以发作性头痛和精神异常为主症的良性颅内压增高1例报告
《良性颅高压综合症》PPT课件
流行病学
本症多发于肥胖者、青春期或年轻女性。 据报道90%以上患者为女性，并且90%以上 患者为肥胖症患者，在美国普通人群中发 病率为每年1/10万但在20-40岁的肥胖女性 中为每19/10万(Durcan等1988)。
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良性颅内高压症-临床表现
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诊断步骤
1.病史 2.神经系统检查 3.三主征 4.影像学检查
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治疗
腰穿
不仅是诊断手段，也是治疗良性颅内高压症的主要手段在1至数天内可重复穿
刺。经过数次重复腰穿相当一部分患者在短时间内可被治愈（大约1/3的患者），经过
重复穿刺能保持正常脑脊液压力增高在6个月内治愈；余下的大部分患者则需同时应用
药物治疗。
药物
治疗常用的药物有：1.减少脑脊液形成的碳酸酐酶抑制剂(如乙酰唑胺
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鉴别诊断
主要有硬膜静脉窦隐性栓塞 弥漫性脑胶质瘤病 癌性脑膜炎 肉芽肿性脑膜炎及微型脑动脉畸形等 以上病变的主要特征是都能引起头痛，视盘水肿，严重颅
内压增高，但在影像学检查中无占位性病变，可见神经体 检中无其他定位体征。脑硬膜静脉窦栓塞(包括脑大静脉 栓塞)与良性颅内压增高症在临床上有时几乎无法区别但 脑硬膜静脉窦栓塞发病急，头痛多位于顶部并可有癫痫发 生。注意MRI或增强对比CT时上矢状窦的形状有助于鉴别 诊断。
良性颅高压综合症
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颅内压的形成与正常值
成人颅腔的容积基本恒定: 约1400～1500ml
颅内容物有三种： 脑组织、脑脊液和血液
三种内容物的体积与颅腔容积相适应，使 颅内保持着稳定的压力称为颅内压。 （intracranial pressure ICP）
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Monro-Kellei原理 Monro,1783年提出假说，40年后Kellie实
良性高颅压症：附27例病例报告及12例随访结果
良性高颅压症：附27例病例报告及12例随访结果
王燕;刘群
【期刊名称】《中风与神经疾病杂志》
【年(卷),期】1991(008)003
【摘要】本文报告了经 CT,MRI、脑血管造影、腰穿囊虫间凝试验等检查无异常的高颅压27例随访12例。
经用激素、甘油等药物治疗后病情明显好转,临床诊断良性高颅压。
值得注意的是对本病的诊断必须慎重,对疑有良性高颅压者,必须做全面检查,以排除其它情况,并且应定期复查随访。
肾上腺皮质激素效果较好。
本病病因是否与变态反应有关值得探讨。
【总页数】3页(P148-150)
【作者】王燕;刘群
【作者单位】不详;不详
【正文语种】中文
【中图分类】R743.205
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良性颅内压增高症1 例临床分析
良性颅内压增高症1 例临床分析良性颅内压增高症(benign intracranial hypertension,BIH)或原发性颅内压增高症( idiopathic intracranial hypertension,IIH)是神经系统常见的综合征，因其病因复杂，临床容易误诊。
临床上此类患者几乎总是首先被考虑为脑瘤所致的颅内高压症,故临床上又称假性脑瘤(pseudotumor cerebri,PTC)[1]。
主要临床表现为头痛,平卧时进行性加重,可伴有恶心、呕吐、头晕、视物模糊、复视等。
1. 临床资料患者，男，19岁。
主因“间断头痛5天”于2012 年5月8 日入院。
入院前9d 因受凉后出现感冒，伴低热症状。
入院前5天前，患者突然出现头痛，呈阵发性搏动性头痛，每次持续数分钟，以颞、额部为主，伴恶心、呕吐、视物不清，无饮水呛咳、吞咽困难，无头晕、走路不稳，无耳鸣、耳聋，无肢体麻木及无力，无大小便失禁，无四肢抽搐、意识障碍等。
于当地社区门诊诊为“上呼吸道感染”，给予输液治疗，体温趋于正常，但头痛症状无明显减轻，于2012-05-08 日于我院急诊行头部CT示: 未见明显异常。
建议行MRI检查。
遂入院。
既往:体健，无高血压、糖尿病、冠心病、脂代谢紊乱等病史，无烟酒不良嗜好。
入院查体:体格检查：T：36.6℃，P：68次/分，R：18次/分，BP：115/60mmHg。
专科检查：意识清楚，言语流利，高级智能正常。
双侧眼球运动充分，未见水平眼震，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，光反射灵敏。
双侧额纹对称，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，双咽反射灵敏。
四肢肌力5级，肌张力正常，腱反射(++)，双侧巴氏征阴性。
深浅感觉系统未见异常。
指鼻试验、跟膝胫试验稳准，Romberg征睁眼、闭眼均稳准。
颈强，克氏征、布氏征阳性。
实验室检查大致正常。
入院第二天行腰椎穿刺术，测脑脊液压力为600mmH2O，脑脊液常规生化除氯化物(119mmol/L) 稍低外，余正常。
良性颅内压增高5例报告
良性颅内压增高5例报告
莫晔;刘胜利
【期刊名称】《中国冶金工业医学杂志》
【年(卷),期】1995(12)5
【摘要】良性颅内压增高５例报告莫晔，刘胜利攀枝花钢铁公司总医院神经内科（６１７０２３）关键词颅内压，综合征良性颅内压增高（ｂｅｎｉｇｎｉｎｔｒａｃｒａｎｉａｌｂｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ，ＢＩＨ）是以头痛，呕吐和视神经乳头水肿等表现为特征，预后良好的一种综合征。
...
【总页数】2页(P273-274)
【关键词】颅内压;综合征;病理;病因;治疗
【作者】莫晔;刘胜利
【作者单位】攀枝花钢铁公司总医院神经内科
【正文语种】中文
【中图分类】R742.89
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抗GAD65_和抗GABABR_双抗体阳性自身免疫性脑炎1_例报告及文献复习
第 49 卷第 6 期2023年 11 月吉林大学学报（医学版）Journal of Jilin University（Medicine Edition）Vol.49 No.6Nov.2023DOI：10.13481/j.1671‑587X.20230626抗GAD65和抗GABA B R双抗体阳性自身免疫性脑炎1例报告及文献复习苏杭, 李佳, 曾慧宾, 陈加俊（吉林大学中日联谊医院神经内科，吉林长春130033）［摘要］目的目的：分析脑脊液（CSF）双抗体阳性自身免疫性脑炎（AE）患者的临床表现和诊疗过程，为该类患者的诊断和治疗提供参考。
方法方法：回顾性分析1例CSF中抗谷氨酸脱羧酶（GAD）65和抗γ-氨基丁酸B型受体（GABA B R）双抗体阳性AE患者的临床表现、头部核磁共振成像（MRI）、脑电图（EEG）、CSF特征及预后，并结合文献进行复习。
结果结果：患者，男性，47岁，亚急性起病，病情逐渐加重，主要表现为头痛和发作性抽搐，意识模糊，头部MRI提示病灶位于大脑镰右侧额顶枕叶，CSF检测抗GAD65和抗GABA B R双抗体阳性，EEG有异常的尖波及慢波，诊断为AE，患者经抗炎等对症治疗逐渐好转并出院，继续口服激素治疗，5个月后再次复发，急性起病，表现为抽搐伴口角流涎，头部MRI提示右侧颞叶异常高信号影，行糖皮质激素治疗后患者好转。
结论结论：CSF双抗体阳性AE患者复发可能性较大，激素抗炎治疗有效，在颅内病变定位于额顶枕叶时需考虑出现抽搐等症状，并及早完善EEG等检查。
