COPD稳定期药物治疗
COPD稳定期的治疗
不推荐长期口服糖皮质激素治疗
▪ COPD急性加重期：
考虑可能合并哮喘或对β2受体激动剂有肯定效果时 可应用口服或静点激素，但避免长期应用。
返回药物治疗
③其它药物 祛痰药: 粘液溶解剂
痰液调节剂 抗氧化剂: N-乙酰半胱氨酸
茶碱类药
❖原则：首选抗胆碱能药物，其他两类为次选
长期规则应用 短期按需应用
❖用法：
轻度COPD：
按需使用β2受体激动剂或胆碱能受体阻滞剂，或两者 合一的气雾剂，或加用缓释茶碱类口服。
中、重度COPD：
在应用各种支气管扩张剂不能缓解呼吸困难症状时，
对支气管舒张试验阳性者（FEV1较吸药前>15％)可
帮助患者咳嗽，用力呼气
促进排痰，缩唇呼吸
肌肉锻炼：
全身运动（步行，登楼梯，踏车等）
呼吸肌训练（腹式呼吸）
营养支持：
体重达标
Байду номын сангаас
避免高碳水化合物饮食，减少二氧化碳产生过多
心理治疗：解除精神负担及对疾病的焦虑、抑郁
三、COPD稳定期的治疗原则及方法
—— 6.外科治疗
①肺大疱切除术： ②肺减容术： ③肺移植术:
三、COPD稳定期的治疗原则及方法
—— 2.教育与管理
①教育与督促患者戒烟 ②使患者了解COPD的病理生理与临床基础知识 ③掌握一般和某些特殊的治疗方法 ④学会自我控制病情的技巧:
腹式呼吸锻炼 缩唇呼吸锻炼 ⑤了解赴医院就诊的时机 ⑥社区医生定期随访管理
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①教育与督促患者戒烟
▪ 吸烟的影响：
考虑加用糖皮质激素，如强的松20－30mg/d，10－
茚达特罗格隆溴铵联合孟鲁司特钠治疗COPD稳定期效果观察及对炎症因子的影响
14中国乡村医药茚达特罗格隆溴铵联合孟鲁司特钠治疗COPD 稳定期效果观察及对炎症因子的影响周兰云C O PD 具有病程长、患病率及致死率高等特点。
COPD稳定期患者仍有不同程度喘息、咯痰、咳嗽等症状，且肺功能呈进行性下降，需采取积极有效的方法缓解症状，改善健康状态和运动耐力，缓解或阻止肺功能下降。
COPD稳定期治疗主要采用支气管扩张药、皮质激素、抗胆碱药物及运动康复锻炼等综合手段，笔者采用茚达特罗格隆溴铵吸入粉雾剂用胶囊（杰润）联合孟鲁司特钠治疗COPD稳定期，现报道如下：1 资料与方法1.1 对象与分组 我院2018年3月至2020年3月收治的COPD稳定期患者138例，均符合COPD诊断标准[1]，病情处于稳定期；排除既往长期使用支气管扩张药或糖皮质激素史，恶性肿瘤者或其他呼吸系统疾病、过敏体质等影响本次观察的其他情况。
患者均签署知情同意书。
按照随机数字表法分为观察组与对照组，各69例。
观察组男41例，女28例；年龄34～75岁，平均（58.9±6.6）岁；病程3～18年，平均（10.7±1.7）年。
对照组男43例，女26例；年龄32～74岁，平均（59.4±6.7）岁；病程3～16年，平均（10.4±1.6）年。
两组一般资料接近。
1.2 治疗方法 两组均口服孟鲁司特钠片（杭州默沙东制药有限公司生产，10mg /片），每次1片，每日1次。
观察组加用杰润（瑞士Novartis Pharma Stein AG生产，110μg∶50μg），每次吸入1粒胶囊，采用随附的药粉吸入器给药，每日1次。
两组均治疗12周后评定疗效及观察治疗前后炎症因子（TNF-α、IL-6和IL-10）变化。
1.3 疗效判定标准 显效：气喘、咯痰、咳嗽等症状基本消失，肺部无哮鸣音；有效：气喘、咯痰、咳嗽等症状减轻，肺部哮鸣音减轻；无效：气喘、咯痰、咳嗽等症状无改善，肺部哮鸣音无改善。
慢性阻塞性肺病的稳定期药物治疗相关试题及答案
慢性阻塞性肺病的稳定期药物治疗相关试题及答案
1、指南进行了严格的、PICO驱动的科学证据筛选和提炼，以提供对有关COPD药物治疗的关键问题的推荐建议，旨在为临床医生和研究人员提供指导；然而，重要的是将这些建议与临床评估和共同决策（），以确保患者获得最佳的临床护理
A、单独应用
B、一起应用
C、分别应用
D、不应用
E、以上都对
2、（）是慢阻肺诊断的金标准
A、血常规检查
B、肺部影像学检查
C、肺功能检查
D、肺结核筛查
E、核酸检测
3、ATS采用PICO原则构建临床问题，PICO分别代表（）
A、人群、干预、结局、对照
B、人群、对照、结局、干预
C、结局、干预、对照、人群
D、人群、干预、对照、结局
E、人群、结局、对照、干预
4、我国慢阻肺诊断和治疗存在的主要问题中不包括（）
A、就诊延误、诊断不足
B、患者身体素质差
C、治疗不规范和缺乏维持治疗
D、患者自我管理差
E、诊断不足
5、下列关于慢阻肺的定义说法中，描述不正确的是（）
A、GOLD2020强调慢阻肺和哮喘是两种不同的疾病，不再提及哮喘-慢阻肺重叠
B、一种常见的、可以预防和治疗的疾病
C、典型特征：持续的呼吸道症状和气流受限
D、诱发因素：由于明显暴露于有毒颗粒或气体所导致的、受宿主因素（包括肺部发育异常）影响的气道和/或肺泡异常
E、一种突发的、少见的、且不可治疗的疾病
