产NDM1泛耐药肠杆菌科细菌感染诊疗指南
三甲医院多重耐药菌医院感染控制预案
多重耐药菌医院感染控制预案根据国家卫生部[2010]71号、省卫生厅[2010]114号、市卫生局[2010]94号文件精神，关于做好“超级细菌”应对工作的通知，为加强(NDM-1)“泛耐药肠杆菌细菌”及多重耐药菌（MDRO）的医院感染管理，有效预防和控制泛耐药肠杆菌细菌及多重耐药菌在医院内的传播，保障患者安全，结合我院实际，特制定本预案。
一、各级管理组织职责（一）、医院感控办、医务科、护理部、采取随机与定期相结合方式负责全院各相关科室部门的多重耐药菌预防控制工作的检查督导，并负责全体医务人员开展有关多重耐药菌感染及预防、控制措施等方面知识的培训，强化医务人员对多重耐药菌医院感染控制工作的重视，掌握并实施预防和控制多重耐药菌传播的策略和措施，保障患者的医疗安全。
（二）、各临床医技科室医院感染监控小组负责本科室日常的多重耐药菌感染预防控制工作的自查、督导。
（三）、检验科医院感染领导小组负责日常对本科微生物室安全工作及多重耐药菌检测、报告、统计及自查督导工作。
（四）、微生物室负责对泛耐药肠杆菌细菌(NDM-1)、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β—内酰胺酶（ESBLS）的细菌、非结核分枝杆菌和多重耐药的鲍曼不动杆菌等实施目标性监测，及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者，加强微生物实验室对多重耐药菌的检测及其以抗菌药物敏感性、耐药模式的监测，根据监测结果指导临床对多重耐药菌医院感染的控制工作。
二、多重耐药菌预防控制流程及措施（一）、加强全院医务人员手卫生管理，减少和避免交叉性感染。
医护人员在直接接触患者前后、接触患者体液或者分泌物后、摘掉手套后、接触患者使用过的物品后以及从患者的污染部位转到清洁部位实施操作时，都应当实施手卫生。
手上有明显污染时，应当洗手；无明显污染时，可以使用速干手消毒剂进行手部消毒。
（二）、切实遵守无菌技术操作规程，减少和避免医源性感染。
超级病毒(超级病毒是能致人于死地无药可救的病菌)
由来
根据文献记载，一名59岁男性印度籍瑞典人于2007年11月回到印度，2007年12月在新德里一家医院做了手术， 2008年1月8日回到瑞典。在新德里住院期间，他使用了阿莫西林、丁胺卡那霉素、加替沙星、甲硝唑等抗生素。 2008年1月9日，从他的尿液中分离到一株肺炎克雷伯菌。后来发现，这株细菌对多种抗生素耐药，携带一种新的 金属β-内酰胺酶，被命名为NDM-1。这就是近来受到广泛**的新德里金属β-内酰胺酶（简称NDM-1）。此研究报 告发表在2009年12月美国微生物学会的《抗菌药物和化疗》杂志上。论文的责任作者是英国卡迪夫大学蒂莫 西·沃尔什教授。作者名单里没有印度科学家或印度研究单位。
临床特点
与其他多重耐药菌感染相似，以下患者属于产NDM-1细菌感染的易感人群：疾病危重、入住重症监护室、长 期使用抗菌药物、插管、机械通气等。
产NDM-1细菌感染患者临床表现与敏感菌感染没有差别。主要感染类型包括泌尿道感染、伤口感染、医院获 得性肺炎、呼吸机相关肺炎、血流感染、导管相关感染等。感染患者抗菌治疗无效，特别是碳青霉烯类治疗无效， 需要考虑产NDM-1细菌感染可能，及时采集临床样本进行细菌检测。
超级病毒（超级病毒是能致人于死 地无药可救的病菌）
超级病毒是能致人于死地无药可救的病菌
01 简介
03 临床特点 05 治疗
目录
02 由来 04 预防
超级病毒现在是NDM-1的代名词了。NDM-1不是病毒，是一种细菌的耐药基因。但是，人类自从经历了SARS、 甲流等流行病之后，担心小范围流行病最终会发展成为一场世界范围的公共卫生事件。因为SARS、甲流都是病毒， 所以人们通常把携带NDM-1的细菌也称作“超级病毒病”。
事实上，“超级病毒”早就存在，严格地说，它并非一种新的病毒，《柳叶刀》那篇论文中显示，英国在 2008、2009年就有该病毒病例。它之所以现在进入公众视野，大概是因为它较强的耐药性问题现在凸显出来。如 果它是具有多重耐药性的，那么一旦扩散，治疗起来将非常困难。NDM-1是一种基因，一种有可能通过“基因水 平转移”这一机制在不同种类的细菌间传递的、可以产生出一种特殊的酶的基因，而不是什么病毒！细菌（如常 见的大肠杆菌）获得了这个NDM-1基因，就能够制造出一种超级酶，这种酶就像一个极其强悍的盾牌，可以使细 菌抵御很多的常见广谱抗生素的“袭击”，比如碳青霉烯类抗生素、头孢类抗生素、青霉素等等。
多重耐药菌感染的预防与控制