［关键词］谷氨酸脱羧酶65；γ-氨基丁酸B型受体；自身免疫性脑炎；脑脊液；脑电图［中图分类号］R741［文献标志码］BAutoimmune encephalitis with positive anti-GAD65 andanti-GABA B R double antibodies:One case report andliterature reviewSU Hang, LI Jia, ZENG Huibin, CHEN Jiajun（Department of Neurology， China-Japan Union Hospital， Jilin University， Changchun 130033， China）ABSTRACT Objective：To analyze the clinical performance and diagnosis process of the autoimmune encephalitis （AE） patients with positive double antibodies in the cerebrospinal fluid（CSF）， and to provide the references for the diagnosis and treatment of such patients.Methods：The clinical manifestations，magnetic resonance imaging （MRI） of the head， electroencephalogram （EEG）， CSF characteristics， and prognosis of one patient with AE positive for anti-glutamic acid decarboxylase （GAD）65 and anti-γ-aminobutyric acid B receptor （GABA B R）double antibodies in the CSF were retrospectively analyzed，and the literatures were reviewed.Results：The patient was a 47-year-old male with subacute onset and progressively aggravated symptoms， mainly presenting with headaches and episodic convulsions，and blurred consciousness.The MRI results of the head suggested that the lesions were located on the right side of the cerebral falx in the frontal and parieto-occipital lobes；the CSF was positive for the anti-GAD65 [文章编号] 1671‑587X(2023)06‑1604‑06[收稿日期]2023‑02‑10[基金项目]吉林省科技厅科研项目（20200201451JC）；吉林省神经系统疾病精准医学诊疗中心项目（20200602045ZP）[作者简介]苏杭（1997－），女，吉林省辽源市人，在读硕士研究生，主要从事神经系统疾病诊断和治疗方面的研究。
良性颅内高压症疾病研究报告
良性颅内高压症疾病研究报告疾病别名：良性颅内高压症所属部位：头部就诊科室：内科,神经内科病症体征：定位体征，颅内压增高，视野缩小疾病介绍：什么是良性颅内高压症？良性颅内高压症是怎么回事？良性颅内高压症(BENIGN INTRACRANIAL HYPERTENSION)，又称原发性颅内压增高症(PRIMARY INTRACRANIAL HYPERTENSION)，假脑瘤症(PSEUDOCEREBRI TUMOR)，以颅内压增高为特征，常以头痛起病，可同时伴有恶心，呕吐等症状，由QUINCKE于1891年首先报道，病因至今不明(一)发病原因究其病因可有内分泌及代谢障碍，颅内静脉窦血栓形成，药物及毒素等，也有原发性良性颅内高压，即原因不明者(二)发病机制本病的发病机制尚不清楚，是在数周或数月内发展起来的颅内高压，至于引起颅压增高的直接原因是由于脑实质本身的肿胀，抑或是脑脊液变化所致现仍无定论，多数人认为是脑脊液吸收障碍所致，但证据不多KARAHALIOS等(1996)发现：所有良性颅内压增高症的患者都有脑静脉压增高，在这种情况下脑脊液吸收受阻，可引起颅压增高，但脑静脉压升高是颅内压增高的原因抑或是结果尚不清楚，在对良性颅内高压症患者进行持续脑脊液监护时发现，脑脊液压力存在着不间断地，无规则地波动性升高，当压力升高呈平台状持续20～30MIN后，会突然降至正常水平，就像把增加的CSF引流出去(JOHNSTON与PATERSON ，1974)，相当一部分患者据报道有月经不调或闭经，有些是孕妇，有些有内分泌系统功能不调，还有的服用过四环素，吲哚美辛，口服避孕药或其他激素，也有报道与维生素A中毒有关，据推断上述情况均与良性颅内压增高有关，但无实质性证据症状体征：良性颅内高压症有什么症状？以下就是关于良性颅内高压症有哪些症状的详细介绍：临床最常见的症状是头痛(94%)；其次有一过性视力模糊(68%)；搏动性颅内噪音(58%);复视(38%，多为水平性)或失明(30%)。
上海神经内科模拟题2021年_真题-无答案014
上海神经内科模拟题2021年(131)(总分90.XX02,考试时间120分钟)A1/A2题型1. REM睡眠约占总睡眠时间的比例为A. 5％～10％B. 10％～15％C. 15％～20％D. 20％～25％E. 25％～30％2. 意识包括意识内容和觉醒状态两个组成部分，决定意识觉醒状态的解剖结构是A. 双大脑皮质B. 特异性上行投射系统C. 非特异性上行网状激活系统D. 间脑和脑干E. 锥体外系3. 患者，女性，31岁，反复左颞侧搏动性头痛，伴恶心呕吐2年。
发作前数分钟常出现眼前闪光和暗点，头痛持续数小时。
头颅CT检查未见异常。
最可能的诊断是A. 典型偏头痛B. 丛集性头痛C. 低颅压性头痛D. 紧张性头痛E. 枕神经痛4. 患者，男性，42岁，突然意识丧失、呕吐2小时。
体检：患者不能唤醒，瞳孔对光反射灵敏，颈阻(+)，该患者昏迷最可能的原因是A. 脑血栓形成B. 脑栓塞C. 脑出血D. 短暂脑缺血发作E. 蛛网膜下腔出血5. 亚急性脑积水是指A. 3天内B. 1个月内C. 2周内D. 1周内E. 半年以上6. 下列哪项不符合视盘水肿：A. 常见于颅内压增高的患者B. 眼底检查可见视盘充血，边缘模糊C. 眼底检查有时可见视盘周围出血D. 早期出现视力减退E. 晚期继发视神经萎缩7. C5-T2脊髓前连合受损可出现：A. 双上肢深浅感觉均减退或缺失B. 双上肢痛温觉减退或缺失，触觉及深感觉保留C. 双上肢及上胸部深浅感觉均减退或缺失D. 双上肢及上胸部痛温觉减退或缺失，但触觉及深感觉保留E. 双上肢痛温觉及触觉障碍，深感觉保留8. 锥体系统是指：A. 上运动神经元B. 下运动神经元C. 上、下运动神经元D. 脑皮层运动区大锥体细胞E. 脊髓后角细胞9. 确诊颅底凹陷症的重要依据是A. 枢椎齿状突超过腭枕线0．3mmB. 枢椎齿状突超过腭枕线3mmC. 枢椎齿状突低于腭枕线3mmD. 枢椎齿状突低于腭枕线0．3mmE. 枢椎齿状突等于腭枕线3mm10. 不符合孟德尔遗传定律的是A. 脊肌萎缩症B. 唐氏综合征（Down syndrome）C. 脆性X综合征D. 多发性硬化E. 结节性硬化11. 诊断结核性脑膜炎的最可靠标准是( )A. 血中抗结核抗体阳性B. 脑脊液中细胞数增多，蛋白质增高，糖和氯化物降低C. 脑脊液中结核菌培养阳性D. 脑脊液中结核抗体阳性E. PPD皮试阳性12. 男性，40岁，乏力3个月，四肢肌肉疼痛，上肢上举、下蹲困难2周，颈部及前胸出现弥漫性暗紫红色斑疹，最可能的诊断为A. 重症肌无力B. 皮肤过敏C. 皮肌炎D. 系统性红斑狼疮E. 风湿性多肌痛13. 多发性硬化的治疗中，错误的是A. 治疗原则为：阻止病情的进行性发展，控制该病的急性发作，对症支持治疗B. 普萘洛尔可用于震颤和共济失调的患者C. 甲泼尼龙静脉冲击疗法作为多发性硬化急性发作的首选治疗D. 静脉注射免疫球蛋"可减少复发率E. 轻度痉挛性多发性硬化患者可使用巴氯芬鞘内注射14. 癫痫持续状态判断的标准之一，是指1次发作的时间至少超过A. 10minB. 15minC. 20minD. 25minE. 30min15. 动眼神经麻痹的临床表现不包括：A. 上睑下垂B. 内斜视C. 复视D. 外斜视16. 脑脊液放置后出现蛛网膜样凝固，可见于：A. 病毒性脑膜炎B. 化脓性脑膜炎C. 霉菌性脑膜炎D. 结核性脑膜炎17. 以下符合丛集性头痛的临床表现的是A. 多为双颞侧的剧烈头痛，呈串出现B. 男性患者多见，约为女性的4～5倍C. 患者常有家族史D. 应用血管扩张药物效果较好E. 发病原因与颅内的无菌性炎症有关18. 昏迷的临床特征是A. 意识内容清晰度降低，有基本的反应和简单的心理活动，但注意力涣散，对周围环境的理解和判断失常，常有错觉和幻觉B. 保持完整的睡眠觉醒周期和心肺功能，对刺激有原始清醒，但无内在的思想活动C. 能无意识的睁闭眼、眼球活动，浅反射存在，存在睡眠觉醒周期，四肢肌张力高D. 对外界任何刺激均不能感知，不能执行指令，刺激不能使其意识恢复E. 持续过度延长的睡眠状态，呼唤和刺激患者肢体时可被唤醒，能回答问题和配合检查，刺激停止后又进入睡眠状态19. 患者，男性，28岁，反复右侧眼眶后部疼痛3年，加重2周。