答案：BCDBE。
阿奇霉素、多索茶碱联合治疗稳定期COPD的研究进展
·137·1阿奇霉素和茶碱在COPD疾病中的作用阿奇霉素作为抗炎药物，历史悠久。
而茶碱因为它的治疗指数小，并且有证据表明大多数益处仅在给予接近毒性的剂量时出现，但也因为有更有效的药物，茶碱仍然在全球范围内以较温和的形式用于COPD，也作为COPD患者的补充治疗。
实际上，茶碱不仅不如其他种类的支气管扩张剂有效，而且它还能引起许多副作用和药物间的相互作用，并且经常需要测量血浆中的药物水平以防止“毒性”。
所有这些限制了使用的剂量，使其成为一种没有吸引力的支气管扩张剂，尽管它提供了有利的口服生物利用度。
然而，茶碱在血浆浓度远低于其支气管扩张作用所需的浓度时，对哮喘和COPD…具有抗炎作用[1，2]。
事实上，它减少了COPD患者气道中嗜中性粒细胞相关的炎症。
总是在低浓度下，它还能使减少的组蛋白去乙酰化酶2（HDAC2）恢复正常，因此可能逆转COPD患者的皮质类固醇耐药性[3，4]。
2阿奇霉素及茶碱治疗COPD 疗效的荟萃分析小剂量阿奇霉素对减少慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者病情恶化的有益作用一直是许多临床研究的主题。
长期服用小剂量阿奇霉素可以抑制促炎细胞因子的产生，增强巨噬细胞吞噬功能和抗炎细胞因子的表达。
稳定的COPD…表明，它改善了FEV1和FVC的谷值和峰值，尽管7项观察性研究的另一项荟萃分析得出的证据表明，茶碱略微增加了COPD…患者的全因死亡。
然而，也有人指出，尽管茶碱有潜在的益处，但其狭窄的治疗指数需要医生的技能和知识才能安全有效地使用该药物。
出于这个原因，开处方者有必要在使用上有专业知识，有时间提供充分的指导，并有能力提供持续的护理[5]。
为了克服茶碱带来的问题，但也考虑到发展中国家的患者更可能使用茶碱而不是吸入药物，因为大多数哮喘和COPD…药物在很大程度上是不可获得的，并且在任何情况下，茶碱都是一种廉价的选择，已经开发了其他黄嘌呤用于治疗COPD…。
组织学检查显示，阿奇霉素的结构变化程度在基线和研究结束时有显著差异。
COPD管理方案
包括评估和监测疾病、减少危险因素、稳定期COPD的管理、急性加重的处理。
（一）稳定期COPD的管理 1.教育：让患者了解COPD的本质、疾病进展的危险因素、并获得合理的治疗方案。
改善患者用药技巧，提高自身处理疾病的能力，提高生活质量。
教育内容包括：督促戒烟、介绍COPD的病理生理知识、掌握治疗方法、练习呼吸操（如腹式呼吸和缩唇呼吸锻炼）等。
2.药物治疗：根据疾病的严重程度，逐步加强治疗。
如果没有明显副作用或病情恶化，应该在同一水平维持长期的规律治疗。
具体方案为轻度COPD患者可按需吸入短效支气管扩张剂；中度COPD患者，可加用长效支气管扩张剂（如长效β2受体激动剂或长效M受体拮抗剂）；重度COPD患者可加用吸入糖皮质激素；极重度患者宜接受长期氧疗，或考虑肺减容手术。
支气管扩张剂的主要作用为松弛支气管平滑肌，缓解气流受限，减少肺动态充气过度，提高生活质量。
是控制COPD症状的主要治疗措施。
但支气管扩张剂不能使所有患者的FEV1都得到改善，不会改变疾病的预后。
其它药物治疗包括：疫苗（肺炎球菌疫苗、流感疫苗）接种、祛痰药（黏液溶解剂）、抗氧化剂、镇咳药、中药等。
3.非药物治疗：康复治疗、氧疗、通气支持、外科治疗。
长期家庭氧疗（LTOT）是改善极重度COPD患者预后的重要措施，适应症为：Pa02≤55mmHg或Sa02≤88%；PaO255～60mmHg，或Sa02＜89%，并有肺动脉高压、心力衰竭或红细胞增多症（红细胞比积＞55%）。
一般经鼻导管吸氧，流量l.0～2.0L/分，每天持续吸氧＞15h.目标为PaO2≥60mmHg或Sa02＞90%. （二）急性加重的处理主要症状为气促加重，常伴有喘息、咳嗽加剧、痰量增加、痰液性状改变及发热等，还可出现精神神经症状，如失眠、嗜睡、疲乏抑郁和意识障碍等症状。
COPD急性加重最常见的原因是感染，主要是病毒、细菌的感染。
部分病例为环境理化因素改变。
应进行胸片、血气分析等检查对病情进行评估。
COPD稳定期治疗20200112
藤县人民医院 呼吸内科 吕春萍
慢性阻塞性肺疾病 （chronic obstructive pulmonary disease）
• 是一种可以预防和可以治疗 的常见疾病其 特征是持续存在的气流受限。气流受限呈 进行性发展，伴有气道和肺对有害颗粒或 气体所致慢性炎症反应的增加。
COPD评估
0.30
布地奈德/福莫特罗组 320/9 µg bid
P＜0.05
（1吸Bid）
0.25
沙美特罗/氟替卡松组 50/500 µg bid
自基线期 CDLM问卷* 总分变化
0.20
0.22
0.15
CDLM问卷分数变化超过0.2分 被认为是具有临床统计学意义
0.10
0.12
0.05
0
晨间日常活动能力问卷（CDLM，Capacity of Daily Living during the Morning）用以评估 患者晨间活动：包括自己洗澡、自己擦身、穿衣、吃早餐、用药后立即走动、用药后一段时间 走动、完成晨间活动的困难性等6项，0-5评分，0=非常困难，5=完全无困难