精选课件
产ESBL株对β内酰胺类和其他测试药的耐药率高于非产酶 株对FQ、庆大霉素、哌拉西林的耐药率极高（＞60%）对 碳青霉烯类、两种酶抑制剂精复选课方件的耐药率低
产ESBL株对β内酰胺类、FQ、氨基糖苷类、磺胺类耐药率 比非产ESBL株高，对碳青霉精选烯课件类耐药率较2008年高
2009年14家医院4796株不动杆菌属 （鲍曼不动86.8%）细菌的耐药率（%）
精选课件
超级细菌（superbugs）
■ 超级细菌就是指广泛耐药的细菌，对几乎 所有抗生素都有抵抗能力。称为产NDM-1细菌， 属肠杆菌科的PDR菌 ■《柳叶刀》中“superbugs” 主指产NDM-1（新德里金属β-内酰胺酶1 New Delhi Metallo-β-lactamase1）的大肠埃希 菌和肺炎克雷伯菌。
0.0
儿童医院
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0/92
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甘肃
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新疆
0/93
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合计
84/4034
2.1
333/3058
10.9
2007
129/3988
3精.选2 课件
76/2718
2.8
耐药菌管理
医院
社会
病人
治疗耐药菌
耐药菌防控
精选课件
“超级细菌”感染治疗方案
抗菌药物 1、替加环素（tigecydine）：四环素类衍生物，
多重耐药菌感染的预防与控制
精选课件
内容
◆ 耐药菌概念 ◆ 耐药菌现状 ◆ 抗菌药物与耐药菌 ◆ 耐药菌管理
精选课件
多重耐药
（MDR multidrug-resistance）
卫生部《多重耐药菌院感预防与控制指南》
《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南》（试行）多重耐药菌（Multidrug-Resistant Organism，MDRO），主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。
常见多重耐药菌包括：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）（如产Ⅰ型新德里金属β-内酰胺酶[NDM-1]或产碳青霉烯酶[KPC]的肠杆菌科细菌）、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA)和多重耐药结核分枝杆菌等。
由多重耐药菌引起的感染呈现复杂性、难治性等特点，主要感染类型包括：泌尿道感染、外科手术部位感染、医院获得性肺炎、导管相关血流感染等。
近年来，多重耐药菌已经成为医院感染重要的病原菌。
为进一步加强多重耐药菌医院感染预防与控制，指导各级各类医疗机构做好多重耐药菌医院感染预防与控制工作，降低发生医院感染的风险，保障医疗质量和医疗安全，根据《医院感染管理办法》及有关规定，特制定本技术指南。
一、加强多重耐药菌医院感染管理（一）重视多重耐药菌医院感染管理。
医疗机构应当高度重视多重耐药菌医院感染的预防和控制，针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节，结合本机构实际工作，制订并落实多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施。
（二）加强重点环节管理。
医疗机构要采取有效措施，预防和控制多重耐药菌的医院感染。
特别要加大对重症监护病房（ICU）、新生儿室、血液科病房、呼吸科病房、神经科病房、烧伤病房等重点部门以及长期收治在ICU的患者，或接受过广谱抗菌药物治疗或抗菌药物治疗效果不佳的患者，留置各种管道以及合并慢性基础疾病的患者等重点人群的管理力度，落实各项防控措施。
（三）加大人员培训力度。
医疗机构要加强对医务人员医院感染预防与控制知识的教育和培训。
多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南
多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）多重耐药菌（Multidrug-Resistant Organism，MDRO），主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。