头痛风险评估报告模板
头痛风险评估报告模板头痛是一种常见的症状，但是当头痛发作的频率和程度较大时，就可能存在患上头痛的风险。
为了评估患者头痛的风险，以下是一个头痛风险评估报告模板。
1. 患者信息患者姓名：年龄：性别：病史：家族病史：2. 头痛信息起病年龄：头痛的频率：头痛的持续时间：头痛的性质：头痛的位置：头痛的伴随症状：头痛的触发因素：头痛的缓解方法：头痛对日常生活的影响：是否有其他症状：3. 头痛的种类根据头痛的特点，将其分为以下种类，并评估各种类头痛的风险。
3.1 偏头痛头痛程度：头痛持续时间：伴随症状：头痛的频率：复发性：耐药性：影响日常生活的程度：3.2 紧张性头痛头痛程度：头痛持续时间：伴随症状：头痛的频率：复发性：耐药性：影响日常生活的程度：3.3 类似偏头痛的突发性剧痛头痛程度：头痛持续时间：伴随症状：头痛的频率：复发性：耐药性：影响日常生活的程度：4. 风险评估根据患者的病史、头痛的特点和种类，综合评估患者头痛的风险，建议进行以下评估：4.1 神经影像学检查根据头痛的情况，考虑进行神经影像学检查，如CT或MRI。
这有助于排除其他可能的病因，如脑血管疾病或脑肿瘤。
4.2 头痛治疗根据头痛的种类和程度，建议采取相应的头痛治疗方法。
对于频繁发作的、严重的头痛，可能需要使用药物治疗。
对于轻度的头痛，建议采取非药物治疗方法，如休息、饮食调整和应对压力。
4.3 预防措施对于复发性、耐药性头痛患者，应采取预防措施，减少头痛的发作频率和程度。
包括避免头痛触发因素、改善生活习惯、进行身体锻炼、学会应对压力等。
5. 结论根据风险评估和头痛的特点，给出关于治疗和预防的建议。
建议患者及时就医，进行进一步的检查和治疗，以减轻头痛的症状和风险。
贵州外科模拟题2021年(82)_真题-无答案7
贵州外科模拟题2021年(82)(总分97.XX02,考试时间120分钟)A1/A2题型1. 脑震荡治疗正确的是( )A. 激素治疗B. 不需治疗C. 脱水治疗D. 止血治疗E. 对症治疗2. 男，12岁，头痛1年，头痛加重伴呕吐1周。
体检：双侧视乳头水肿，性早熟，双眼上视不能，病变应定位于A. 大脑半球B. 鞍区C. 松果体区D. 小脑半球E. 颈段脊髓3. 脑动静脉畸形最常见的症状是A. 癫痫B. 头晕C. 偏瘫D. 失语E. 精神障碍4. 视神经颅内段是指A. 视神经管内口到视交叉前缘B. 视神经管外口到视交叉前缘C. 视神经管内口到视交叉后缘D. 视神经管外口到视交叉后缘E. 以上都不是5. 侧脑室内脑膜瘤多起源于A. 脑室内膜脉络丛组织B. 室管膜细胞C. 脑室内血管D. 上述都可能E. 上述都不对6. 癫痫持续状态的定义是A. 持续的小发作、B. 频发的癫痫大发作C. 长期服药不能控制的大发作D. 频发的大发作，间歇期仍意识不清E. 持续的精神运动性发作7. 动眼神经损伤无以下哪项表现A. 瞳孔散大B. 眼睑下垂C. 眼球向下活动受限D. 眼球向外活动受限E. 眼球向上活动受限8. 儿童鞍区最常见的肿瘤是A. 畸胎瘤B. 胆脂瘤C. 颅咽管瘤D. 垂体瘤E. 生殖细胞瘤9. 海绵窦位于蝶鞍的A. 前方B. 后方C. 上方D. 一侧E. 两侧10. 脊髓半侧损害综合征常见于A. 急性脊髓炎B. 脊髓髓外肿瘤C. 脊髓空洞症D. 急性硬膜外脓肿E. 脊髓髓内肿瘤11. 颈内动脉海绵窦瘘治疗的最好方法是A. 结扎颈总动脉或颈内动脉B. 开颅结扎颈内动脉C. 开颅海绵窦瘘切开修补术D. 血管内栓塞治疗E. 开颅海绵窦铜丝导入术或马尾导入术12. 良性颅内压增高是指颅内压增高伴A. 脑积水B. 头痛、视盘水肿等症状C. 共济失调D. 脑脊液蛋白增高E. 视野缺损及偏瘫13. 女性，65岁。
头部摔伤3个月，头痛、呕吐1天。
以头痛为首发症状的嗜铬细胞瘤1例报告并文献复习
以头痛为首发症状的嗜铬细胞瘤1例报告并文献复习徐丽斯;何金婷;莽靖;王学菊;王丽萍;那万里;邵延坤;徐忠信【摘要】目的:探讨1例以头痛为首发症状的嗜铬细胞瘤患者的临床表现和诊断方法.方法:记录患者临床症状,利用放射免疫法动态检测患者活性肾素;化学发光法检测患者血中醛固酮水平;高效液相色谱法检测患者血中肾上腺素和去甲肾上腺素水平;CT检查患者肾上腺影像;手术取肾上腺肿瘤行病理学活检和HE染色检测.结果:该嗜铬细胞瘤患者剧烈头痛发作时常伴血压、活性肾素和醛固酮水平明显升高;肾上腺CT扫描可见左肾上腺1个类圆形低密度影,肾上腺CT增强扫描可见该肿块动脉期呈不均匀强化;病理活检HE染色检测,透明和嗜酸性细胞呈巢状及束状排列,出血、坏死明显,部分细胞有异型.结论:嗜铬细胞瘤是一种分泌儿茶酚胺的内分泌肿瘤,应主要结合临床症状、生化、影像和病理确诊.【期刊名称】《吉林大学学报（医学版）》【年(卷),期】2015(041)005【总页数】6页(P1027-1031,后插4)【关键词】嗜铬细胞瘤;头痛;高血压【作者】徐丽斯;何金婷;莽靖;王学菊;王丽萍;那万里;邵延坤;徐忠信【作者单位】吉林大学中日联谊医院神经内科,吉林长春130033;吉林大学中日联谊医院神经内科,吉林长春130033;吉林大学中日联谊医院神经内科,吉林长春130033;吉林大学中日联谊医院病理科,吉林长春130033;吉林大学中日联谊医院病理科,吉林长春130033;吉林大学中日联谊医院泌尿外科,吉林长春130033;吉林大学中日联谊医院神经内科,吉林长春130033;吉林大学中日联谊医院神经内科,吉林长春130033【正文语种】中文【中图分类】R739.41嗜铬细胞瘤是一种较为罕见的神经内分泌肿瘤，主要分泌大量儿茶酚胺。
头痛为嗜铬细胞瘤的常见症状之一，但是由于头痛为一个常见症状，故常常被该病的其他临床表现，如高血压、呕吐、大汗和心悸等掩盖，而忽视头痛与嗜铬细胞瘤之间的关系，从而导致漏诊，甚至误诊，而耽误患者病情。
中枢神经系统表面铁沉积症1例并文献复习
㊃病例报告㊃通信作者:徐武华,E m a i l :x i o n gw u a d f @s i n a .c o m 中枢神经系统表面铁沉积症1例并文献复习胡雅婷1a ,梁治平1b ,张君臣2,徐武华1a(1.暨南大学医学院附属广州市红十字会医院a .康复医学科(神经内科二区);b .放射科,广东广州510220;2.贵州医科大学临床医学院,贵州贵阳550004) 摘 要:中枢神经系统表面铁沉积症(S S C N S)是一种以小脑和脑干等功能受损为主要临床表现,以中枢神经系统组织表面铁沉积为影像学特征的罕见病㊂本文报道1例以反复发作性头痛㊁渐进性感音性耳聋㊁小脑性共济失调和轻微锥体束征为临床特征,但无脑出血病史女性患者的临床诊治过程及M R 影像学特点,并结合文献复习,探讨其可能的病理机制和早期诊治手段㊂关键词:中枢神经系统表面铁沉积症;小脑性共济失调;感音性耳聋;磁敏感加权成像中图分类号:R 589.9 文献标志码:A 文章编号:1004-583X (2020)12-1116-04d o i :10.3969/j.i s s n .1004-583X.2020.12.011O n e c a s e r e po r t a n d l i t e r a t u r e r e v i e wo f S S C N S H uY a t i n g 1a ,L i a n g Z h i p i n g 1b ,Z h a n g Ju n c h e n 2,X u W u h u a 1a1a .R e h a b i l i t a t i o n M e d i c i n e (N e u r o l o g y I I );b .D e p a r t m e n t o f R a d i o l o g y ,G u a n gz h o uR e d -C r o s s H o s p i