mMRC分级
mMRC评估呼吸困难严重程度
0
我仅在费力运动时出现呼吸困难
1
我平地快步行走或步行爬小坡时出现 气短
2
我由于气短 ，平地行走时比同龄人慢或 者需要停下来休息
3
我在平地行走 100米左右或数分钟后 需要停下来喘气
4
我因严重呼吸困难以至于不能离开家， 或在穿衣服、脱衣服时出现呼吸困难
COPD问卷评估测试(COPD a ssessment test， CAT)
福莫特罗 噻托溴铵 福莫特罗+噻托溴铵 安慰剂
稳定期COPD患者的药物治疗指南PPT课件(2023)解读
随着精准医学的发展，未来可能会通过基因测序等技术手段，为COPD患者提供更加精 准的治疗方案。
新药研发和治疗手段创新
针对COPD的发病机制，未来可能会有更多新的药物和治疗手段问世，为患者提供更多 治疗选择。
多学科协作和综合管理
COPD治疗需要呼吸科、心血管科、营养科等多学科的协作，未来可能会更加重视多学 科的综合管理，提高治疗效果和患者生活质量。
常用药物介绍
本指南将列举稳定期COPD治疗中常用的药物， 包括支气管舒张剂、吸入性糖皮质激素、磷酸二 酯酶抑制剂等，并对各类药物的疗效、安全性及 使用方法进行简要概述。
药物治疗原则
本指南将详细介绍稳定期COPD患者的药物治疗 原则，包括药物选择、用药时机、剂量调整等方 面。
特殊人群治疗建议
针对老年、儿童、孕妇等特殊人群的COPD患者 ，本指南将提供针对性的药物治疗建议。
关注患者是否出现药物相 关的不良反应，如恶心、 呕吐、头痛、皮疹等。
严重程度评估
根据不良反应的性质和严 重程度，采取相应的处理 措施，如调整药物剂量、 更换药物等。
及时就医
若患者出现严重不良反应 ，应立即停药并就医，以 获得及时有效的治疗。
06
特殊人群用药指导
老年患者用药指导
1 2
药物选择
首选吸入性药物，如长效β2受体激动剂（LABA ）和吸入性糖皮质激素（ICS）的联合制剂。
01
02
03
个体化治疗
根据患者的症状、肺功能 、生活质量等评估结果， 制定个体化的药物治疗方 案。
剂量递增
若患者症状控制不佳，可 在医生指导下逐渐增加药 物剂量，以达到更好的治 疗效果。
剂量递减
COPD稳定期的治疗
呼吸生理治疗包括帮助患者咳嗽，用力呼吸以促进分状物清除，使患者放松，进行缩展呼吸以及避免快速浅表呼吸以帮助克服急性呼
吸困难等。
呼吸生理治疗包括帮助患者咳嗽，用力呼吸以促进分状物清除，使患者放松，进行缩展呼吸以及避免快速浅表呼吸以帮助克服急性呼
吸困难等。
短期按需应用可缓解症状，长期规则应用可预防和减轻症状，增加运动耐力，但不能使所有患者的FEV1都得到改善。
❖ 1、支气管舒张剂：支气管舒张剂可松弛支气 管平滑肌，扩张支气管，缓解气流受限，是 控制COPD症状的主要治疗措施。短期按需 应用可缓解症状，长期规则应用可预防和减 轻症状，增加运动耐力，但不能使所有患者 的FEV1都得到改善。与口服药物相比，吸入 剂不良反应小，因此多首先吸入治疗
❖ 主要支气管舒张剂： ➢ β2受体激动剂：沙丁胺醇、特布他林等 ➢ 抗胆碱能药 ➢ 甲基黄嘌呤类
❖ 应用指征：
➢ PaO2≤55mmHg或动脉血氧饱和度(SaO2)≤88%，有或没有 高碳酸血症；
➢ PaO255-60mmHg或SaO2＜89%?熏并有肺动脉高压，心力 衰竭水肿或红细胞增多症(红细胞比积＞55%)。
M2、M3受体,使气道扩张及气道分泌物减少。
扩张剂,作用快而强,吸入数分钟可见效,15～
主要有异丙阿托品、溴化异丙阿托品（爱全乐气雾剂、爱全乐雾化吸入剂、可必特）,它阻断气道副交感神经节、节后纤维及平滑肌M1、
M2、M3受体,使气道扩张及气道分泌物减少。
抗胆碱能药：不良反应少,长期应用无耐受性,是有持续症状的COPD支气管扩张治疗中长期治疗的第一线药物。
根据疾病的严重程度、逐步增加治疗，如果没有明显的药物不良反应或病情恶化，应在同一水平维持长期的规律治疗，根据患者对治
慢性阻塞性肺疾病的药物治疗ppt课件
抗菌药物的应用途径和时间：
药物治疗的途径(口服或静脉给药)，取决于患者的进 食能力和抗菌药物的药代动力学，最好予以口服治疗。
呼吸困难改善和脓痰减少提示治疗有效。 抗菌药物的推荐治疗疗程为5～10d，特殊情况可以
适当延长抗菌药物的应用时间。
19
AECOPD的其他治疗措施
在出入量和血电解质监测下适当补充液体和电解质； 注意维持液体和电解质平衡； 注意营养治疗，对不能进食者需经胃肠补充要素饮食
3种症状出现2种加重但无痰液变脓或者只有1种临床表 现加重的AECOPD一般不建议应用抗菌药物。
慢阻肺症状加重，特别是有脓性 痰时，应积极予抗生素治疗。
17
抗菌药物的类型： 临床上应用抗菌药物的类型应根据当地细
菌耐药情况选择。对于反复发生急性加重、 严重气流受限和需要机械通气的患者应该 做痰培养，因为此时可能存在革兰氏阴性 菌感染，并出现抗菌物耐药。
③、了解赴院就诊的时机。
④、社区医生定期随访管理。
3
