稳定期COPD

善 ( A类证据）
糖皮质激素
总体评价
糖皮质激素在COPD治疗中的作用不像在哮喘 治疗中那么重要 糖皮质激素在COPD稳定期的应用于部分有适
应症的患者
吸入糖皮质激素

稳定期COPD患者吸入激素的适应证
– 适合于FEV1<50%预计值（III级和IV级） – 并且有临床症状以及反复加重的患者（A类证据）
吸入糖皮质激素

对有适应证的患者，长期吸入激素可 以减少急性加重的频率，改善生活质 量（A类证据） ，降低各种原因所致 的死亡率。但突然中断吸入激素治疗 在一些患者会导致急性加重
评价

长期规律吸入激素不能改善COPD患 者肺功能的进行性下降
激素与2受体激动剂之间的相互作用
激素
ß2-受体激动剂
ß2-受体 激素受体 抗炎作用 支气管扩张作用
康复治疗的内容
呼吸生理治疗
肌肉训练 营养支持 精神治疗 教 育
•帮助患者咳嗽，促进分泌物清除 •缩唇呼吸锻炼，帮助克服急性呼吸困难等措施
•全身性运动：步行、趴楼、踏车 •呼吸肌锻炼：腹式呼吸锻炼等 •体重指数下降是影响COPD死亡率的一个独立 的危险因素 •少食多餐，增加热卡，要求达到理想体重 •同时避免过高碳水化合物饮食，以免产生过多 CO2
支气管舒张剂
β2激动剂 抗胆碱药 茶碱类 吸 入 口 服 与口服相比，吸入剂副作用少, 因此多首选吸入治疗
如何选择？ 疗效好，副作用少
or
支气管舒张剂
如何选择？
短效 长效
吸入长效支气管舒张剂更为方便， 而且效果更好（A类证据）
单独用药 联合用药
与只单独增加一种药物的剂量相比， 联合用药可以改善疗效，减少副作用
抗胆碱能与β2受体激动剂作用于气道不同部位
抗胆碱能(异丙托品)
β2 受体激动剂
茶碱类药物
药理作用机制 减少细胞内环磷酸腺苷 的分解，降低支气管平 滑肌张力 抑制炎性介质和细胞因 子的释放 兴奋呼吸中枢 增强膈肌收缩力
改善心搏血量，扩张全 身和肺血管
支气管舒张剂的联合应用
联合应用：不同药理机制和不同作用时间 增加支气管舒张的程度 减少药物副作用 与各自单用相比，联合应用短效β 2激动剂 和抗胆碱药可使FEV1获得更大、更持久的改
镇咳药
咳嗽具有明显的保护性作用
因此，在COPD稳定期，不推荐常规应用 镇咳药（D类证据） 误区： COPD患者应该长期使用镇咳药吗？
抗生素
长期应用抗生素对预防COPD的急性加重 没有效果 基于目前的资料，除了用于治疗COPD感 染性加重以及其它明确细菌性感染，在 COPD稳定期，不推荐常规应用抗生素治 疗（A类证据）
抗氧化剂
COPD气道炎症使氧化负荷加重，促使COPD
的病理生理变化 使用抗氧化剂，如N-乙酰半胱氨酸，可以 降低COPD反复加重频率，因此推荐该药可
用于反复发生急性加重的患者（B类证据）
免疫调节剂
免疫调节剂对降低COPD急性加重严重
程度、减少急性加重频率可能具有一
定的作用
但其长期效果尚未得到证实，因此目 前尚不推荐作为常规使用
常规加入一个或多个长效支气管舒张剂 加康复治疗
若有反复急性发作，加吸入糖 皮质激素
GOLD指南(2006)
如有慢性呼吸衰 竭加长期氧疗， 考虑手术治疗
其它药物治疗
祛痰药（粘液溶解剂） 抗氧化剂 免疫调节剂 镇咳药 抗生素 中药
祛痰药（粘液溶解剂）
常用药物：盐酸氨溴索、乙酰半胱氨酸 研究显示：除少数痰液粘稠的患者获效 外，总的来说效果并非十分确切 在目前研究基础上，对COPD稳定期患者， 不推荐常规应用祛痰药（D类证据）
药 物 治 疗
支气管舒张剂（β 2激动剂、抗胆 碱药、茶碱类） 糖皮质激素
支气管舒张剂
支气管舒张剂可以松弛支气管平滑肌，改善 肺的排空，减少肺动态充气过度，缓解气流 受限，提高生活质量。是控制COPD症状的主 要治疗措施（A类证据） 短期按需应用可缓解症状，长期规律应用可 预防和减轻症状，增加运动耐量
• 激素促进ß2-受体合成及表达 • ß2-激动剂增强激素受体核移位（预激活）
Barnes Nice 2001
COPD不同阶段的治疗方案
I: 轻度
FEV1≥80%
II: 中度
FEV180-50%
III: 重度
FEV150-30%
IV: 非常重度
FEV1<30%
避免风险的因素；接种疫苗
按需加入短效支气管舒张剂
COPD
COPD稳定期
气促、咳嗽症 状加重、痰量 增多性痰
常规治疗无效 症状加重，需 调整治疗方案
AECOPD
Macnee W et al.Swiss Med Wkly 2003;133:247-257
COPD急性加重治疗原则
控制性氧疗 支气管扩张剂治疗 糖皮质激素 抗生素治疗 呼吸兴奋剂
机械通气
GOLD Report 2006,p.64－67
COPD稳定期治疗
教育
支气管扩张剂 糖皮质激素 其它药物 康复治疗 氧疗 通气支持 外科手术
药物治疗
非药物治疗
教
育
教育是基本的治疗手段
教育目的
改善患者用药技巧，提高自身处理疾病 的能力，提高生活质量 让患者能够了解COPD疾病的本质、疾病 进展的危险因素、获得合理的治疗方案
抗胆碱能药物
正常
乙酰胆碱
COPD
迷走神经张力增高
作用机制： •正常气道Βιβλιοθήκη Baidu一定的胆碱能张力， 使气道轻微收缩 • 在COPD，气道狭窄，同样程度 的胆碱能张力会导致气道阻力明 显增加 抗胆碱药通过阻断乙酰胆碱和M 受体的结合而发挥效应
Poiseuille流体力学定律: R=8 L η／Лr4
R指流体流经管道所遇到的阻力， η指某种流体的粘滞系数（在人体是空气，应视为不变量） L指管理长度（在某一人体应视为不变量） r指流体流经管道的半径
COPD患者更有效
康复治疗
各阶段COPD患者均可从康复治疗中获益，
有效的肺康复治疗计划的最短时间为6周
改善活动耐量（A类证据） 减轻呼吸困难程度（A类证据） 提高生活质量（A类证据） 降低住院率及缩短住院时间（A类证据）
减少COPD所致的焦虑和抑郁（A类证据）
提高生存率（B类证据）
误区： COPD患者长期使用抗生素可以预防急性加重吗？
非药物治疗
戒烟
疫苗
康复治疗
氧疗
通气支持 外科治疗 肺气肿减容术
疫
苗
流感疫苗可以减轻COPD的严重程度和降低死亡 率（A类证据） 。可每年给予1次（秋季）或2次 （秋、冬季） 推荐使用含有杀死的或活的、无活性的病毒疫苗，
应每年根据预测的病毒种类制备。这对老年