t a lA f f i l i a t e d t oM e d i c a lC o l l e g e o f J i n a nU n i v e r s i t y ,G u a n gz h o u 510220,C h i n a ;2.S c h o o l o f C l i n i c a lM e d i c i n e ,G u i z h o u M e d i c a lU n i v e r s i t y ,G u i y a n g 550004,C h i n a C o r r e s p o n d i n g a u t h o r :X u W u h u a ,E m a i l :x i o n g w u a d f @s i n a .c o m A B S T R A C T :S u p e r f i c i a ls i d e r o s i s o ft h ec e n t r a ln e r v o u ss y s t e m (S S C N S )i s ar a r e d i s e a s e w i t hi m pa i r e d c e r eb e l l u ma n db r a i n s t e ma sm a i nc l i n i c a lm a n i f e s t a t i o n s ,a n dw i t h i r o nde p o s i t i o n s o n t h e s u rf a c e s o f c e n t r a l n e r v o u s s y s t e mt i s s u e s a sM Rn e u r o i m ag i n g ch a r a c t e ri s t i c s .T h i s p a p e r r e p o r t e d t h e c l i n i c a l d i a gn o s i s a n d M Rf e a t u r e so f o n e S S C N S f e m a l ew h o h a d r e c u r r e n t h e a d a c h e s ,p r o g r e s s i v e s e n s o r i n e u r a l h e a r i n g l o s s ,c e r e b e l l a r a t a x i a ,s l i g h t p y r a m i d a l s i g n s a n dn oh i s t o r y o f c e r e b r a l h e m o r r h a g e .C o m b i n e dw i t h l i t e r a t u r e s r e v i e w ,i t s p o s s i b l e p a t h o l o g i c a lm e c h a n i s m s a n d c o m p r e h e n s i v em e t h o d s f o r e a r l y d i a g n o s i s a n d t r e a t m e n tw i l l b e e x pl o r e d .K E Y W O R D S :s u p e r f i c i a l s i d e r o s i so f t h ec e n t r a ln e r v o u ss y s t e m ;c e r e b e l l a ra t a x i a ;s e n s o r i n e u r a lh e a r i n g lo s s ;s u s c e p t i b i l i t y w e i g h t e d i m a g i n g中枢神经系统表面铁沉积症(s u pe rf i c i a l s i d e r o s i s o f t h e c e n t r a l n e r v o u s s y s t e m ,S S C N S )是一组因含铁血黄素在脑干㊁小脑㊁脊髓及部分脑神经等表面沉积所致的神经系统损害综合征㊂该病自首次报道至今虽有112年历史,但因临床罕见,且既往只能经尸检病理确诊,国内首例生前诊断病例报道仅见于2007年[1]㊂该病的临床症候群极不典型,误诊及漏诊现象经常发生㊂为减少此类现象发生,现报告1例我院近期诊治的S S C N S 个案,并结合文献,探讨其可能的病因㊁发病机制和早期识别要点㊂1 临床资料1.1 发病情况 患者女,63岁,退休职工㊂因 反复头痛4年,伴行走不稳3年,听力下降半年 于2019年10月9日收入院㊂患者于4年前无明显诱因出现双侧顶部㊁枕部及颞部非搏动样的阵发性胀痛和头皮发麻感,每次持续数十分钟至数小时不等,自服心脑舒通 可稍缓解㊂3年前开始出现进行性加重的双下肢乏力和行走不稳,呈 鸭步样 左右摇摆且易跌,并有两次白天走平路时跌倒史㊂半年前又渐出现双耳听力进行性下降,但无明显耳鸣㊁头晕㊁视觉模糊㊁一过性黑朦㊁头痛㊁恶心呕吐等症状㊂自起病以来,上肢活动正常,无明显性格㊁主观认知㊁饮食和二便等方面的异常㊂患者已婚已育,否认高血压病史和家族史㊂个人史㊁月经史无特殊㊂1.2 体格检查 血压120/65mmH g (1mmH g =0.133k P a ),意识清晰,对答切题,语调稍顿挫,呈吟诗样㊂记忆力稍下降,以近事记忆为主㊂双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,未见K -F 环㊂双眼球向上运动稍受限,未见眼球震颤,双耳听力粗测下降,R i n n e 试验(+),W e b e r 试验居中,余颅神经检查无异常发现㊂双上肢肌张力和肌力正常,双下肢肌张力稍高,肌力Ⅴ-级㊂指鼻准,轮替动作可,双侧跟-膝-胫试验欠准确,闭目难立征的睁眼及闭眼均为阳性㊂感觉系统和四肢腱反射正常,左B a b i n s k i s ㊃6111㊃‘临床荟萃“ 2020年12月20日第35卷第12期 C l i n i c a l F o c u s ,D e c e m b e r 20,2020,V o l 35,N o .12Copyright ©博看网. All Rights Reserved.征(ʃ),双H o f f m a n n征(+)㊂内科检查无明显异常发现㊂1.3辅助检查三大常规㊁出凝血时间㊁生化全套㊁炎症指标等大致正常㊂心电图㊁心脏超声及腹部超声均未见异常㊂颅脑MR I检查:符合中枢神经系统表面铁沉积症影像学特点(见图1)㊂行腰椎穿刺术脑脊液(C S F)压力正常,外观清亮,细胞及生化均未见异常㊂简易智力状态量表(MM S E)评分23分㊂图1颅脑M R I检查a~d.分别展示的T2W I序列和S W I序列上侧裂池㊁脑干及小脑位置脑表面呈线状排列的低信号(箭头)㊂e~f.为患者前后循环的M R A增强影像,均未见明显的动脉瘤㊁血管畸形和颅内动脉硬化与狭窄1.4诊疗经过根据其临床表现和M R I影像确诊为S S C N S,并给以神经营养类药物和神经康复等对症治疗后,症状稍好转出院㊂2讨论在M R技术普及之前,S S C N S一直被视为一种罕见中枢神经系统疾病,并一度被临床定义为感音性耳聋㊁小脑性共济失调㊁脊髓病㊁痴呆和慢性蛛网膜下腔出血相关联综合征等一系列疾病症候群[2],并直接导致迄今为止国外报道的确诊病例不足300例[3],而国内不足30例㊂现有的文献资料表明,该病的男性发病率明显高于女性(男ʒ女=2ʒ1),无明显的种族和地域差异[4]㊂个案报道虽见于各个年龄段,但中老年人群的发病率更高,其中50~69岁人群约为0.21%,69岁以上人群为1.43%[5]㊂W i l s o n等[6]根据含铁血黄素沉积的部位将其细分为两大亚型:①沉积主要分布在大脑皮质表面的皮层型(c o r t i c a ls u p e r f i c i a l s i d e r o s i s,c S S),临床上主要表现为头痛,局灶性神经功能缺陷,暂时性局灶性神经发作和认知障碍[7-8]㊂②沉积主要累及脑干㊁小脑及脊髓或颅颈交界处的幕下型(i n f r a t e n t o r i a l s u p e r f i c i a l s i d e r o s i s,i S S),临床上往往表现为行走不稳及听力下降等㊂i S S型又可根据脑出血与否再细分为i S S1型(病史和神经影像学均无脑出血证据)和i