二、COPD稳定期的治疗
治疗原则： 减轻COPD患者的症状； 减少急性发作的风险和急性发作的频率； 改善患者的健康状况和运动耐量； 提高生活质量。 药物治疗的分类：支气管舒张剂（β2受体激动剂、 M受体阻滞剂、茶碱类）、糖皮质激素、其他类药物。
4
支气管舒张剂
系控制慢阻肺症状的主要治疗措施 用药原则： 短期按需----缓解症状 长期规则----预防和减轻症状
首选吸入剂型；与口服药相比，药物不良反应率低。
5
主要的支气管舒张剂 短效：沙丁胺醇、特布他林
β2受体激动剂
长效：福莫特罗、沙美特罗、茚达特罗
抗胆碱能药物
短效：异丙托溴铵 长效：噻托溴铵
7
COPD稳定期患者使用吸入糖皮质激素治疗需谨慎
COPD稳定期患者使用吸入糖皮质激素治疗需谨慎中华结核和呼吸杂志2014-07-21发表评论分享文章作者：杨林瀛何权瀛在慢性阻塞性肺疾病(简称慢阻肺)诊断、处理和预防全球策略(简称全球策略)和诊治指南中均明确推荐，对于中重度且有反复急性加重风险的慢阻肺患者(C组和D组)可以使用高剂量吸人糖皮质激素(ICS)联合长效。
受体激动剂(LABA)治疗。
已有研究结果证实，ICS治疗虽不能降低慢阻肺患者的病死率，但可以减少慢阻肺急性加重次数和改善肺功能，且全身不良反应比口服糖皮质激素少。
一项国际间合作的多中心、随机、双盲、安慰剂对照、平行设计的临床研究(TORCH)结果显示，慢阻肺稳定期患者采用ICS治疗后，肺炎发生率明显高于对照组，但对病死率无显著影响。
慢阻肺全球策略中明确指出：结核病既是慢阻肺的危险因素，又是其潜在的合并症。
那么人们自然会产生这样的疑问，采用ICS治疗慢阻肺稳定期患者是否会使肺结核发病率升高，尤其是那些原本就有陈旧性肺结核的慢阻肺患者。
近年来已有若干学者对此问题进行了初步研究，尽管结论并不完全一致，但也有助于我们深入认识此问题。
台湾学者报道，高剂量ICS对慢阻肺患者发生肺结核危险性的回顾性研究结果表明，554例重度及以上慢阻肺患者，每日吸人>500 ug氟替卡松，在随访期间有16例(3%)发生活动性肺结核。
多因素回归分析结果显示，高剂量ICS、El服泼尼松>10 mg/d和既往肺结核病史均为发生肺结核的独立危险因素，因此建议在采用高剂量ICS治疗前及治疗开始后，应定期进行胸部x线检查及痰涂片MTB检测或培养。
加拿大的一项研究应用魁北克(Quebec)数据库进行基于人口的回顾性病例对照研究，结果表明，427 684人在15年间(1990--2005年)确诊肺结核564例，在未服用糖皮质激素的人群中，任何时候应用(包括曾用和正在使用)ICS均会增加发生肺结核的风险(RR值分别为1．27和1．43，95%CI分别为1．05-1．53和1．04～1．71)。
COPD稳定期的治疗
减少患者 的吸气负荷 ， 降低呼 吸功耗 ， 善人机 协调性 。控 改
制通气时其 一般 不超 过 内源 性 Ｐ Ｅ Ｅ Ｐ的 ８ ％ ， ０ 否则 会加 重
响， 可采取 限制潮气量 和呼吸频 率 、 加吸气 流速等 措施 以 增 促进呼气 ， 同时予合适水平 的外源性 Ｐ Ｅ ， Ｅ Ｐ 降低 吸气触发 功 ③加强营养支持 ； ④对 于有心 功能不全 的患者 ， 撤机过 程 在
中可适当使用扩血 管、 尿等药 物改善患 者心 功能 ； 加 强 利 ⑤
心理 支持 ， 增强患者对撤 机 的信心。近年 来 ，Ｐ Ｖ 到 Ｎ Ｐ ＩＰ ＰＶ 的序贯撤 机 ， 可显著提 高撤机成功 率 ， 短 ＩＰ 缩 Ｐ Ｖ时 间， 降低
院内感染率 ， 加患 者存 活率 。 增
耗， 改善人机的协调性 。①潮气 量 （ Ｔ 或气 道压力 （ ａ ） Ｖ） Ｐｗ ： 目标潮 气 量达 到 ６～８ｍｌｋ ／ ｇ即可 ， 或使 平 台压 不 超过 ３ ０ ｃ Ｈ２ ｍ Ｏ和（ ） 或 气道 峰压 不超 过 ３ ｍＨ ０， ５ｃ 以免 Ｄ Ｈ的进一 Ｐ 步加重和气压伤发生 ； 同时配合一定 的通气频率 以保 证基本 的分钟通气量 ， Ｐ Ｃ 使 ａ Ｏ 值逐渐恢 复至缓解期水平 。②通气 频率（）： 与潮气 量配合 以保 证基本 的分钟 通气 量 ， ｆ 需 同时 注意过高频率可能导致 Ｄ Ｈ加重 ， Ｐ 一般 ｌ ０—１ ５￣／ ｉ。③ ｍｎ 吸气流速 ： 一般选择 较高 的峰流速 （ ｏ～ ０ Ｌ ｍ ｎ ， 吸呼 ４ ６ ／ ｉ） 使 比（： ≤１ ２ 以延长 呼气 时间 ， ＩＥ） ： ， 降低 呼 吸功耗 ， 善气 体 改 交换 。流速波形多选用递 减波 ， 具有能 降低气 道压 、 减少 死 腔量和降低 ＰＣ 等优点。④ 外源性 Ｐ Ｅ ： ａＯ Ｅ Ｐ 加用适 当水平
长效抗胆碱能药物在COPD稳定期中治疗地位
Respirology，2009；5:666-674
首日用药后，噻托溴铵即提高ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ动耐受时间
评价方法：增量踏车运动测验、衡定速率踏车运动测验
P=0.002
P<0.001
=228
P<0.001
s
=236
s
19
Chest， 2005;128;1168-1178
