COPD稳定期药物治疗

祛痰药（粘液溶解剂）

常用药物有：盐酸氨溴索、乙酰半胱氨酸 误区： 长期应用祛痰药真的有利于气道引流通畅吗？ 研究显示：除少数痰液粘稠的患者获效外，总的 来说效果并非十分确切 在目前研究基础上，对COPD稳定期患者，不推荐 常规应用祛痰药（D类证据）


抗氧化剂

COPD气道炎症使氧化负荷加重，促使COPD的病理 生理变化 研究显示，使用抗氧化剂，如N-乙酰半胱氨酸 （金康速力），可以降低COPD反复加重频率，因 此推荐该药可用于反复发生急性加重的患者（B 类证据）
在过去12个月内因COPD住院治疗的次数
3次, 6% 2次, 8%
43％患者 至少有1次 住院治疗
>3次, 4%
1次, 24%
0次, 57%
Confronting COPD in China, Data on file
主要内容（三）

COPD的发病机制
COPD的危险因素



吸烟或被动吸烟 职业性粉尘和化学物质 空气污染：烹饪和取暖所用的生物然料 室外空气污染
支气管舒张剂
β2激动剂 抗胆碱药 茶碱类 吸入 口服 与口服相比，吸入剂副作用少, 因此多首选吸入治疗
如何选择？
疗效好，副作用少
or
支气管舒张剂
如何选择？
短效 长效
吸入长效支气管舒张剂更为方便， 而且效果更好，但费用高（A类证据）
单独用药 联合用药
与只单独增加一种药物的剂量相比， 联合用药可以改善疗效，减少副作用
咳嗽
0%
24%
21%
25%
20%
40%
60%
80%
患者比例%
Confronting COPD in China, Data on file
COPD的现状(续) －在中国，COPD患者活动受限
患者比例%
0%
我呼吸太困难而无法出门 在平地上走几分钟后， 我必须要停下来喘气休息
5%
10%
15% 12% 14%
全身性炎症
支气管狭窄； 水肿；痰液 呼气性气流受限
心血管疾病
急性加重症状
动态性肺过度充气
主要内容（五）

COPD稳定期用药简介
COPD的治疗
稳定期的治疗
I: 轻度
II: 中度
III: 重度
IV: 极重度
•FEV1/FVC < 70%
•FEV1/FVC < 70% • FEV1/FVC < 70% • 50% < FEV1 < 80% • FEV1 80%预计值 预计值


全身性症状，如体重下降、食欲减退、外周肌肉 萎缩和功能障碍、抑郁、焦虑等。
AECOPD定义

指在疾病过程中，患者短期内咳嗽、咳痰、气短或 （和）喘息加重，痰量增多，呈脓性或粘液脓性，可 伴发热等炎症明显加重的表现.
中华结核和呼吸杂志，2002

COPD急性加重期是指患者出现超越日常状况的持续 恶化，并需改变COPD的基础常规用药者，通常指在 疾病过程中，患者短期内咳嗽，咳痰，气短和（或） 喘息加重，痰量增多，呈脓性或粘液脓性，可伴发热 等炎症明显加重的表现．
1~2喷(100μg/喷),不超过8~12喷/24h
肌肉震颤、心动过速 气雾剂、片剂
长效ห้องสมุดไป่ตู้2受体激动剂
名 称 在COPD中的应用 起效时间 药效持续时间 如何使用 现有的剂型
福莫特罗
规律使用， 药效不会减低（A类证据） 3~5分钟 12小时以上
4.5~9μg,每日2次
干粉剂
注意事项

高血压、心脏病、甲亢患者使用时要注意 不良反应：骨骼肌震颤、心动过速、心律失常、失眠、 头痛等 COPD患者使用可有一过性PaO2下降 可发生低血钾（尤其在与噻嗪类利尿剂合用时 ）
呈进行性加重，与肺脏对有害颗粒或气体产生异常炎
症反应有关。COPD主要累及肺脏，但也有一些明显 的肺外作用（即全身效应）。
www.goldcopd.org
主要内容（二）