常见多重耐药菌包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）（如产Ⅰ型新德里金属β-内酰胺酶[NDM-1]或产碳青霉烯酶[KPC]的肠杆菌科细菌）、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA)和多重耐药结核分枝杆菌等。
由多重耐药菌引起的感染呈现复杂性、难治性等特点，主要感染类型包括泌尿道感染、外科手术部位感染、医院获得性肺炎、导管相关血流感染等。
近年来，多重耐药菌已经成为医院感染重要的病原菌。
为进一步加强多重耐药菌医院感染预防与控制，指导各级各类医疗机构做好多重耐药菌医院感染预防与控制工作，降低发生医院感染的风险，保障医疗质量和医疗安全，根据《医院感染管理办法》及有关规定，特制定本技术指南。
一、加强多重耐药菌医院感染管理（一）重视多重耐药菌医院感染管理。
医疗机构应当高度重视多重耐药菌医院感染的预防和控制，针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节，结合本机构实际工作，制订并落实多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施。
（二）加强重点环节管理。
医疗机构要采取有效措施，预防和控制多重耐药菌的医院感染。
特别要加大对重症监护病房（ICU）、新生儿室、血液科病房、呼吸科病房、神经科病房、烧伤病房等重点部门以及长期收治在ICU的患者，或接受过广谱抗菌药物治疗或抗菌药物治疗效果不佳的患者，留置各种管道以及合并慢性基础疾病的患者等重点人群的管理力度，落实各项防控措施。
（三）加大人员培训力度。
医疗机构要加强对医务人员医院感染预防与控制知识的教育和培训。
提高医务人员对多重耐药菌医院感染预防与控制认识，强化多重耐药菌感染危险因素、流行病学以及预防与控制措施等知识培训，确保医务人员掌握正确、有效的多重耐药菌感染预防和控制措施。
IDSA-2024-年抗菌药物耐药性革兰氏阴性菌感染治疗指南
IDSA 2024 年抗菌药物耐药性革兰氏阴性菌感染治疗指南2024年8月Clinical Infectious Diseases 刊发了针对6类耐药革兰阴性菌感染的治疗建议。
6类是：1.产超广谱β-内酰胺酶肠杆菌目细菌(ESBL-E)2.产AmpC β-内酰胺酶肠杆菌目细菌(AmpC-E)3.碳青霉烯耐药肠杆菌目细菌(CRE)4.难治性铜绿假单胞菌(DTR P. aeruginosa)5.碳青霉烯耐药鲍曼不动杆菌(CRAB)6.嗜麦芽窄食单胞菌。
我们从感染部位角度（前四种菌）和细菌本身角度（后两种菌），总结其抗菌药物选用方案，重点内容如下（以下“、”表示任选其一，除非特别说明）：一、单纯性膀胱炎1、ESBL-E为致病菌时1)首选：呋喃妥因、复方磺胺甲噁唑（TMP-SMX）。
2)次选：环丙沙星、左氧氟沙星、碳青霉烯、氨基糖苷（单次给药）、口服磷霉素（仅针对大肠埃希菌）。
3)如果经验性使用哌拉西林-他唑巴坦或头孢吡肟有效，可继续使用，无需更改或延长疗程。
4）不建议使用阿莫西林-克拉维酸和多西环素，因缺乏临床数据支持。
2、AmpC-E为致病菌时在肠杆菌目中，阴沟肠杆菌复合体、产气克雷伯菌和弗氏柠檬酸杆菌可产生AmpC β-内酰胺酶，而能水解多种β-内酰胺类抗菌药物。
针对这类细菌选择抗菌药物时需要考虑2个因素：抗菌药物诱导AmpC基因表达的能力和抗菌药物对AmpC水解的相对稳定性。
1)首选：呋喃妥因、 TMP-SMX。
2)次选：环丙沙星、左氧氟沙星、氨基糖苷类药物（单次给药）、碳青霉烯。
3)如果药敏显示对头孢曲松和哌拉西林-他唑巴坦敏感，必要时可考虑使用，但需要监测耐药性。
3、CRE为致病菌时1)首选：呋喃妥因、TMP-SMX、环丙沙星、左氧氟沙星（若CRE 对其敏感）。
2)次选：氨基糖苷类（单次给药）、口服磷霉素（仅针对大肠埃希菌）、多粘菌素E、头孢他啶-阿维巴坦、美罗培南-伐硼巴坦、亚胺培南-西司他丁-瑞来巴坦、头孢地尔。
多重耐药菌医院感染预防与控制(2)
2010年美国CDC指南 CRBSI预防中，加入维护的Bundle
Insertion bundles 导管插入核查表 手卫生 穿刺点，避免股静脉 最大屏障保护 洗必泰消毒皮肤
Maintenance bundle 擦拭接口（洗必泰-酒 精或酒精） 使用抗菌导管 含洗必泰的贴膜 抗菌剂封管 洗必泰洗澡（ICU）
应填写三联单，分别报告感染管理科和临床科室。
微生物实验室每年至少向全院公布一次临床 常见分离菌株的药敏情况，包括多重耐药菌 的检出率或发病趋势。