噻托溴铵改善运动耐量、增加步行耐受时间
□安慰剂（n=18） ■噻托溴铵(n=18)
天数 21天后 安慰剂(n=91) 噻托溴铵 (n=96)
评价方法：耐力穿梭步行测试、最大增量穿梭步行测试 、增量踏车运动测试、恒定速率增量踏车运动测试
.噻托溴铵的临床应用
减轻症状 改善健康生活质量
噻托溴铵显著改善SGRQ评分
n=553，双盲双模拟RCT
异丙托溴铵 噻托溴铵
P＜0.05
P＜0.001
•n=19545
Chest, 2010;137;20-30 COPD，2008;5:229–234
天晴速乐治疗中国COPD患者的疗效
P＜0.05 P＜0.01
用药后 3、6、12周
累计消失率（%）
咳嗽 25.3 17.2 P＞0.05 痰量 20.0 53.3 呼吸困难 19.8 41.2 气短、喘息 10.5 27.4 P＜0.01
50 45 40 35 30 25 20 15 10 5
急性加重住院
20
P<0.001
沙美特罗 概率 % 噻托溴铵
P<0.001
15 10
概率%
沙美特罗
5 0
噻托溴铵
距离急性加重发生的时间/天数
0
60
COPD稳定期的综合治疗
物质的敏感性 ， 定微 血管 渗漏 ， 稳 降低 气 道反应性 ， 而缓 解气 道痉 挛 ， 轻黏 膜 从 减
水 肿 ， 善 症 状 ， 少 复 发 。 对 于 稳 定 期 改 减 Ｃ Ｐ 目前 主 张 对 于 有 症 状 且 能 改 善 肺 Ｏ Ｄ， 功 能 者 及 中 重 度 肺 功 能 障 碍 者 可 给 予 长
５ ０ ｇ２～ ． ｍ ， ３次／日； 长效 制剂有 福莫特 罗 ４ ８ ， ０— ０ ｇ ２次／日； 美 特 罗 干 粉 剂 吸 沙 入 ， 中度 患 者 ２ 轻 ５～５ ｕ／ ， ０ ｇ 次 ２次／日 ， 实 验 证 明 加 量 增 加 疗 效 ； ２类 是 茶 碱 第 类 ： 碱 为 黄 嘌 呤 的 衍 生 物 ， 气 道 平 滑 茶 对 肌有较 强的直接 作用 ， 中心气道和外周 对 气 道的作用 相 同 ， 其强 度 不及 Ｂ受体 但 激 动剂 。同时可以改善心 肌收缩力 ， 张 扩 血管， 降低肺 和冠状 动脉 的血 管阻 力 ， 扩 张 肾脏 血管 ， 有利 尿作用 ， 可用 于心源 故 性 哮喘 ， 有片剂和针剂 ２种剂型 。普通 片 剂可用 于急 性加 剧和稳 定期 ， 控释剂 只用 于稳定 期。稳 定 期 常 用药 物 有 ： 茶碱 氨 （ 普通型 ） ０ １０～２０ ｇ 次 ， ０ ｍ ／ ３次／ 茶碱 日； 控 释 片 １０～２０ ， ０ ０ ｍｇ ２次 ／日或 ４０ ／ ０ ｍｇ 次， １次／日。第 ２类 是 抗 胆 碱 能 药 物 能 够抑制 Ｃ Ｐ Ｏ Ｄ患 者 迷 走 神 经 张 力 ， 断 乙 阻 酰 胆 碱 所 致 的 支 气 管 平 滑 肌 痉 挛 。 现 在 认 为其扩 张支气 管 的作 用强 于 Ｂ受 体激 动 剂 。 目前 剂 型 为 气 雾 剂 爱 全 乐 （ 化 溴
慢性阻塞性肺疾患(COPD)稳定期应用舒利迭治疗的临床效果及用药安全性
慢性阻塞性肺疾患（COPD）稳定期应用舒利迭治疗的临床效果及用药安全性发表时间：2018-04-11T13:41:57.860Z 来源：《航空军医》2018年2期作者：肖松林东升陈群[导读] 探究慢性阻塞性肺疾患（COPD）稳定期采用舒利迭治疗的效果与安全性。
（1.福建省莆田市涵江医院呼吸内科 351111；2.福建省福州肺科医院呼吸内科 350008）摘要：目的探究慢性阻塞性肺疾患（COPD）稳定期采用舒利迭治疗的效果与安全性。
方法将2014年9月-2017年9月诊断确诊为COPD 稳定期患者90例作为研究对象，按双盲法分组标准均分为A组与B组，前者行常规治疗，后者在常规治疗的前提下加用舒利迭治疗。
治疗后统计对比两组疗效和不良反应发生的优劣。
结果B组治疗后临床指标改善的程度优于A组，P<0.05，存在统计学意义；两组不良反应发生率相当，P>0.05，无临床可比性。
结论将舒利迭应用在稳定期COPD中效果确切，能够使患者的肺功能得到显著改善，安全性较高，建议推广。
关键词：慢阻肺；治疗效果；舒利迭；安全性COPD为呼吸系统疾病，能够预防及治疗[1]，患者临床表现一般为进行性气流受限。
随着老龄化进程的加快，促使COPD的患病率愈来愈高，若患者未及时接受有效积极的干预，病情进展后将会引起肺不张，甚至是肺癌等病症，严重影响到生存质量。
舒利迭属于复方制剂[2]，可于靶器官直接产生作用，服用较小的剂量便能够发挥出明显的疗效，在临床防治哮喘方面已获得可靠的效果。
现就本院在2014年9月到2017年9月收治的90例稳定期COPD患者采取两种不同方式治疗的可行性展开探析，表述如下。
1资料与方法1.1一般资料本次所选90例患者均明确为COPD且处于稳定期，样本入选的时间在2014年9月至2017年9月，均分为两组，A组女21例，男24例；年龄均值（65.58±4.16）岁。
B组19例女，26例男；年龄均值（65.79±4.05）岁。
