之证。

而涤痰汤则是在导痰中又加入菖蒲、竹茹、人参，较之导痰汤又多开窍扶正之功，是治中风痰迷心窍而见舌不能言的常用方剂。

温胆汤（《三因极一病证方论》）【组成】半夏、竹茹、枳实各二两（各6g），橘皮三两（9g），炙甘草一两（3g），白茯苓一两半（4.5g）。

【用法】加生姜5片，大枣1个，水煎，食前服。

【功效】理气化痰，清胆和胃。

【主治】胆胃不和，痰热内扰证。

症见胆怯易惊，虚烦不宁，失眠多梦，呕吐呃逆，癫痫等证。

【方解】本方是为胆胃不和，湿痰化热内扰而设。

方名“温胆”，却治痰热，似有名不副实之嫌，此乃宋代陈言调换原方药、量而未换方名之故也。

胆属木，为清净之府，失其常则木郁不达，胃气因之失和，继而气郁生痰化热。

胆主决断，痰热内扰，则胆怯易惊，失眠多梦，甚或上蒙清窍，而发癫痫。

胃主和降，胆胃不和，则胃气上逆，而为呕吐呃逆。

因其病脏在胆胃，病邪为湿痰微有化热，治宜清胆和胃，理气化痰之法。

其方药组成，乃由二陈汤去乌梅另加枳实、竹茹、大枣而成。

方中半夏燥湿化痰，降逆和胃为君药。

竹茹清胆和胃，止呕除烦为臣药。

枳实、橘皮理气化痰，使气顺则痰自消；茯苓健脾利湿，使湿去则痰不生，共为佐药。

甘草益脾和中，调和诸药为使药。

煎加生姜、大枣，和脾胃而兼制半夏之毒。

综合全方，可使痰热消而胆胃和，则诸证自解。

本方是从《备急千金要方》温胆汤衍化而成。

《千金方》中的温胆汤较本方少茯苓、大枣，而生姜用至四两，治“大病后虚烦不得眠，此胆寒故也”，说明温胆汤本来是用治胆寒证的。

而后世诸家，减生姜用量以治痰热，方名仍袭其旧而称“温胆”，实际其功效已转化为清胆、和胆了。

【运用】 1．本方治证为湿痰微有化热之象，是治疗杂症而属于疑似难辨的常用方。

以舌苔白腻微黄，脉弦滑或略数为证治要点。

2．若心内烦热者，可加黄连、麦冬以清热除烦；口燥舌干者，去半夏，加麦冬、天花粉以润燥生津；癫痫抽搐，可加胆星、钩藤、全蝎以熄风止痉。

3．现适用于神经官能症、急慢性胃炎、慢性支气管炎、美尼尔综合征、妊娠呕吐等属痰热内扰与胆胃不和者。

【方歌】温胆汤用夏苓草，枳竹陈皮加姜枣，虚烦不眠证多端，此系胆虚痰热扰。

第二节清热化痰清热化痰剂，适用于火热内盛，炼津成痰，痰热互结之证。

症见咳痰黄稠，胸闷烦热，舌红苔黄，脉滑数。

此外，还可用于痰火郁结而致的惊悸、癫狂和瘰疬等病。

其病因病理为邪热内盛，不得清解，煎熬津液，郁而生痰，甚至郁久化火，成痰火。

治法宜清热化痰。

药物多以清热化痰药如瓜蒌、贝母、胆南星为主，酌配清热泻火药组成。

代表方如清气化痰丸、滚痰丸等。

清气化痰丸（《医方考》）【方源】录自《医方考》清气化痰丸命名：庞安常曰：“人身无倒上之痰，天下无逆流之水，善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身之津液随之而顺矣。

”【组成】陈皮、杏仁、枳实、黄芩、瓜蒌仁、茯苓各一两（各6g），胆南星、制半夏各一两半（各9g）。

【用法】共为细末，姜汁为丸，每次6g，每日2～3次，温开水送服。

亦作汤剂，水煎服。

【功效】清热化痰，理气止咳。

【主治】痰热咳嗽。

症见咳嗽痰黄，粘稠难咯，胸闷气急，舌苔黄腻，脉滑数。

【病机与治法】本方证为痰热壅肺，清肃失常，气机不利所致。

由于痰热内蕴，肺失清肃，故见咳嗽痰黄，粘稠难咯，胸闷气急。

舌苔黄腻，脉滑数，均为痰热蕴肺之象。

治宜清热化痰，理气止咳。

【方解】方中胆南星味苦性凉，清热化痰，为君药。

瓜蒌仁性寒清热，助胆南星清热化痰；黄芩善清肺热，共为臣药。

治痰当须理气，故以枳实、橘红理气宽胸，以除胸闷气急；脾为生痰之源，肺为贮痰之器，故又以茯苓、半夏健脾燥湿，以去生痰之源，杏仁宣降肺气，止咳平喘。

五药共为佐药。

诸药合用，使热清火降，气顺痰消，则诸症可愈。

君胆南星取其味苦性凉，清热化痰，治实痰实火之壅闭。

┌清热化痰，以助胆南星之功。

臣瓜蒌仁、黄芩┤└降肺火化痰热。

┌枳实┐┌下气化痰（治痰当须理气）┌┤├┤│└陈皮┘└善治痰者不治痰而治气，气顺则一身之津液随之而顺矣。

佐┤│┌茯苓健脾渗湿（脾为生痰之源）││└┼杏仁宣肺下气（肺为贮痰之器）│└半夏燥湿化痰本方系二陈汤去甘草、乌梅另加黄芩、瓜蒌仁、胆南星、杏仁、枳实而成。

但君药为胆南星，并臣以黄芩、瓜蒌仁，则变燥湿化痰之方为清热化痰之剂。

其去乌梅者，因痰热壅肺，恐其酸收敛邪，故不可用。

去甘草者，因其甘缓壅滞，对痰气不利，故亦不用。

【运用】 1．本方为治热痰咳嗽的常用方剂。

以咳嗽痰稠色黄，苔黄，脉数为证治要点。

2．若肺热较盛，见有身热口渴者，可加石膏、知母以清泄肺热；痰多气急者，可加鱼腥草、桑白皮等。

3．现对于肺炎、支气管炎见有痰稠色黄而证属痰热者，可加减用之。