COPD的现状及疾病负担
COPD的患病率

全球范围 亚太地区
4-10%1 6.3%2

中国（40岁及以上人群）
8.2%3
中国约有4300万 COPD患者
中国COPD防治指南2007年1月修改
COPD急性加重是发生在COPD慢性炎 症基础上
诱发因素
细菌
病毒
污染
共同作用效果
COPD炎症性气道 加剧的气道炎症反应
Reprinted from The Lancet, 370, Wedzicha JA, Seemungal TA, COPD exacerbations: defining their cause and prevention, 786796, Copyright 2007, with permission from Elsevier.
装置结构图
舒利迭：ICS/LABA协同互补，直击COPD炎症 ——协同作用机制
氟替卡松与沙美特罗具有分子水平及受体水平的协同作用
丙酸氟替卡松 无活性激素受体 转录因子作用 沙美特罗 活性 预激活 2受体蛋白合成
无活性激素受体
抗炎作用


吸入糖皮质激素(丙酸氟替卡松)：增加人体肺部2-受体的转录，增加2-受 体蛋白的合成，减少和降低2-受体的减敏和耐受。 长效2受体激动剂(沙美特罗)：已被证实可通过磷酸化作用机制来活化无活 性的糖皮质激素受体，增加其对糖皮质激素的敏感性，从而减少激素的使用 量。
15ug/ml
＞5μg/ml，有治疗作用 ＞15μg/ml，副作用明显增加
糖皮质激素

ICS在COLD中被建议适用于FEV1<50％预计值和反 复急性加重的患者（如最近3年急性加重3次）。

ICS已经被证实可以降低急性加重率，改善健康状态， 但不能阻止FEV1的长期下降。 不推荐长期使用口服糖皮质激素。
仅供内部使用 如果有慢性呼吸衰竭， 考虑 外科手术治疗
COPD常见治疗药物

支气管扩张剂：松弛支气管平滑肌、扩张支气管、 缓解气流受限、是控制COPD症状的主要治疗措施 类别：

ICS+LABA（糖皮质激素+长效β2受体激动剂) β2受体激动剂 短效（SABA），长效(LABA) 抗胆碱能药 短效，长效 茶碱类
炎症是COPD主要的发病机制
肺脏对有害颗粒/气体产生的异常炎症反应
吸烟/或有害颗粒或气体 CD8+ T 细胞 肺泡巨噬细胞
中型粒细胞趋化因子 细胞因子 (IL-8) 炎性介质 (LTB4)
O2 -
中性粒细胞
中型粒细胞弹性蛋白酶
蛋白酶
组织蛋白酶 基质金属蛋白酶
肺实质破坏 (肺气肿)
粘液过度分泌 (慢性支气管炎)
Barnes PJ.ERJ 2002;19:182–191
注意事项 别 忘 了 用 药 后 漱 口
局部副作用： 声音嘶哑 咽喉部不适

短效2受体激动剂
名 称 在COPD中的应用 起效时间 药效持续时间 如何使用 有何副作用 现有剂型
沙丁胺醇（万托林）
常作为“救急”药物，按需使用 3-5分钟起效，15~30min达高峰 4~6小时
1.Halbert RJ et al. Chest 2003,123:1684-1692
2.Chan-Yeung et al. Int J Tuberc Lung Dis 2004.
3. Nanshan Zhong et al. AJRCCM 2007 in press
COPD的患病率(续) －中国BOLD研究
Nanshan Zhong et al. AJRCCM 2007 in press
COPD的死亡率 －COPD是全球范围内致死的主要原因
1990
缺血性心脏病 脑血管病 1 2
2020
1 2
COPD
下呼吸道感染 肺癌 交通事故 结核病 胃癌
6
3 10 9 7 14
3
4 5 6 7 8
WHO Global Burden of Disease study

其它药物治疗



疫苗 祛痰药（粘液溶解剂） 抗氧化剂 免疫调节剂 镇咳药 抗生素 中药
疫苗

流感疫苗可以减轻COPD的严重程度和降低 死亡率（A类证据） 。可每年给予1次（秋 季）或2次（秋、冬季）
推荐使用含有杀死的或活的、无活性的病 毒疫苗，应每年根据预测的病毒种类制备。 这对老年COPD患者更有效
20%
25%
30%
即使在平地上以自己的步伐走路， 我也不得不停下来喘气
我比大多数同龄人走得慢 在平地上走得快时或走小斜坡时， 我才会呼吸困难
8% 23% 26% 15% 4%
只有在剧烈运动后才呼吸困难
没有刚才说的这些症状
Confronting COPD in China, Data on file
COPD的现状(续) －在中国，COPD患者住院治疗
COPD患者稳定期药物治疗
主要内容