S S2型(至少在神经影像学上存在明确的颅内自发出血或外伤性颅内出血)㊂目前已知,S S C N S病因多种多样㊂荟萃分析1908~2006年期间确诊的270例S S C N S患者后发现,特发性或病因不明确者约占35.2%(95/270),而在175例病因明确的个案中,中枢神经系统肿瘤(包括现症肿瘤及肿瘤切除史)是最常见的病因,约占20.7%(56/270);其次是头部和背部外伤(13%)和颅内和(或)脊髓动静脉畸形或动脉瘤(9%),其他较少见的原因包括神经外科术后相关性出血(7%)㊁臂丛神经损伤(6%)㊁脑淀粉样血管病(c e r e b r a l a m y l o i d㊃7111㊃‘临床荟萃“2020年12月20日第35卷第12期 C l i n i c a l F o c u s,D e c e m b e r20,2020,V o l35,N o.12Copyright©博看网. All Rights Reserved.a n g i o p a t h y,C A A)(3%)和慢性硬膜下血肿等[4]㊂但随着神经影像学技术的发展和对C A A认识的加深,越来越多的证据显示C A A可能是S S C N S,尤其是c S S的主要病因[9-10]㊂而一项基于美国社区中老年人群(50~89岁)的头颅M R㊁淀粉样蛋白正电子发射断层扫描与载脂蛋白E(A P O E)基因分型的相关性研究证实,S S C N S患者脑内的淀粉样蛋白负荷远高于正常人群,且与A P O Eε2型基因过表达密切相关[5],鉴于C A A患者也存在脑内高负荷的淀粉样蛋白沉积,并经常性出现有或无症状性的多发脑叶微出血,因此,C A A经常是c S S的上游病因,并共同促成部分快速进展型痴呆的发生和发展[11]㊂S S C N S患者尸检及术中可见特征性的病理改变:肉眼可见软脑膜㊁脑皮质表面和室管膜内层呈棕褐色及蛛网膜下腔粘连,镜下可见含铁血黄素沉积㊁软脑膜纤维化及巨噬细胞聚集,伴有神经元脱失㊁神经胶质增生㊁脱髓鞘改变及胞内的胶质纤维酸性蛋白小体[12]㊂早先通过向兔髓腔反复注射少量自体洗涤红细胞成功复制出了S S C N S病理[13]㊂众所周知,将游离铁及时转化成铁蛋白是神经系统的一种自我保护性机制㊂进一步研究发现,在后颅窝脑组织中更为丰富的B e r g m a n n胶质细胞在上述保护机制中扮演着重要的角色,当游离铁过多或超出了其转化能力时,即可诱导一系列的氧化应激反应,进而引发包括神经元丢失,胶质细胞过度增生以及脱髓鞘样病理改变[5,14],这也是含铁血黄素沉积更容易出现于位置较低的后颅窝脑组织表面,其诱导的病理改变并不完全与脑出血量和出血部位匹配的主要原因[6,15]㊂目前国内外仍缺乏公认的S S C N S诊断标准㊂虽然感音性耳聋㊁小脑性共济失调和锥体束征长期被视为该病的临床三联征,但并非所有患者均有上述典型表现,痴呆㊁膀胱功能障碍㊁嗅觉丧失㊁瞳孔不等大㊁感觉异常㊁眼外肌麻痹㊁颈肩痛㊁坐骨神经痛㊁下运动神经元症状等也屡见于报道[16-17]㊂随着MR I逐步成为S S C N S的主要确诊手段,含铁血黄素沉积信号在T2W I序列上可表现为分布在小脑㊁脑干㊁脑神经㊁大脑半球㊁脊髓等结构表面的线样低信号影㊂因铁的磁敏感性高,磁敏感加权成像(s u s c e p t i b i l i t y w e i g h t e d i m a g i n g,S W I)检查已成为当前确诊S S C N S最有力的辅助检查手段,其经典线样或放射状低信号影不仅有助于早期识别含铁血黄素沉积和分布,还为上游病因的寻找(如C A A)以及病理机制的明确提供强有力的线索[18]㊂最近C h a r i d i m o u等[10]首次根据大脑皮层含铁血黄素沉积的部位提出了一项可预测脑出血复发的M R评分系统,该系统以T2W I序列上相邻脑沟的线样低信号为评定依据,ɤ3个计1分,>3个计2分,两个半球分别计算,累积总分为4分㊂采用该系统对313例C A A患者进行平均2.6年的随访验证研究发现,0~4分的脑出血年复发率分别为5%㊁6.5%㊁13.5%㊁16.2%和26.9%(H R=3.19; 95%C I=1.77-5.75)㊂遗憾的是,该系统并未在国内临床广泛应用㊂鉴于C A A患者可同时存在动脉粥样硬化和动脉炎危险因素,同时或先后出现缺血性和出血性卒中,而临床上普遍采用抗血小板药物或抗凝药进行缺血性卒中的一㊁二级预防,为此我们认为,该评分系统在国内临床推广将有助于指导上述药物科学㊁合理的应用,减少反复出血的几率㊂从本例患者的M R影像看,其含铁血黄素沉积主要分布于脑干及小脑表面,与其临床表现的小脑受损症征(吟诗样言语和步态不稳等)和脑干受损症征(听力下降和轻微锥体束征等)相吻合,而其M R A并未显示明确的动脉瘤㊁脑血管畸形和严重的动脉硬化征象,同时临床症状高峰期抽取的脑脊液标本中也未检测出新鲜或皱缩的红细胞,因此,我们认为该患者可能为特发性S S C N S,并符合W i l s o nD分型标准中的幕下型影像学特点[6]㊂值得注意的是,本例患者也无明确的脑出血史,但其长达4年反复发作的头痛,不排除为微量脑出血所致㊂尽管前述的流行病学调查显示S S C N S初始疾病多种多样,但在病理机制上均或多或少地与中枢神经系统内的出血㊁渗血或漏血有关,之所以仍会出现如此多原因不明的特发性S S C N S,我们认为可能与临床上对该病的认识不足;缺乏统一的诊断标准;脑出血后过多依赖C T(而不是对铁沉积更敏感的M R,尤其是S W I)检查随访;部分无症状性反复㊁微量脑出血患者并未进入医疗程序;该病病史普遍较长(4个月~30年)[19]且早期症状轻微,M R首检率和随访率都不高以及脑组织对含铁血黄素的吸收度存在较大的个体间差异等因素有关㊂结合文献以及本例个案的诊治过程,未来临床存在以下情况时:①既往有可追溯的中枢神经系统内出血㊁创伤㊁肿瘤㊁炎症等病史;②原因不明的反复头痛,尤其是头痛呈发作性和搏动样,并伴随有双侧非急性感音性耳聋㊁小脑共济失调或提示有渐进性后颅窝及脊髓部位中枢神经系统和颅神经受损;③原因不明的认知功能受损,尤其是快速进展性痴呆;④因各种原因需长期使用抗血小板药物和/或抗凝药物,期间出现中枢神经系统定位症征,均应高度警惕S S C N S发生的可能,及时完善头颅和(或)脊髓M R(包括S W I 序列)检查以及必要的定期随访将有助于减少漏诊和误诊㊂对无明确脑出血病史的高度疑似病例还应完㊃8111㊃‘临床荟萃“2020年12月20日第35卷第12期 C l i n i c a l F o c u s,D e c e m b e r20,2020,V o l35,N o.12Copyright©博看网. All Rights Reserved.善包括脑脊液检查㊁脑血管造影㊁遗传性脑血管病相关基因筛查,甚至皮肤活检病理等在内的病因学检查,一经确诊,应及时给以精准有效的干预㊂目前该病仍缺乏公认有效的治疗手段,临床上采取的治疗性手段主要包括针对病因的二级预防(如手术切除导致出血的病灶以及针对血管畸形㊁动脉瘤的血管内介入治疗等)以及减轻症状的补救性治疗(如人工耳蜗植入等)㊂近年来一种铁螯合剂(如去铁酮)在一项小样本的前瞻性临床研究中显示出强大的含铁血黄素沉积清除能力,并同时改善了S S C N S症状[20],而其他已在临床上应用的药物如抗氧化剂的临床疗效并不确切㊂综上所述,S S C N S病因和发病机制大多与中枢神经系统出血有关,即使是一些原因不明的特发性病例也应积极寻找可能的病因,合理使用抗血小板/抗凝药物㊁早期㊁及时针对病因的二级预防和去铁沉积的药物治疗有望阻逆疾病的进程,并同时改善临床症状㊂参考文献:[1]程建华,郑荣远,金得辛,等.中枢神经系统表面铁沉积症一例[J].中华神经科杂志,2007,40(2):102-104.[2] T o s a k aM,S a t oK,A m a n u m a M,e t a l.S u p e r f i c i a l s i d e r o s i so ft h e c e n t r a l n e r v o u s s y s t e m c a u s e d b y h e m o r r h a g i ci n t r a v e n t r i c u l a r c r a n i o p h a r y n g i o m a:c a s er e p o r ta n d l i t e r a t u r er e v i e w[J].N e u r o lM e dC h i r,2015,55(1):89-94.