老年病人经验性抗真菌治疗病例分享

•初步诊断：
1、右下肺炎，右侧胸腔积液； 2、冠心病、心功能Ⅳ级； 3、高血压3级（极高危）； 4、2型糖尿病； 5、肾功能不全（尿毒症期），肾性贫血； 6、直肠癌术后； 7、脑梗塞后遗症。
• 入院后给予哌拉西林钠舒巴坦钠抗感染，祛痰治疗及 扩管利尿等抗心衰治疗，反复查痰培养及痰找霉菌。
• 4月16日，患者体温降至正常，但仍不能平卧，喘憋、 胸闷，心率100次/分，双肺可闻及湿罗音及哮鸣音， 双下肢水肿。给予积极扩管利尿等抗心衰治疗；
• 4月21日患者病情再次加重，痰多较粘稠，呈白色拉 丝状，双肺布满哮鸣音及痰鸣音；复查胸片示双肺炎 症，右中肺肺不张；气管深部吸痰涂片及培养均可见 真菌 ;
• 请外院专家会诊认为：患者抗感染治疗过程中出现气 道痉挛明显加重，又是长期开放气道，感染可能由各 种致病菌所致，肺不张为痰液堵塞支气管所致，根据 痰液性状及痰培养结果，考虑合并真菌感染，曲霉菌 感染的可能性大，双肺哮鸣音考虑合并ABPA（过敏性 支气管肺曲菌病）所致，由于病人病情及条件所限未 能进一步检查血中嗜酸细胞、总IgE及GM试验等，建 议联合应用抗真菌药物及激素，考虑患者肾功能不全 ，应选用相对安全的药物，建议用卡泊芬净治疗
• 经院外专家会诊，考虑为细菌及真菌混合感染，真菌 感染拟诊为过敏性支气管肺曲菌病，改用卡泊芬净首 剂70mg/d，继以50mg/d静点，甲强龙40mg/d静点，同时 给予亚胺培南抗细菌感染
• 治疗3天症状明显好转，双肺哮鸣音消失，停甲强龙静 点，第5天间断脱机，血气正常后停呼吸机辅助呼吸， 拔除气管插管
• 考虑患者出院1周后再次出现肺部感染，HAP的可能性 大，病情较重，予亚胺培南抗感染及扩管、利尿等抗心 衰治疗
• 2月23日喘憋、气促等症状改善，体温36.2 ℃
• 痰培养为肺炎克雷白杆菌(ESBL)，及白色念珠菌，后连 续培养均为白色念珠菌
• 2月25日 患者痰液呈白色粘稠拉丝状，根据患者痰培养 结果及痰的性状，考虑合并真菌感染，加用氟康唑 200mg/d静点5天，将亚胺培南改为哌拉西林钠舒巴坦 钠
3心律失常，ⅡºⅠ型 房室传导阻滞；
4慢性支气管炎；
5高血压2级。
• 入院后先后给予头孢替安、头孢曲松钠静点抗感染、 平喘、祛痰及纠正低血糖等对症治疗
• 治疗7天后，体温降至正常，神志清楚，咳嗽症状无缓 解，并出现喘憋、痰液粘稠不易咳出，痰培养示真菌 生长。
• 即加用氟康唑静点抗真菌治疗，用药5天症状未减轻， 并出现呼吸困难，少尿，体温38.0℃，呼吸30次/分， 患者呈嗜睡状态，口唇紫绀，双肺布满哮鸣音及痰鸣 音，胸片示右上肺及左下肺炎症，较前有进展，血气 分析：PH7.15，PCO278mmHg，PO248mmHg，患者出现 2型呼衰，即予气管插管，呼吸机辅助呼吸，加强吸痰 等措施，患者病情危重 。
• 胸片示：右下肺炎，右侧 胸腔积液。
• 血常规示： WCB5.5×109/L ， N80.4%,Hb86g/L， PLT272×109/L。 BUN30.5mmol/L,
Cr467umol/L， Glu15.5mmol/L， CA457.3umol/L，
血钾5.8mmol/L，
C-RP51.3mg/L。
• 复查胸片示右下肺可见大片状阴影，密度均，边界不 清；左侧肺纹理粗重，右侧肋膈角显示不清，与前片 对比有加重。血常规示：WCB7.4×109/L ，N90.4% ，Hb82g/L，PLT272×109/L 痰培养结果示铜绿假单 胞菌，对亚胺培南敏感 ；故治疗改用美平抗感染。
• 4月17日患者周围血氧下降至85%，血气分析示 :pH7.36，PCO235.2mmHg，PO227mmHg， SO248%，诊断为Ⅰ型呼衰，治疗5天后，痰量减少，白色稀薄易 咳出，可平卧，无明显喘憋，体温35.8 ℃ ，双肺哮鸣 音消失，双肺底仍有少许湿罗音，双下肢无水肿。
• 3月25日复查胸片示：两 下肺炎症较前明显吸收 ，反复复查痰培养无真 菌生长。故治疗改为伏 立康唑口服200mg/d，于 4月29日出院。
病例二
• 女性，89岁，患者因咳嗽、咯痰伴低热2天并伴意识不清4小时于2009年2月 17日入院。
• 入院时体温37.3℃，心率50次/分，左侧可闻及干鸣音；血常规示：WBC 5.2×109/L，N86.2%，血糖2.07mmol/L，胸片示左下肺片状高密度影 。
• 诊断为
•
1低血糖昏迷；
2肺部感染；
• 痰培养检出嗜麦芽假单胞菌，换用哌拉西林/他唑巴坦
• 3月6日改为伏立康唑口服，200mg/d
• 3月11日，患者又出现低 热、喘憋加重，体温 37.2℃，听诊双肺呼吸音 粗，可闻及湿罗音及哮 鸣音，胸片示：双肺炎 症，右侧明显；痰培养 示：嗜麦芽窄食单胞菌 40%，真菌60%
• 3月11日经外院专家会诊意见，认为除白色念珠菌外， 不排除曲霉菌等其他真菌混合感染，用唑类抗真菌治 疗1周余，效果不佳，建议用卡泊芬净治疗，故予卡泊 芬净首剂70mg/d，继以50mg/d静点，共14天
• 卡泊芬净及亚胺培南静点共7天，因患者经济 条件有限，故改为伏立康唑200mg/d 口服，共 2周，舒普深静点10天，继之伊曲康唑200mg/d 口服20天，连续3次痰培养未见真菌，胸片基 本正常，临床治愈，于4月2日出院。
病例三
• 男性，81岁，主因反复咳嗽、咳痰2年余，加重伴发热 2天于2009年4月13日入院。 患者为脑梗塞后遗症病人，经常饮水呛咳，2年前 因重症肺炎入院抢救，行气管切开术，气管置管，气 道开放至今，反复出现肺部感染，反复痰培养均为铜 绿假单胞菌，患者2天前受凉后出现咳嗽、咳痰较前加 重，痰为白色，痰量较多，粘稠不易咳出，伴胸闷； 查体：体温38℃，双肺听诊呼吸音粗，两肺底可闻及 少量湿性罗音，无胸膜摩擦音。
• 此次入院时痰为黄色脓痰，体温37.5℃，脉搏80次/分 ，血压126/65mmHg,神志清，不能平卧，双肺底可闻及 湿性罗音，双下肢轻度水肿；血常规示：WBC 9.37 × 109/L，N78.2%；胸部CT示右下肺炎症，右侧包裹性胸 腔积液。
• 入院诊断：1右下肺炎；2冠心病，房颤，左心衰；3高 血压2级（极高危）；4子宫癌。