临床医生基本知晓常见多重耐药菌如MRSA、 VRE、CR-AB的大致检出率和耐药率
二、加强抗菌药物的合理应用，以减少多重 耐药菌的诱导产生
严格执行抗菌药物临床应用的基本原则，正确、 合理地实施抗菌药物给药方案；
肺炎克雷伯菌产生的碳青霉烯酶KPC
KPC （Klebsiella Pneumoniae Carbapenemase） – 2001年在美国北卡罗来纳州首次报道 – 属于A类2f组丝氨酸碳青霉烯酶β-内酰胺酶 – 水解包括碳青霉烯类抗生素在内的所有β-内酰胺 类抗生素 –中国产KPC酶菌株：主要是肺炎克雷伯菌 – 其它肠杆菌科细菌：产酸克雷伯菌、产气肠杆菌、 大肠埃希菌、弗劳地枸椽酸杆和粘质沙雷菌
定植者
空气传播
工作人员的手
易感者
呼吸道定植 肺部感染
皮肤的定植
尿路感染 血源性感染 伤口的定植和感染
预防和控制多重耐 药菌，我们该如何 做？
一、建立健全多重耐药菌感染和定植病例 的监测与报告制度
逐步建立和完善多重耐药菌的主动筛查制度：对 于存在多重耐药菌感染或定植高危因素
--长期入住ICU患者； --接受过广谱抗生素治疗或抗生素治疗效果不佳的感染； --留置各种插管如气管插管或切开； --合并慢性基础疾病患者。
产NDM-1泛耐药肠杆菌科细菌感染诊疗指南
01
引言
背景与目的
背景
随着抗生素的广泛使用，细菌耐药性 逐渐增强，其中产NDM-1泛耐药肠 杆菌科细菌的出现给临床治疗带来了 巨大挑战。
目的
制定本诊疗指南旨在为临床医生提供 关于产NDM-1泛耐药肠杆菌科细菌 感染的诊断、治疗和预防的指导建议， 以优化患者管理和控制病菌传播。
泛耐药肠杆菌科细菌感染概述
加强手卫生
医护人员和患者应经常洗手或使用手部消毒剂， 以减少手部携带细菌的数量。
合理使用抗生素
减少抗生素滥用有助于降低产NDM-1泛耐药肠 杆菌科细菌的传播和流行。
ABCD
严格消毒医疗器械和环境表面
医疗器械和医院环境的消毒应严格按照规定进行， 以减少细菌的传播。
加强监测和诊断
及时发现感染病例，采取有效治疗措施，并对感 染源进行追踪和隔离。
产NDM-1泛耐药肠杆 菌科细菌感染诊疗指 南
目 录
• 引言 • 产NDM-1泛耐药肠杆菌科细菌的传播与流行 • 产NDM-1泛耐药肠杆菌科细菌感染的诊断 • 产NDM-1泛耐药肠杆菌科细菌感染的治疗 • 产NDM-1泛耐药肠杆菌科细菌感染的预防 • 产NDM-1泛耐药肠杆菌科细菌感染的未来研
究方向
定义
01
泛耐药肠杆菌科细菌感染是指对多种抗生素耐药的肠杆菌科细
菌引起的感染。
传播方式
02
主要通过接触污染物品、水和食物传播，也可通过直接接触患
者或医务人员传播。
临床表现
03
感染症状多样，包括发热、咳嗽、呼吸困难、腹泻等，严重时
可导致败血症和多器官功能衰竭。
02
产NDM-1泛耐药肠杆菌 科细菌的传播与流行
实验室诊断
血液培养
超级细菌及其感染治疗药物
一
最 近 英 国 Ｌ ｎｅＩ ａ ｃ ｔｎ ￣ 道 ， 在 印 度 、 巴基 ｆＤｉ报 斯 坦 和 英 国 发 现 的某 些 革 兰 阴性 菌 携 带 耐 药 基 因 （ ＮＤＭ． 基 因 ） １ ，对 多种 抗 菌 药 物 耐 药 ， 并可 在 细 菌 中广泛 复 制和 转 染 ，有 可 能在 更广 泛 的菌 群 问传
收稿 日期 ：２ １—０１ ；修回 日期 ：２ １—０２ ０ ０１．１ ０ ０１－５ 作者 简介 ：李稹 如 ，医药信 息研 究专 员 。
通讯作 者 ： 钟
而 ，耐 药金葡 菌 的出现 改变 了这一 格 局 。ＭＲＳ 从 Ａ
发现 至今 ，相 关 感染 报 道几 乎 遍及 全 球 ， 已成 为 院 内感 染 的重 要 病 原 菌 之 一 。凭 着 “ 抗 生 素 免 疫 ” 对 这 件 刀 枪 不入 的 “ 甲 ” 临床 ＭＲ Ａ 的感 染 危 害 盔 ， Ｓ
氟 喹 诺 酮类 药物 尽 管 目前 尚处 于 较 低 的耐 药水 平 ， 其在 欧洲许 多 国家 被 推荐 用 于社 区 获得 性 呼吸 系统 感 染 治疗 。然而 已有 研究 显示 ，氟喹诺酮 类 药物 的耐 药率 与 其使 用 率呈 正 比，提 示 临床 必 须 重视 合 理 使用 氟喹 诺酮类 药物 ，防止耐 药形 势的不 断加剧 。
陆 续 出现 的超 级细 菌 ，让 人们 清醒 地 认识 到 人 类 可能将 再 次面 临 “ 药可 医 ”的局面 。上 世 纪人 无 类经 历 了多次超 级 细菌 的挑 战 。例 如 ，２ ０年代 ，链 球菌 为医 院感 染 的主要病 原 菌 ；６ ０年 代 ，耐 甲氧 西 林金葡菌 （ Ｓ ＭＲ Ａ）取 代 链 球 菌 成 为 医 院 感 染 的主