长效抗胆碱能药物在copd稳定期中的治疗地位
02
copd稳定期治疗现状及挑战
现有治疗手段分析
药物治疗
主要包括吸入性糖皮质激素、长效β2 受体激动剂、磷酸二酯酶抑制剂等， 用于减轻症状、减少急性加重频率和 严重程度。
非药物治疗
包括氧疗、机械通气、肺康复等非药 物手段，用于改善患者的生活质量和 预后。
延缓疾病进展
通过持续使用长效抗胆碱能药物，可以延缓COPD的疾病进展，减少并发症的发 生，提高患者的生存率。
04
长效抗胆碱能药物在copd稳定期中的临床应用
单一用药策略
首选治疗
长效抗胆碱能药物如噻托溴铵 等，作为COPD稳定期的首选 治疗，可单独使用以控制症状 。
用药方式
通过吸入给药，直接作用于气 道平滑肌，减少气道阻力，改 善肺功能。
05
安全性评价与副作用管理
常见副作用类型及发生率
01
02
03
04
口干
长效抗胆碱能药物常见副作用 之一，可能导致口腔黏膜干燥 、口渴等不适感。
便秘
药物对肠道平滑肌的松弛作用 可能导致肠道蠕动减缓，从而 引起便秘。
尿潴留
对于部分患者，尤其是老年男 性，药物可能导致膀胱逼尿肌 松弛，出现排尿困难。
加重青光眼症状
改善肺功能和症状缓解效果
改善肺功能
长效抗胆碱能药物能够显著改善COPD患者的肺功能，包括增加FEV1（第一秒 用力呼气容积）和FVC（用力肺活量）等指标，提高患者的呼吸功能。
症状缓解
长效抗胆碱能药物能够减少COPD患者的咳嗽、喘息等症状，提高患者的生活 质量。
降低急性加重风险
减少急性加重次数
慢性阻塞性肺疾病(COPD)的药物治疗
静脉使用甲基黄嘌呤类药物(茶碱或氨茶碱)：
为二线用药，适用于对短效支气管扩张剂疗效不佳的患者
以及某些较为严重的AECOPD患者。
茶碱类药物扩张支气管的作用不如β2受体激动剂和抗胆 碱能药物，但如果在β2受体激动剂、抗胆碱能药物治疗
12～24h后，病情无改善则可加用茶碱。
因为茶碱除有支气管扩张作用外，还能改善呼吸肌功能， 增加心输出量，减少肺循环阻力，兴奋中枢神经系统，并 有一定的抗炎作用。 茶碱可以解除糖皮质激素的耐药或抵抗。
2．抗菌药物的类型：
临床上应用抗菌药物的类型应根据当地细菌耐药情况选择。
对于反复发生急性加重、严重气流受限和(或)需要机械通
气的患者应该作痰液培养，因为此时可能存在革兰阴性杆 菌(如铜绿假单胞菌属或其他耐药菌株)感染，并出现抗菌 药物耐药。
3.抗菌药物的应用途径和时间：
药物治疗的途径(口服或静脉给药)，取决于患者的进食能
AECOPD 的药物治疗
(一)是否抗病毒治疗 (二)支气管舒张剂 (三)糖皮质激素 (四)抗菌药物的应用 (五)其他
（一）是否抗病毒治疗
目前不推荐应用抗病毒药物治疗AECOPD；
尽管病毒感染在AECOPD的发病过程中起了重要作用，尤其
是鼻病毒属； 目前没有任何抗病毒药物批准用于鼻病毒属感染，尤其是 鼻病毒属感染诱发的AECOPD；
缺点：起效慢。
茶碱：
缓释型或控释型茶碱日1—2次口服，对治疗慢阻肺 有一定效果。
药物相互作用： 同时应用西咪替丁、大环内酯类药物、氟喹诺酮类 和口服避孕药等可增加茶碱的血药浓度。注意不良 反应的发生。
慢性阻塞性肺疾病全球倡议《COPD诊断 治疗与预防全球策略》指南解读 稳定期药物管理
稳定期COPD患者主要使用的药物包括吸入糖皮质激素、长效β2受体激动剂、 磷酸二酯酶抑制剂等。根据患者的症状、肺功能分级和合并症情况，医生应选择 适合患者的药物。
2、剂量和疗程
药物剂量应个体化，根据患者的病情和耐受程度进行调整。一般来说，吸入 药物的剂量应遵循“最低有效剂量”原则，口服药物则需根据具体情况而定。药 物疗程方面，稳定期COPD患者应长期使用药物，以维持症状控制和防止病情恶化。
背景
COPD是一种以持续气流受限为特征的疾病，主要由吸烟、空气污染、职业暴 露等因素引起。据世界卫生组织估计，全球有超过3亿人患有COPD，且患病率仍 在不断上升。目前，COPD的治疗主要包括药物治疗、氧疗、康复训练等。其中， 稳定期药物管理对于控制症状、改善生活质量具有重要意义。
管理策略
1、药物选择
3、注意事项
在药物治疗过程中，医生需密切患者的病情变化和药物不良反应。若出现症 状加重或药物副作用，应及时调整药物方案。此外，患者应在医生的指导下使用 药物，并注意定期进行肺功能检查和复查。
联合治疗
为了提高治疗效果和生活质量，稳定期COPD患者可能需要接受联合治疗。联 合治疗包括吸入药物、口服药物和注射药物等多种方式。
3、注意事项
在药物治疗过程中，医生需密切患者的病情变化和药物不良反应。若出现症 状加重或药物副作用，应及时调整药物方案。此外，患者应在医生的指导下使用 药物，并注意定期进行肺功能检查和复查。
联合治疗
为了提高治疗效果和生活质量，稳定期COPD患者可能需要接受联合治疗。联 合治疗包括吸入药物、口服药物和注射药物等多种方式。
1、吸入药物联合治疗
吸入药物联合治疗是稳定期COPD的常用方法，主要包括吸入糖皮质激素联合 长效β2受体激动剂、长效抗胆碱能药物等。这些药物可以在同一吸入器中同时 使用，以增加疗效并减少不良反应。
慢阻肺的评估与稳定期药物治疗