[3] B a u m G R,T u r a n N,B u o n a n n o F S,e ta l.I n t r a c r a n i a ld u r a la r t e r i o v e n o u sf i s t u l aa sac a u s ef o rs y m p t o m a t i cs u p e r f i c i a ls i d e r o s i s:a r e p o r t o f t w o c a s e s a n d r e v i e wo f t h e l i t e r a t u r e[J].S u r g N e u r o l I n t,2016,7(S9):223–227.[4] L e v y M,T u r t z oC,L l i n a sR H,e ta l.S u p e r f i c i a l s i d e r o s i s:ac a s e r e p o r ta n dr e v i e w o ft h el i t e r a t u r e[J].N a t C l i n P r a c tN e u r o l,2007,3(1):54-58.[5] P i c h l e rM,V e m u r iP,R a b i n s t e i n A A e ta l.P r e v a l e n c ea n dn a t u r a lh i s t o r y o f s u p e r f i c i a l s i d e r o s i s:a p o p u l a t i o n-b a s e ds t u d y[J].S t r o k e,2017,48:3210-3214.[6] W i l s o n D,C h a t t e r j e e F,F a m e r S F,e t a l.I n f r a t e n t o r i a ls u p e r f i c i a ls i d e r o s i s:C l a s s i f i c a t i o n,d i a g n o s t i c c r i t e r i a,a n dr a t i o n a l i n v e s t i g a t i o n p a t h w a y[J].A n nN e u r o l,2017,81(3): 333-343.[7] W o l l e n w e b e rF A,B u e r g e rK,M u e l l e rC,e t a l.P r e v a l e n c eo fc o r t i c a l s u p e r f i c i a l s ide r o s i s i n p a t i e n t s w i t h c o g n i t i v ei m p a i r m e n t[J].JN e u r o l,2014,261:277-282.[8] C h a r i d i m o uA,L a w R,W e r r i n g D J.A m y l o i d s p e l l s t r o u b l e[J].L a n c e t,2012,380(9853):1620.[9] L u mm e l N,W o l l e n w e b e r F A,D e m a e r e l P,e t a l.C l i n i c a ls p e c t r u m,u n d e r l y i n g e t i o l o g i e s a n d r a d i o l o g i c a l c h a r a c t e r i s t i c so f c o r t i c a l s u p e r f i c i a l s i d e r o s i s[J].JN e u r o l,2015,262(6): 1455-1462.[10] C h a r i d i m o u A,B o u l o u i s G,R o o n g p i b o o n s o p i t D,e t a l.C o r t i c a l s u p e r f i c i a ls i d e r o s i s m u l t i f o c a l i t y i nc e r e b r a la m y l o i da n g i o p a t h y:A p r o s p e c t i v es t u d y[J].N e u r o l o g y,2017,89(21):2128-2135.[11]I n o u e Y,N a k a j i m a M,U e t a n i H,e t a l.D i a g n o s t i cs i g n i f i c a n c e o f c o r t i c a l s u p e r f i c i a l s i d e r o s i s f o r A l z h e i m e rd i se a s e i n p a t i e n t sw i t hc o g n i t i v e i m p a i r m e n t[J].A J N R A mJN e u r o r a d i o l,2016,37(2):223-227.[12] K o e p p e n A H,M i c h a e lS C,L iD,e ta l.T h e p a t h o l o g y o fs u p e r f i c i a l s i d e r o s i so ft h ec e n t r a ln e r v o u ss y s t e m[J].A c t aN e u r o p a t h o l,2008,116(4):371-382.[13] K o e p p e nA H,B o r k eR C.E x p e r i m e n t a l s u p e r f i c i a l s i d e r o s i s o ft h e c e n t r a l n e r v o u s s y s t e m.I.M o r p h o l o g i c a l o b s e r v a t i o n s[J].JN e u r o p a t h o l E x p N e u r o l,1991,50(5):579-594. 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误诊为CIDP的神经元核内包涵体病1例报告
理检查和 NLCGGC 相关疾病谱基因检测，遂于左侧
双侧胫神经 H 反射未引出。肌电图结果详见表 1。
踝关节上 10 cm 处取皮肤活检送首都医科大学附属
神经/部位
潜伏期（ms）
R 正中神经-拇短展肌
腕
肘
L 正中神经-拇短展肌
腕
肘
R 尺神经-小指展肌
腕
肘下
(白色箭头)。
图 2 皮肤活检病理学检查
该 患 者 基 因 检 测 结 果（见 图 3）提 示 NOTCH2
NLC 基因中 GGC 异常扩增次数为 142 次。
中风与神经疾病杂志
2023 年 11 月
第 40 卷
第 11 期
·1047·
图 3 基因检测报告
2 讨 论
“绸带征”，症状上可与多种神经变性病相叠加，其发
确诊的 1 例 NIID 患者的临床诊疗经过进行报道。
1 病例资料
患者，男，46 岁，以“反复双下肢无力 8 年，再发
1 月余”为主诉于 2017 年 10 月 9 日入院。8 年前开始
出现双下肢无力，表现为双下肢站立、步态不稳，伴
有全头部胀痛，出现反复恶心呕吐，伴有勃起功能障
碍，曾反复出现一过性意识不清，就诊于外院完善腰
肘上
L 尺神经-小指展肌
腕
肘下
肘上
R 腓总神经-趾短伸肌
踝
腓骨小头
L 腓总神经-趾短伸肌
踝
腓骨小头
R 正中神经 F 波
腕
L 正中神经 F 波
腕
R 胫神经 F 波
踝
L 胫神经 F 波
踝
R 尺神经 F 波
宝宝颅内压增高的临床表现介绍
宝宝颅内压增高的临床表现介绍小儿颅内高压的诊断标准：小儿出现呼吸不规律，前囟饱满，血压增高，瞳孔扩大，昏迷昏睡，抽搐和肌张力改变。
出现任何一项临床指标即应怀疑脑水肿;出现任何两项临床指标即可诊断脑水肿。
典型的颅内高压综合征具有头痛、呕吐及视盘水肿等表现，其中尤以视盘水肿最为客观，依据这一体征，诊断不难。