COPD定义
COPD现状及疾病负担 COPD发病机制


COPD病人急性加重期的表现
COPD稳定期用药简介
主要内容（一）

COPD的定义
GOLD指南：COPD的定义
慢性阻塞性肺病（COPD）是一种具有气流受限特 征的可预防和治疗的疾病，这种气流受限不完全可逆，
ICS+LABA双效协调

舒利迭（沙美特罗替卡松粉吸入剂）
ICS+LABA


舒利迭：ICS+LABA双效协调，增强抗炎和 扩张支气管的作用，规则使用舒利迭50/500 （60D），每天两次，每次一吸，早晚各一 次 沙美特罗：5分钟后达到血浆峰浓度可以产 生至少12个小时的更持久支气管扩张作用 丙酸氟替卡松：1-2个小时达到血浆峰浓度， 持久抗炎
• FEV1/FVC < 70%
• 30% < FEV1 < 50% 预计值
• FEV1 < 30%预计值 或者FEV1< 50%预计值 +慢性呼吸衰竭
积极减少危险因素；接种流感疫苗； 加上短效支气管扩张剂(需要时)
加上 用一种或多种长效支气管扩张剂进行规则治疗(需要时): 加上康复
加上 吸入糖皮质激素，如果有反复急性加重 加上 长期吸氧，
20.1
11.8 8.5
中国卫生统计年鉴2006.
4
5
呼吸系统疾病 (主要是COPD)
损伤和中毒
12.6
8.3
COPD的现状 －在中国，COPD患者症状出现频繁
在过去三个月内…
喘息发作
8% 13% 26%
一周中的绝大部分时间 一周中有几天 一个月中的几天
呼吸急促
15%
16%
24%
咳痰
24%
21%
23%
COPD的死亡率(续) －COPD是中国主要致死性疾病(2005年数据)
2005 年
城市居民主要疾病
死亡构成 恶性肿瘤 脑血管病
占总死 亡数(%)
农村居民主要疾
病 死亡构成
占总死亡 数(%)
1
2
22.7 22.2
呼吸系统疾病 (主要是COPD)
脑血管病
23.5
21.2
3
心脏病
17.9
恶性肿瘤
心脏病 损伤和中毒
上皮细胞
Adapted from Barnes TiPS 19, 417, 1998
主要内容（四）

COPD病人急性加重期的表现
COPD的临床症状

慢性咳嗽，通常为首发症状。
咳痰，合并感染时有脓痰。 气短、呼吸困难,早期仅于劳力时出现，后来逐渐 加重，以至日常活动甚至休息时也感气短。 喘息和胸闷，常于劳力后发生。
长效抗胆碱药
名 称 在COPD中的应用 作用机制 药效持续时间
噻托溴铵（思力华） 治疗基础用药
M3-R、M1-R拮抗剂 24小时以上 18μg，每天1次
如何使用
规律应用长效抗胆碱药可以改善生活质量，减少COPD急性加重频率 和减少住院次数 • Vincken W, et al. Eur Respir J, 002;19(2):209-16. •Casaburi R, et al. Chest 2005;127(3):809-17.

短效抗胆碱药
名 称 在COPD中的应用 作用机制 起效时间 药效持续时间 如何使用 有何副作用 现有剂型
异丙托溴铵（爱全乐）
治疗基础用药
非选择性M-R拮抗剂 十余分钟，慢于β2激动剂 30～90分钟达高峰
6～8小时，长于β2激动剂 2～4喷(20μg/喷)，每天3～4次 口干、口苦、口中金属味， 青光眼发作（少见） 气雾剂
茶碱类药物的临床应用
• 口服：氨茶碱
6～10mg/kg/d
茶碱缓释片
• 每日不超过1.0g
200～600mg/d
注意事项


较常见副作用：头痛、失眠、烧心、恶心、腹痛
较严重的副作用：心律失常、癫痫大发作

茶碱的治疗剂量和中毒剂量相近，并且受其它很多因 素影响。因此需要监测血浆茶碱浓度：安全浓度6-
城市 prevalence of COPD(%) 14 12 10 8 6
4.9 5.4 5.1 # 8.8 7.8 8.2 12.1 12.7 12.4
农村
总计
4
2 0
Male
* Male VS Female: P<0.01;
Female *
Total
# Urban VS Rural: P<0.01