气流受限严重程度分级——肺功能分级 （基于短效支气管扩张剂吸入治疗后的FEV1）
在FEV1/FVC< 0.7的患者中
GOLD 1
轻度
FEV1 ≥80%预计值
GOLD 2
中度
50%≤FEV1 <80%预计值
GOLD 3
重度
30%≤FEV1 <50%预计值
GOLD 4
极重度
FEV1 <30%预计值
慢阻肺评估——症状评估：CAT评分
不良反应：口干、偶有尿道症状、心血管事件发生率轻微增加。
慢阻肺常用维持治疗药物—甲基黄嘌呤类
药物 氨茶碱 茶碱缓释片
吸入剂(mcg)
雾化溶液(mg/ml)
口服 105mg/ml(溶液) 100—600mg(片)
注射剂 作用持续时间（小时） 250,500mg 不定，最长24小时 250,400,500 不定，最长24小时
稳定期慢阻肺中的支气管扩张剂
• LABA+LAMA组合与单药治疗相比，更好地改善FEV1及症状。 • LABA+LAMA组合在减少急性加重方面，优于单药和ICS/LABA • 噻托溴铵可增强肺康复效果，增加运动耐力。 • 对于稳定其慢阻肺患者，茶碱有轻微支气管扩张作用 ，可轻微
改善症状。
慢阻肺常用的维持治疗药物—抗炎药物
• 剂型：口服、吸入、雾化及静脉 • 分类：据药物作用持续时间分为：
短效（SABA，维持4-6小时） 长效（LABA，维持10-24小时。分快速起效、缓慢起效） • 不良反应：静息状态窦性心动过速、心律失常、震颤等
慢阻肺常用维持治疗药物—抗胆碱药物
药物
短效 异丙托溴铵 氧托溴铵 长效 阿地溴铵 格隆溴铵 噻托溴铵 芜地溴铵
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全身性炎症
支气管狭窄； 水肿；痰液 呼气性气流受限
心血管疾病
急性加重症状
动态性肺过度充气
主要内容（五）
COPD稳定期用药简介
COPD的治疗
稳定期的治疗
I: 轻度
II: 中度
III: 重度
IV: 极重度
•FEV1/FVC < 70%
•FEV1/FVC < 70% • FEV1/FVC < 70% • 50% < FEV1 < 80% • FEV1 80%预计值 预计值
20.1
11.8 8.5
中国卫生统计年鉴2006.
4
5
呼吸系统疾病 (主要是COPD)
损伤和中毒
12.6
8.3
COPD的现状 －在中国，COPD患者症状出现频繁
在过去三个月内…
喘息发作
8% 13% 26%
一周中的绝大部分时间 一周中有几天 一个月中的几天
呼吸急促
15%
16%
24%
咳痰
24%
21%
23%
COPD的死亡率(续) －COPD是中国主要致死性疾病(2005年数据)
2005 年
城市居民主要疾病
死亡构成 恶性肿瘤 脑血管病
占总死 亡数(%)
农村居民主要疾
病 死亡构成
占总死亡 数(%)
1
2
22.7 22.2
呼吸系统疾病 (主要是COPD)
脑血管病
23.5
21.2
3
心脏病
17.9
恶性肿瘤
心脏病 损伤和中毒
Nanshan Zhong et al. AJRCCM 2007 in press
COPD的死亡率 －COPD是全球范围内致死的主要原因
1990
缺血性心脏病 脑血管病 1 2
2020
1 2
COPD
下呼吸道感染 肺癌 交通事故 结核病 胃癌
6
3 10 9 7 14
3
4 5 6 7 8
WHO Global Burden of Disease study
呈进行性加重，与肺脏对有害颗粒或气体产生异常炎
症反应有关。COPD主要累及肺脏，但也有一些明显 的肺外作用（即全身效应）。
主要内容（二）
COPD的现状及疾病负担
COPD的患病率
全球范围 亚太地区
4-10%1 6.3%2
中国（40岁及以上人群）
8.2%3
中国约有4300万 COPD患者
炎症是COPD主要的发病机制
肺脏对有害颗粒/气体产生的异常炎症反应
吸烟/或有害颗粒或气体 CD8+ T 细胞 肺泡巨噬细胞
中型粒细胞趋化因子 细胞因子 (IL-8) 炎性介质 (LTB4)
O2 -
中性粒细胞
中型粒细胞弹性蛋白酶
蛋白酶
组织蛋白酶 基质金属蛋白酶
肺实质破坏 (肺气肿)
粘液过度分泌 (慢性支气管炎)
ICS+LABA双效协调
舒利迭（沙美特罗替卡松粉吸入剂）
ICS+LABA
舒利迭：ICS+LABA双效协调，增强抗炎和 扩张支气管的作用，规则使用舒利迭50/500 （60D），每天两次，每次一吸，早晚各一 次 沙美特罗：5分钟后达到血浆峰浓度可以产 生至少12个小时的更持久支气管扩张作用 丙酸氟替卡松：1-2个小时达到血浆峰浓度， 持久抗炎
祛痰药（粘液溶解剂）
常用药物有：盐酸氨溴索、乙酰半胱氨酸 误区： 长期应用祛痰药真的有利于气道引流通畅吗？ 研究显示：除少数痰液粘稠的患者获效外，总的 来说效果并非十分确切 在目前研究基础上，对COPD稳定期患者，不推荐 常规应用祛痰药（D类证据）
抗氧化剂
COPD气道炎症使氧化负荷加重，促使COPD的病理 生理变化 研究显示，使用抗氧化剂，如N-乙酰半胱氨酸 （金康速力），可以降低COPD反复加重频率，因 此推荐该药可用于反复发生急性加重的患者（B 类证据）