评 价予 以综述 。
超级细菌
1.病例发现
斯汤顿河高中（Staunton River School）的一面黑板上写着“怀念阿斯顿”的字样。 阿斯顿是一名17岁的学生，他感染了一种被称为“超级病菌”的MRSA细菌而死。 MRSA传染正在美国蔓延，它每年造成9万人严重感染，因此致死的人数甚至超过艾滋 病。 弗吉尼亚州贝德福德县校区主管比利维斯决定关闭该县的全部21所学校。2007年10月 16日，斯汤顿河高中的学生把他带到自己的学校，要他亲眼看看这学校滋生了多少细 菌。当地人心惶惶，许多人在工作中途溜回家，用消毒药水喷涂墙壁，打扫房间以消 灭细菌。同一天，美国发出了MRSA蔓延警示。密西西比、北卡罗来那、弗罗里达、 加利福尼亚等五六个州已经同时发现了感染MRSA病菌的学生和运动员。波士顿大学 的留学生张蕾在麻省的政府网站上看到了警示：这种病菌会通过皮肤和器物接触感染。 三年半前刚从北京到美国波士顿上学，张蕾对当年SARS造成的恐慌印象深刻。但这 一次周围的人很让她意外。没有人抢购超市里的手套和杀菌水，连洗手液一天也卖不 了几瓶。橄榄球队员照样带着伤口到处跑，照样跟女孩子接吻，一切都很平静。人们 对张蕾提的问题感到奇怪。MRSA？那是专家们干的工作。感染的人也多数在医院里 面。邻居老太悠闲地浇着花，随口说道：“听说染上MRSA的危险性比肥胖的危险性 还要小得多。” 詹姆斯· 沃勒考特却不这样认为。他大部份时间只能躺在沙发上，连跟孩子们玩都有困 难。当他晚上躺在床上睡觉需要移动他的左腿时，他必须用手抬，有时就直接用右腿 推。这一切始于两年前，他因为膝盖脱臼来医院作手术，但MRSA却通过术后留在膝 盖中的钛钉侵入了他身体，坏死的肌肉几乎让他瘫痪。在美国，像沃勒考特这样在住 院时遭遇MRSA的每年有近10万人。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
7.危害性
超级细菌治疗指南
卫生部发布诊疗指南替加环素可抗超级细菌2010年10月11日09:42重庆商报我要评论(6)字号：T|T转播到腾讯微博滥用抗生素催生“超级细菌”本报讯中国卫生部对“超级细菌”高度关注，近日已会同总后卫生部和国家中医药管理局共同组织专家制定发布了《产NDM-1泛耐药肠杆菌科细菌感染诊疗指南(试行版)》，并专门召开视频会议指导医疗机构应对。
主要引起肺部尿路感染国家卫生部9日提供的《指南》称，此类细菌对青霉素类、头孢菌素类和碳青霉烯类药物广泛耐药。
最早报道的产NDM-1细菌为肺炎克雷伯菌，是2008年在一位印度裔瑞典尿路感染患者中发现，对所有β-内酰胺类抗生素耐药，对环丙沙星也不敏感，仅对粘菌素敏感。
研究显示，该细菌携带一种新型金属β-内酰胺酶，根据患者可能感染地点命名这种酶为NDM-1。
据流行病学调查发现，产NDM-1肠杆菌科细菌占所监测细菌的1.2%~13%，主要菌种为大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌。
这些细菌主要引起尿路、血流、伤口、肺部和导管相关感染等。
在美国、加拿大、日本、韩国、澳大利亚、比利时以及中国香港、台湾地区等都已有感染病例报道。
五类人群容易感染超级细菌根据患者感染情况及细菌本身特点，专家认为,产NDM-1细菌可能主要通过密切接触感染。
易感人群包括疾病危重、入住重症监护室、长期使用抗菌药物、插管、机械通气等患者。
专家强调，当感染患者抗菌治疗无效，特别是碳青霉烯类治疗无效时，需考虑产NDM-1细菌感染可能，应及时采集临床样本进行细菌检测。
医院要加强抗菌药物合理使用管理，重视医院感染预防与控制。
要加强医务人员手卫生、严格实施隔离措施、切实遵守无菌操作操作规程、加强医院环境卫生管理，减少院内感染发生几率。
超级细菌感染治疗方案抗菌药物：1.替加环素（tigecycline）：四环素类衍生物，超广谱抗菌药物。
临床研究单用或联合用药产碳青霉烯酶细菌感染有一定疗效。
2.多粘菌素（polymyxins）：属多肽类抗菌药物，包括多粘菌B和粘菌素两种。
多重耐药菌医院感染预防与控制宣教
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干手机使双手更脏！？
多重耐药菌医院感染预防与控制宣教
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医务人员假如不注 意保持手部清洁卫 生，不但不能到达 治病救人目标，反 而会成为传输细菌， 引发医院感染乃至 危及患者生命主要 媒介!