但在急性颅内压增高或慢性颅内压增高的早期，多无视盘水肿，患者可能仅有头痛和或呕吐。
容易误诊为功能性疾病，产生严重后果。
因此，应慎重对待每一个头痛和或呕吐患者，警惕颅内压增高的可能。
通常有颅内占位性病变，如肿瘤、血肿、脓肿、脑水肿、假性脑瘤、CSF容积增加等。
儿童良性颅内高压征凡有头痛、呕吐、视乳头水肿等颅内压ICP增高的症状，而无其他神经系统阳性体征，脑脊液CSF检查除压力增高外各项化验检查均正常，神经影像学检查排除颅内占位性病变者，预后较良好，称为良性颅高压BIH，也称为原发性颅内压增高IIH。
目前对BIH虽有人认为“良性”并非良性，但已被临床广泛应用。
儿童BIH临床表现与成人不同，而以头痛、眼球运动障碍和视力障碍为其三主症。
1.头痛是学龄儿童常见的症状，多数为弥漫性非发作性头痛，以额颞部为着，少数为发作性头痛，类似偏头痛。
新生儿及幼儿头痛时常伴精神萎靡、活动减少，或兴奋、躁动不安等。
20%～40%患儿头痛时可伴恶心、呕吐，表现为“无原因”的早晨呕吐。
2.眼球运动障碍常表现为麻痹性集合斜视。
Bsker等1979报道68例中29例有此症状。
Szenasy等报道23例中10例表现此症状，其次有两眼上视不等、向一侧凝视困难等。
部分患儿出现第Ⅵ、Ⅲ、Ⅳ对颅神经损害的症状。
儿童BIH时眼运动障碍发生的复视较少见，多数年长患儿的复视为非经常性或仅在头痛时出现，其中垂直性复视较水平性复视多见。
3.视力障碍多在头痛时发生视物不清。
治疗原则：颅内高压症患儿均应进行ICP监护，并作特护记录，严密监测血压、呼吸、脉搏、体温、瞳孔、肌张力及有无惊厥、意识状态改变等，记录出入量。
贵州神经内科模拟题2021年_真题-无答案(32)504
贵州神经内科模拟题2021年(127)(总分96.XX02,考试时间120分钟)A1/A2题型1. 男性，30岁。
持续性头痛半年伴右侧肢体阵发性抽搐就诊。
眼底检查发现其双侧视乳头水肿，左侧为甚。
以下处理哪项不合适A. 给予卡马西平0．1g，每日3次B. 头颅CT检查C. 脑电图检查D. 收住入院进一步检查E. 腰椎穿刺查脑脊液2. 女性，32岁。
发作性头痛4年，部位不定，每次持续数小时至1d，发作前视物有模糊暗影，神经系统体检无明显阳性体征发现。
脑CT未见异常，其母有类似发作史，患者头痛发作早期首选药物为A. 麦角胺咖啡因B. 阿司匹林C. 苯巴比妥D. 苯噻啶E. 卡马西平3. Broca失语患者病变的主要区域是A. 额下回后部B. 额下回前部C. 颞上回后部D. 颞上回前部E. 额上回后部4. 面神经不包括A. 一般躯体感觉纤维B. 特殊内脏运动纤维C. 一般内脏运动纤维D. 一般躯体运动纤维E. 特殊内脏感觉纤维5. 与痛觉、温觉传导无关的结构是A. 皮肤感受器B. 脊神经节C. 薄束、楔束D. 丘脑腹后外侧核E. 大脑皮质中央后回6. 下列颅内结构对疼痛不敏感的是A. 颅内静脉窦B. 颈内动脉近端部分及邻近willis环的分支C. 脑蛛网膜D. 颅底硬脑膜E. 脑干中脑导水管周围灰质7. 意识包括意识内容和觉醒状态两个组成部分，意识内容障碍是下面哪部分中枢神经系统病变A. 双大脑皮质B. 脑干上部和丘脑网状激活系统C. 间脑和脑干D. 基底节E. 脑桥基底部8. 关于典型失神发作的描述不正确的为A. 常于儿童期起病，青春期前停止发作B. 表现为短暂的意识丧失和动作中断C. 可出现跌倒，对发作有部分记忆D. 可伴有简单的自动性动作E. 部分患者仅有意识模糊9. 患者，女性，35岁，发热，胡言乱语3天，夜间较重。
体检：体温39．6℃，患者在不停和人说话，述说看见猫在房间里跑，但对检查者问话无反应，患者的意识状态是A. 昏迷B. 嗜睡C. 木僵D. 朦胧状态E. 谵妄状态10. 颅内压增高进行代偿时，最主要的因素是A. 脑组织移位B. 脑血流减少C. 脑脊液动力学改变D. 颅腔容量增加E. 颅骨密度改度11. 一患者就诊神经科查体发现：做侧视运动时右侧眼球可以外展（伴有眼球震颤），左侧眼球不能内收，但两眼会聚运动正常．做头MRI发现：脑干梗死，最可能的定位诊断是A. 右侧动眼神经麻痹B. 核上性眼肌麻痹C. 后核间型眼肌麻痹D. 前核间型眼肌麻痹12. 有关第Ⅷ对脑神经损害的描述，不正确的是A. 传导性耳聋常见于外耳道和中耳疾病，神经性耳聋可由耳蜗或蜗神经病变引起B. 低音性耳鸣提示传导通路病变，高音性耳鸣提示感音器病变C. 前庭周围性病变所引起的眩晕常较重，起病突然或周期性发作D. 眼球震颤可见快慢两个相反方向的运动，通常规定慢相的方向为眼球震颤的方向13. 下列哪一项不属于锥体外系损害的临床症状A. 舞蹈症B. 肌张力不全C. 踝阵挛D. 手足徐动症14. 头颅MRI检查发现：小脑蚓部肿瘤。
神经性头痛病例范文
神经性头痛病例范文一、患者基本信息。
1. 姓名：李大头（这是他朋友们给他取的外号，因为他脑袋看起来有点大，不过他觉得还挺亲切的）2. 性别：男。
3. 年龄：35岁。
4. 职业：网络小说作家。
二、现病史。
1. 头痛发作情况。
李大头这个头痛啊，就像个调皮的小恶魔，说来就来。
大概从半年前开始，就时不时地发作。
有时候正坐在电脑前，敲着键盘构思着小说里大侠的精彩打斗场面呢，突然脑袋就像被孙悟空的金箍给勒紧了一样，疼得他龇牙咧嘴的。
这头痛啊，主要是双侧太阳穴周围，感觉就像有两个小人在里面拿着小锤子一下一下地敲，“咚咚咚”的。
而且每次发作起来，少则半个小时，多的时候能持续两三个小时呢。
2. 头痛的性质和程度。
他形容这疼痛是那种搏动性的，就像他心跳的节奏一样，“噗通噗通”，每跳一下脑袋就跟着疼一下，疼得厉害的时候，他感觉自己都要“灵魂出窍”了。
他说如果按照疼痛分级的话，轻的时候可能是个3 4级，就像有人在脑袋上轻轻掐你，还能忍受，还能继续敲几个字。
但是严重的时候，那绝对是7 8级，就像脑袋要炸开了一样，这时候他就只能躺在床上抱着脑袋哼哼了，啥也干不了。
3. 诱发因素。
这诱发因素可不少呢。
他这个网络小说作家啊，经常熬夜赶稿，那是家常便饭。
只要前一天晚上熬夜超过两点，第二天头痛发作的概率就大大增加。
还有啊，他压力大的时候也容易头痛。
比如说，小说的订阅量突然下降了，编辑又在催更，这时候他就感觉脑袋像个气球一样，压力越大就越疼。
另外，他要是长时间对着电脑屏幕，眼睛都看花了的时候，头痛也容易找上门来。
4. 缓解因素。
他也摸索出了一些缓解的办法。
每次头痛的时候，如果能找个安静、黑暗的房间躺一会儿，就会感觉稍微好点。
他还试过吃止痛药，像布洛芬这种，吃了之后大概一个小时左右，头痛能减轻一些。
但是他也不敢多吃啊，怕有副作用。
有时候他老婆会给他按摩头部，从太阳穴开始，顺着头皮轻轻按摩，这时候他就感觉像是在沙漠里找到了绿洲一样，疼痛能得到一定的缓解。
良性颅内压增高症12例临床分析
压 增 高症 的 临床 、脑 脊 液 表 现 至 关 重 要 ，因 其 极 易 与硬 膜 静 脉 窦 隐 性 栓 塞 ，弥 漫 性 脑 胶 质 瘤 病 ，血 管 性 头 痛 等 相
混 淆 。
【关 键 词】 良性 颅 内压 增 高 ； 脑 脊 液 ； 临 床 分 析
中 图分 类 号 ：Ｒ７４３．３１
文 献标 志码 ：Ａ
文 章 编 号 ：１６７２—９４５５（２０１０）１０—０９６３ ０２
良性 颅 内高 压 症 （ＢＩＨ）是 临 床 少 见 一 组 症 候 群 ，指 颅 内 压 大 于 １８０ ｍｍ Ｈ Ｏ所 产 生 的一 系 列 症 状 。主 要 ｌｊ缶床 表 现 为 头 痛 ，平 卧 时进 行 性 加 重 ，可 伴 有 恶 心 、呕 吐 、头 晕 、视 物 模 糊 、复 视 等 。临 床 容 易 误诊 ，其 发 病 机 制 目前 仍 不 十 分 明确 ，本 科 室 ２００４￣ ２００９年 收治 １２例 良性 颅 内高 压 症 患 者 ，本 文 对 其 临 床 资 料 分 析 报 道 如 下 。 １ 临床 资 料 １．１ 一 般 资 料 男 ３例 ，女 ９例 ，年 龄 ２７～５２岁 ，平 均 ３９岁 ， 病 程 ５～３４ ｄ，平 均 １２ ｄ。 １．２ 可 能 诱 因 １例 是 女 性 糖 尿 病 患 者 合 并 小 腿 深 部 脓 肿 ， 其 余 １Ｏ例 均 无 明 确 诱 因 ，所 有 病 例 均 首 次 发 病 ，门诊 检 查 头 颅 ＭＲＩ或 ＣＴ 均正 常 ，排 除 颅 内 器 病 性 病 变 。 １．３ ｌ临床 表 现 急 性起 病 ６例 ，亚 急 性 起 病 ３例 ，慢 性 起 病 ３ 例 ，所 有 患 者 头 痛 为 首 发 症状 ，与 体 位 有 密 切 关 系 ，平 卧 时 头 痛 加 重 ，需 起 床 散 步 才 减轻 。头 痛 额 颞 部 共 ９例 ，全 头 痛 ２例 ，枕