在过去12个月内因COPD住院治疗的次数
3次, 6% 2次, 8%
43％患者 至少有1次 住院治疗
>3次, 4%
1次, 24%
0次, 57%
Confronting COPD in China, Data on file
主要内容（三）
COPD的发病机制
COPD的危险因素
吸烟或被动吸烟 职业性粉尘和化学物质 空气污染：烹饪和取暖所用的生物然料 室外空气污染
15ug/ml
＞5μg/ml，有治疗作用 ＞15μg/ml，副作用明显增加
糖皮质激素
ICS在COLD中被建议适用于FEV1<50％预计值和反 复急性加重的患者（如最近3年急性加重3次）。
ICS已经被证实可以降低急性加重率，改善健康状态， 但不能阻止FEV1的长期下降。 不推荐长期使用口服糖皮质激素。
• FEV1/FVC < 70%
• 30% < FEV1 < 50% 预计值
• FEV1 < 30%预计值 或者FEV1< 50%预计值 +慢性呼吸衰竭
积极减少危险因素；接种流感疫苗； 加上短效支气管扩张剂(需要时)
加上 用一种或多种长效支气管扩张剂进行规则治疗(需要时): 加上康复
加上 吸入糖皮质激素，如果有反复急性加重 加上 长期吸氧，
咳嗽
0%
24%
21%
25%
20%
40%
60%
80%
患者比例%
Confronting COPD in China, Data on file
COPD的现状(续) －在中国，COPD患者活动受限
患者比例%
0%
我呼吸太困难而无法出门 在平地上走几分钟后， 我必须要停下来喘气休息
5%
10%
15% 12% 14%
城市 prevalence of COPD(%) 14 12 10 8 6
4.9 5.4 5.1 # 8.8 7.8 8.2 12.1 12.7 12.4
农村
总计
4
2 0
Male
* Male VS Female: P<0.01;
Female *
Total
# Urban VS Rural: P<0.01
支气管舒张剂
β2激动剂 抗胆碱药 茶碱类 吸入 口服 与口服相比，吸入剂副作用少, 因此多首选吸入治疗
如何选择？
疗效好，副作用少
or
支气管舒张剂
如何选择？
短效 长效
吸入长效支气管舒张剂更为方便， 而且效果更好，但费用高（A类证据）
单独用药 联合用药
与只单独增加一种药物的剂量相比， 联合用药可以改善疗效，减少副作用
短效抗胆碱药
名 称 在COPD中的应用 作用机制 起效时间 药效持续时间 如何使用 有何副作用 现有剂型
异丙托溴铵（爱全乐）
治疗基础用药
非选择性M-R拮抗剂 十余分钟，慢于β2激动剂 30～90分钟达高峰
6～8小时，长于β2激动剂 2～4喷(20μg/喷)，每天3～4次 口干、口苦、口中金属味， 青光眼发作（少见） 气雾剂
装置结构图
舒利迭：ICS/LABA协同互补，直击COPD炎症 ——协同作用机制
氟替卡松与沙美特罗具有分子水平及受体水平的协同作用
丙酸氟替卡松 无活性激素受体 转录因子作用 沙美特罗 活性 预激活 2受体蛋白合成
无活性激素受体
抗炎作用
吸入糖皮质激素(丙酸氟替卡松)：增加人体肺部2-受体的转录，增加2-受 体蛋白的合成，减少和降低2-受体的减敏和耐受。 长效2受体激动剂(沙美特罗)：已被证实可通过磷酸化作用机制来活化无活 性的糖皮质激素受体，增加其对糖皮质激素的敏感性，从而减少激素的使用 量。
仅供内部使用 如果有慢性呼吸衰竭， 考虑 外科手术治疗
COPD常见治疗药物
支气管扩张剂：松弛支气管平滑肌、扩张支气管、 缓解气流受限、是控制COPD症状的主要治疗措施 类别：
ICS+LABA（糖皮质激素+长效β2受体激动剂) β2受体激动剂 短效（SABA），长效(LABA) 抗胆碱能药 短效，长效 茶碱类
Barnes PJ.ERJ 2002;19:182–191
注意事项 别 忘 了 用 药 后 漱 口
局部副作用： 声音嘶哑 咽喉部不适
短效2受体激动剂
名 称 在COPD中的应用 起效时间 药效持续时间 如何使用 有何副作用 现有剂型
沙丁胺醇（万托林）
常作为“救急”药物，按需使用 3-5分钟起效，15~30min达高峰 4~6小时
中国COPD防治指南2007年1月修改
COPD急性加重是发生在COPD慢性炎 症基础上
诱发因素
细菌
病毒
污染
共同作用效果
COPD炎症性气道 加剧的气道炎症反应
Reprinted from The Lancet, 370, Wedzicha JA, Seemungal TA, COPD exacerbations: defining their cause and prevention, 786796, Copyright 2007, with permission from Elsevier.
20%
25%
30%
即使在平地上以自己的步伐走路， 我也不得不停下来喘气
我比大多数同龄人走得慢 在平地上走得快时或走小斜坡时， 我才会呼吸困难
8% 23% 26% 15% 4%
只有在剧烈运动后才呼吸困难