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多重耐药菌医院感染预防与控制宣教
多重耐药菌医院感染预防与控制宣教
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一、加强多重耐药菌医院感染管理
（一）重视多重耐药菌医院感染管理 应高度重视多重耐药菌医院感染预防和控制，针对
多重耐药菌医院感染诊疗、监测、预防和控制等各个步 骤，结合本机构实际工作，制订并落实多重耐药菌感染 管理规章制度和防控办法。
多重耐药菌医院感染预防与控制宣教
在实施各种侵入性操作时，应该严格执行无菌技术操作 和标准操作规程，防止污染，有效预防多重耐药菌感染。
• 《导尿管相关尿路感染预防与控制标准操作规程》 • 《导管相关血流感染预防与控制标准操作规程》 • 《医院内肺炎感染预防与控制标准操作规程》
多重耐药菌医院感染预防与控制宣教
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二、强化预防与控制办法
快速流行主要原因
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美国CDC首次将18种耐药严重细菌分为 “紧 急”、“严重”和“值得关注” 3个威胁等级 ， 而“紧急”级别威胁中占据首位正是耐碳青霉烯 肠杆菌（CRE），CRE称之为“噩梦细菌”，因为 即使是最强力抗生素对其也无效。
紧急！！！
多重耐药菌医院感染预防与控制宣教
多重耐药菌医院感染预防与控制宣教
多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南
多重耐药菌【2 】病院沾染预防与控制技巧指南多重耐药菌（Multidrug-Resistant Organism,MDRO）,主如果指对临床应用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌.常见多重耐药菌包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）.耐万古霉素肠球菌（VRE）.产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）细菌.耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）（如产Ⅰ型新德里金属β-内酰胺酶[NDM-1]或产碳青霉烯酶[KPC]的肠杆菌科细菌）.耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）.多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA)和多重耐药结核分枝杆菌等.由多重耐药菌引起的沾染呈现庞杂性.难治性等特色,重要沾染类型包括泌尿道沾染.外科手术部位沾染.病院获得性肺炎.导管相干血流沾染等.近年来,多重耐药菌已经成为病院沾染重要的病原菌.为进一步增强多重耐药菌病院沾染预防与控制,指点各级各类医疗机构做很多多少重耐药菌病院沾染预防与控制工作,下降产生病院沾染的风险,保障医疗质量和医疗安全,依据《病院沾染治理方法》及有关划定,特制订本技巧指南.一.增强多重耐药菌病院沾染治理（一）看重多重耐药菌病院沾染治理.医疗机构应该高度看重多重耐药菌病院沾染的预防和控制,针对多重耐药菌病院沾染的诊断.监测.预防和控制等各个环节,联合本机构现实工作,制订并落实多重耐药菌沾染治理的规章轨制和防控措施.（二）增强重点环节治理.医疗机构要采取有用措施,预防和控制多重耐药菌的病院沾染.特殊要加大对重症监护病房（ICU）.新生儿室.血液科病房.呼吸科病房.神经科病房.烧伤病房等重点部门以及长期收治在ICU的患者,或接收过广谱抗菌药物治疗或抗菌药物治疗后果不佳的患者,留置各类管道以及归并慢性基本疾病的患者等重点人群的治理力度,落实各项防控措施.（三）加大人员培训力度.医疗机构要增强对医务人员病院沾染预防与控制常识的教导和培训.进步医务人员对多重耐药菌病院沾染预防与控制熟悉,强化多重耐药菌沾染安全身分.风行病学以及预防与控制措施等常识培训,确保医务人员控制准确.有用的多重耐药菌沾染预防和控制措施.二.强化预防与控制措施（一）增强医务人员手卫生.严厉履行《医务人员手卫生规范》（WS/T313-2009）.医疗机构应该供给有用.便捷的手卫生举措措施,特殊是在ICU.新生儿室.血液科病房.呼吸科病房.神经科病房.烧伤病房等多重耐药菌病院沾染重点部门,应该配备充足的洗手举措措施和速干手消毒剂,进步医务人员手卫生依从性.医务人员在直接接触患者前后.进行无菌技巧操作和侵入性操作前,接触患者应用的物品或处理其渗出物.渗出物后,必须洗手或应用速干手消毒剂进行手消毒. （二）严厉实行隔离措施.医疗机构应该对所有患者实行标准预防措施,对肯定或高度疑似多重耐药菌沾染患者或定植患者,应该在标准预防的基本上,实行接触隔离措施,预防多重耐药菌传播.1.尽量选择单距离离,也可以将同类多重耐药菌沾染患者或定植患者安置在统一房间.隔离房间应该有隔离标识.不宜将多重耐药菌沾染或者定植患者与留置各类管道.有凋谢伤口或者免疫功效低下的患者安置在统一房间.多重耐药菌沾染或者定植患者转诊之前应该通知接诊的科室,采取响应隔离措施.没有前提实行单距离离时,应该进行床旁隔离.2.与患者直接接触的相干医疗器械.器具及物品如听诊器.血压计.体温表.输液架等要专人专用并实时消毒处理.轮椅.担架.床旁心电图机等不能专人专用的医疗器械.器具及物品要在每次应用后擦拭消毒.3. 医务人员对患者实行诊疗护理操作时,应该将高度疑似或确诊多重耐药菌沾染患者或定植患者安排在最落后行.接触多重耐药菌沾染患者或定植患者的伤口.溃烂面.粘膜.血液.体液.引流液.渗出物.渗出物时,应该戴手套,必要时穿隔离衣,完成诊疗护理操作后,要实时脱去手套和隔离衣,并进行手卫生.（三）遵照无菌技巧操作规程.医务人员应该严厉遵照无菌技巧操作规程,特殊是在实行各类侵入性操作时,应该严厉履行无菌技巧操作和标准操作规程,避免污染,有用预防多重耐药菌沾染.（四）增强干净和消毒工作.医疗机构要增强多重耐药菌沾染患者或定植患者诊疗情形的干净.消毒工作,特殊要做好ICU .新生儿室.血液科病房.呼吸科病房.神经科病房.烧伤病房等重点部门物体表面的干净.消毒.要应用专用的抹布等物品进行干净和消毒.对医务人员和患者频仍接触的物体表面（如心电监护仪.微量输液泵.呼吸机等医疗器械的面板或旋钮表面.听诊器.盘算机键盘和鼠标.德律风机.患者床雕栏和床头桌.门把手.水龙头开关等）,采用合适的消毒剂进行擦拭.消毒.被患者血液.体液污染时应该立刻消毒.消失多重耐药菌沾染暴发或者疑似暴发时,应该增长干净.消毒频次.在多重耐药菌沾染患者或定植患者诊疗进程中产生的医疗废料,应该按照医疗废料有关划定进行处置和治理.三.合理应用抗菌药物（一）医疗机构应该卖力落实抗菌药物临床合理应用的有关划定,严厉履行抗菌药物临床应用的根本原则,切实落实抗菌药物的分级治理,准确.合理地实行个别化抗菌药物给药计划,依据临床微生物检测成果,合理选择抗菌药物,严厉履行围术期抗菌药物预防性应用的相干划定,避免因抗菌药物应用不当导致细菌耐药的产生.（二）医疗机构要树立和完美临床抗菌药物处方审核轨制,按期向临床医师供给最新的抗菌药物迟钝性总结报告和趋向剖析,准确指点临床合理应用抗菌药物,进步抗菌药物处方程度.四.树立和完美对多重耐药菌的监测（一）增强多重耐药菌监测工作.医疗机构应该看重病院沾染治理部门的扶植,积极开展常见多重耐药菌的监测.对多重耐药菌沾染患者或定植高危患者要进行监测,实时采集有关标本送检,必要时开展自动筛查,以实时发明.早期诊断多重耐药菌沾染患者和定植患者.（二）进步临床微生物试验室的检测才能.医疗机构应该增强临床微生物试验室的才能扶植,进步其对多重耐药菌检测及抗菌药物迟钝性.耐药模式的监测程度.临床微生物试验室发明多重耐药菌沾染患者和定植患者后,应该实时反馈病院沾染治理部门以及相干临床科室,以便采取有用的治疗和沾染控制措施.患者隔离时代要按期监测多重耐药菌沾染情形,直至临床沾染症状好转或治愈方可解除隔离.（三）临床微生物试验室应该至少每半年向全院颁布一次临床常见分别细菌菌株及其药敏情形,包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情形和沾染趋向等.。
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– 属于肠杆菌科细菌，致病力与普通肠杆菌科细菌没有差别； – 由于产生NDM-1导致广泛耐药，为“泛耐药菌”； – 主要导致医院感染； – 源于南亚地区，已在全球播散。
细菌耐药概念
• 多重耐药（multiple drug resistance, MRD）: 指细菌同时 对三种以上结构不同（作用机制不同）抗菌药物耐药，如 头孢菌素、喹诺酮类、氨基糖苷类；
/infection Published online August 11, 2010 DOI:10.1016/S1473-3099(10)70143-2
粘质沙雷菌、液化沙雷菌、深红沙雷菌、居泉沙雷菌
变形杆菌属 奇异变形杆菌、普通变形杆菌、产粘变形杆菌
志贺菌属
志贺、宋内、弗氏、鲍氏志贺菌
沙门菌属
伤寒沙门菌、肠炎沙门菌、猪霍乱沙门菌、副伤寒沙门菌
哈弗尼亚属 蜂房哈弗尼亚菌
耶尔森菌属 鼠疫耶尔森菌，小肠结炎肠耶尔森菌、假结核耶尔森菌
产NDM-1细菌敏感性
埃希菌属
大肠埃希菌
枸橼酸菌属 弗劳地枸橼酸菌、异型枸橼酸菌、无丙二酸枸橼酸菌
克雷伯菌属 肺炎克雷伯菌、产酸克雷伯菌、臭鼻克雷伯菌
肠杆菌属
阴沟肠杆菌、产气肠杆菌、板崎肠杆菌、聚团肠杆菌
摩根菌属
摩根摩根菌
肠 泛菌属
成团泛菌、弥散泛菌
杆 普罗威登菌属 产碱普罗威登菌、斯氏普罗威登菌、鲁氏普罗威登菌
菌
科 沙雷菌属
产NDM-1泛耐药肠杆菌 科细菌感染诊疗指南
肖永红 浙江大学医学院附属第一医院 传染病诊治国家重点实验室
诊疗指南
1. 定义与简介; 2. 病原与流行病学; 3. 临床特点; 4. 实验室诊断； 5. 抗菌治疗; 6. 预防与控制; 7. 其他.
产NDM-1细菌
• 产NDM-1细菌：全称“产Ⅰ型新德里金属β-内酰胺酶 （New Delhi Metallo-β-lactamase 1, NDM-1）肠杆菌科 细菌”，简称“产NDM-1细菌”，是一种对多种抗菌药物 广泛耐药的细菌，主要为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌；
细菌耐药的危害
产与不产ESBL大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌感染的后果比较
结果
耐药菌感染 敏感菌感染 RR(95%CI)
P值
(33例)
（66例）
病死率（%）
15
9
-
-
住院时间
11
（天）
矫正住院时
11
间（天）
医疗费用（$） 66590
7
1.73
0.01
（1.14-2.65）
7
1.23
0.34
(0.81-1.87)
细菌耐药机制
抗菌药物钝化酶
IV主动外排
ABAB
PBP
I 抗菌药物钝化
g
g
g PBP
II 抗菌靶位变异
PBP
plasmid
III通透性降低
β-内酰胺酶分类
BJM分类
1
2
2a
2b
2be
2br 2c 2d 2e 2f 3 4
分子 分类
C A A A
A A D A A B ND
水解底物
头孢菌素 青霉素 青霉素、窄谱头孢 青霉素、头孢菌素
肖永红 等，抗生素类药物滥用公共问题研究，2008
为什么需要关注产NDM-1细菌
• 泛耐药导致的治疗挑战； • 多种肠杆菌科细菌发现； • 快速从南亚地区传播到欧美国家； • 不仅在医院感染这种发现，同时社区感染
这种发现。
诊疗指南
1. 定义与简介; 2. 病原与流行病学; 3. 临床特点; 4. 实验室诊断 5. 抗菌治疗; 6. 预防与控制; 7. 其他.
抑制剂
CA EDTA
-
-
+-
+-
+-
青霉素
+/- -
青霉素，羧苄西林
+-
青霉素素，苯唑西林
+/- -
头孢菌素
+-
青霉素、头孢、碳青霉烯 + -
碳青霉烯类
-
+
青霉素
-
-
代表酶
AmpC 青霉素酶 TEM1,2、SHV1 TEM3-26,SHV26,CTX-M TEM30-36 PSE1,3,4 OXA1-11,PSE2 诱导头孢菌素酶 KPC IMP、VIM、NDM 洋葱假单胞菌青霉素酶
β-内酰胺酶
青霉素 1st 头孢 2ed菌素 3rd 头孢菌素 4th 头孢菌素 碳青霉烯类
青霉素酶 广谱β-内酰胺酶 超广谱β-内酰胺酶 碳青霉烯酶
金属碳青霉烯酶：活性部 位需要有锌离子结合，包 括：NDM-1、IMP、VIM、 GIM、SIM、SPM等型别。
非金属碳青霉烯酶：活性 部位不需要金属离子存在， 包括OXA(D类)、KPC（C 类）代表酶。
产NDM-1细菌的发现
• 2008年在一位印度裔瑞典尿路感染患者中发现对碳青霉烯 耐药肺炎克雷伯菌，该菌对所有β-内酰胺类抗菌药物耐药， 对环丙沙星也不敏感，仅对多粘菌素E敏感；
• 该患者有多年糖尿病和中风史，经常往返于印度和瑞典之 间，此前4月曾因臀部脓肿在印度住院治疗，其后回到瑞 典，因尿路感染再度入院；
• 泛耐药（pan-drug resistance, PDR）:细菌对本身敏感的 所有药物耐药；
• 超级细菌（superbug）:并非科学概念，一般指PDR与部 分MDR，没有确切定义，以下细菌属于此列：
– MRSA/VRSA; – VRE; – MDR-PA,PDR-AB; – ESBL(+)+AmpC(+) 肠杆菌 – 产碳青霉烯酶肠杆菌（包括产NDM-1细菌）
耐药组
对照组
33.3 9.1 11.7 3.4/3 5485.8±7143.3 /2820.5 74511.7±121406.8 /29052.5 33.9±39.2/21.0 22.1±21.1/15.0
45.4 4.0 5.4 2.2/2 1849.0±3278.9 /802.5 19852.9±38268.4 /7445.5 18.1±23.7/12.0 11.9±12.5/9.0
• 这株细菌携带一种新型金属β-内酰胺酶，研究人员根据患 者感染地命名这种酶为NDM-1。
南亚和英国流行情况
/infection Published online August 11, 2010 DOI:10.1016/S1473-3099(10)70143-2
产NDM-1细菌种类
22231
1.71
0.04
Cosgrove, et al.Clinical Infectious Diseases 2006; 42:S82–9
细菌耐药的危害
项目
感染结局：% 治愈 恶化
病死率% 抗生素使用种数 抗生素药费合计(元) 均数/中位数 总费用合计（元） 均数/中位数 住院时间（天） 感染治疗时间（天）