神经外科专科知识题库与答案
神经外科专科知识题库与答案一、单选题（共50题，每题1分，共50分）1、位于中脑的肿瘤其典型的症状为（）A、呕吐B、意识障碍C、复视D、头痛正确答案：C2、以下哪种情况观察到瞳孔缩小（）A、颅内出血B、阿托品中毒C、吗啡D、脑疝正确答案：C3、下列哪项不是引起昏迷的颅内因素（）A、颅内血肿B、癫痫:全身性强直-阵挛性发作C、脑挫裂伤D、CO中毒正确答案：D4、全脑血管造影检查常用的穿刺部位为（）A、腋动脉B、肱动脉C、颈动脉D、股动脉正确答案：D5、下列哪种颅内疾病较少引起视乳头水肿？（）A、第四脑室室管膜瘤B、髓母细胞瘤C、松果体区肿瘤D、先天性脑积水正确答案：D6、颅脑外伤性的脑脊液漏，下列哪项错误（）A、岩骨骨折可出现脑脊液耳漏B、脑脊液漏多可自行停止C、脑脊液鼻漏见于前颅窝骨折D、大量、持续的脑脊液漏应考虑手术修补漏口正确答案：C7、颅骨修补最常使用钛网，哪个不属于钛网的优点（）A、钛的耐热性好，弹性模量低热导率小，无铁磁性(可以做核磁共振)B、钛具有“亲生物“性，在人体内，能抵抗分泌物的腐蚀且无毒，人体对钛网排斥性小C、钛网稳定性差，易变形，抗拉强度高，密度高，重量轻D、对任何杀菌方法都适应，便于术前消毒、灭菌正确答案：C8、血管网织细胞瘤为良性肿瘤，起源于中胚叶细胞的胚胎残余组织，为颅内真性血管性肿瘤，多发生在（）A、小脑B、丘脑C、延髓D、脑干正确答案：A9、下面关于尿崩症的护理，错误的说法是（）A、遵医嘱按时按量补充各种电解质B、鼓励病人喝含钠和含糖食物C、及时准确记录24小时出入量D、严密记录每小时尿量、性质、色泽正确答案：B10、能提示脑出血的部位的检查是（）A、MRB、DSAC、CTD、血液检查正确答案：C11、在脊髓损伤中，下列哪个表现是最不可能出现的( )A、双上肢瘫痪B、双下肢瘫痪C、节段性瘫痪D、四肢瘫痪正确答案：A12、引流管护理错误的是（）A、可隔日更换引流袋B、妥善固定C、保持引流通畅D、观察引流液颜色、性质、量正确答案：A13、脊髓共发出（）对脊神经A、33B、32C、30D、31正确答案：D14、下列哪项表述是错误的?( )A、颅骨骨化性纤维瘤多起源于颅底B、内板上向颅内生长的骨瘤一般仅累及内板，而脑膜瘤多累及颅骨全层C、颅骨软骨瘤多起源于颅盖部D、目前颅骨多发性骨髓瘤尚无根治办法正确答案：C15、正常脑组织重约1300～1500g，占全身的体重的2％，而供应脑组织的血流量约占全身的( )A、10％～15％B、15％～20％C、25％～30％D、5％～10％正确答案：B16、肌肉收缩但无肢体运动，是指肌力（）A、2级B、4级C、1级D、3级正确答案：C17、脊髓病变时，所谓的马鞍回避是指( )A、是脊髓髓外病变的表现B、是脊髓髓外硬膜外病变的表现C、是马尾病变的表现D、是脊髓髓内病变的表现正确答案：D18、颅骨骨折时出现熊猫眼征，主要见于( )A、中颅窝骨折B、凹陷性骨折C、前颅窝骨折D、后颅窝骨折正确答案：C19、以下有关三叉神经痛描述正确的是（）A、发生右侧居多B、多见于青壮年C、左侧多于右侧D、男性多于女性正确答案：A20、正常情况瞳孔大小为（）A、1-3mmB、1-2mmC、2-3mmD、3-4mm正确答案：C21、颅高压的主要三大症状（）A、头痛，发烧，呕吐B、头痛，呕吐，视乳头水肿C、呕吐，脉细而快，血压下降D、头痛，血压增高，呼吸加快正确答案：B22、硬膜窦又称为 ( )A、静脉窦B、直窦C、窦汇D、上枕窦正确答案：A23、在X线颅骨侧位片上，自硬腭后缘至枕骨大孔的后上缘作一连线，如枢椎齿状突超出此连线 ( ) 以上，即可确诊颅底陷入症A、5mmB、2mmC、3mmD、4mm正确答案：C24、关于松果体区生殖细胞瘤临床表现叙述错误的是 ( )A、听力障碍B、性发育迟缓C、脑积水D、共济失调正确答案：B25、防治脑水肿目前最常用的脱水剂是（）A、20%甘露醇B、25%山梨醇C、50%葡萄糖D、30%尿素正确答案：A26、桥脑损伤的患者主要观察病人的（）A、意识变化B、呼吸的节律C、生命体征的变化D、呼吸的频率正确答案：B27、以下哪个不是垂体腺瘤患者的常用治疗药物。
神经外科颅内压增高大病历范文
神经外科颅内压增高大病历范文# 神经外科颅内压增高大病历。
一、一般项目。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]籍贯：[籍贯地址]婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]入院日期：[具体日期]记录日期：[具体日期]二、主诉。
“脑袋像要炸开了，还老想吐，眼睛看东西模模糊糊的。
”患者痛苦地说道。
这种头痛、呕吐和视力模糊的症状已经持续了[X]天，且呈逐渐加重的趋势。
三、现病史。
患者大约在[X]天前，无明显诱因开始出现头痛，起初为双侧头部的隐痛，像有小锤子在脑袋里轻轻敲打，尚可忍受。
患者以为是没休息好，就没太在意。
但是随着时间推移，头痛越来越厉害，发展为整个头部的胀痛，就像脑袋被一个不断充气的气球撑着，痛得厉害时甚至感觉脑袋要炸开了。
同时，还伴有频繁的呕吐，呈喷射性，就像火山喷发一样，吃什么吐什么，连喝口水都能立马吐出来。
呕吐后头痛并没有明显的缓解。
在头痛和呕吐后的第二天，患者发现自己的视力开始变得模糊，看东西就像隔着一层雾，远处的东西根本看不清楚，近处的东西也只能看到个大概轮廓，这可把患者吓坏了。
患者自行在家休息、服用了一些止痛片（具体药物名称），但症状没有任何改善，反而越来越严重。
于是在家人的陪同下前来我院就诊，门诊以“颅内压增高”收入我科。
患者自发病以来，精神状态极差，食欲几乎没有，睡眠也因为头痛而严重受影响，大小便基本正常。
四、既往史。
患者平素身体还算可以，不过在[具体年份]的时候患过一次肺炎，在当地医院经过抗感染治疗（具体药物不详）后痊愈。
否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认外伤手术史，否认药物过敏史，预防接种史按当地要求正常进行。
五、个人史。
患者出生并成长于[籍贯地址]，无外地长期居住史。
吸烟史[X]年，平均每天[X]支；饮酒史[X]年，平均每周饮酒量约为[X]两白酒。
患者平时工作压力较大，经常加班熬夜，生活作息不太规律。
六、家族史。
家族中无类似疾病患者，父母健在，家族成员否认有遗传性疾病病史。
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颅 内存 在广泛的静脉侧枝 网络， 常则 可无症状 … ， 某些 平 在 诱 因作用 下 ， 如情绪 波动 、 体位 和血 压变化 等均 可发生暂 时
哭不语为不 能 自控 。入 院前共 发 作 ４次 ， 作 临床 表 现相 发 同。既往有不 明确的高 血压 病史 ， 未服 用任 何药物 ， 毒物 无 接触史 ， 无发热史 。入 院查体 ：３ ． ￣ Ｐ ０次／ ， ９次／ Ｔ ６４Ｃ， ８ 分 Ｒ１
２ 讨
论
如上所述 ， 良性 颅 内压增 高 的病 因 目前 尚不 完全 清楚 ， 可能有 下列病因 ： 内分 泌失调 ： 妊娠 ， ① 如 肥胖 ， 月经 紊乱 或初潮 ， 用 或停用 类 固醇 ， 用避 孕药 ， 使 使 甲状旁腺 功 能减 退， 慢性 肾功 能不全等 ； 药物影 响 ： 四环素 、 ② 如 过量维 生素 Ａ等 ； ③感染 ： 病毒感 染 、 结核 、 副鼻窦 炎 、 中耳 乳 突炎等 ； ④ 颅脑外 伤 ； ⑤贫血 ； 严重脱水后 ； 部分病例 可能为临床未 ⑥ ⑦
肿 、 网膜 出血 、 视 外展 神经不 全麻痹 、 精神 障碍、 脑膜刺激征 及 阳性病理反射征等 ； 无局灶性体征 ， ③ 实验室检查 （ 如头颅
超 声 检 查 、 室 造影 、 电 图 及 Ｃ 脑 脑 Ｔ等 ） 未 发 现 脑 部 局 灶 性 均
常 ；Ｔ左 下 肺 纤 维 化 病 灶 ， 囊 肿 ， 侧 肾 上 腺 无 异 常 ； Ｃ： 肝 双 Ｔ Ｄ： 动 脉 硬 化 性 改 变 ； Ｅ 边 缘 性 脑 电 图 改 变 ； Ｋ Ｃ 脑 Ｅ Ｇ： Ｅ Ｇ
能 查 明 的 轻 度 静 脉 窦 血 栓 。但 有 学 者 认 为 】静 脉 窦 血 栓 形 ：
１ 病
例
住 院号 ：２４ ４ 患者 ， ，８岁 ， ３８５ ， 女 ５ 汉族 。发作 性头痛伴 双 上肢抖 动 、 强哭不语 １ ， ２０ 周 于 ０ ８年 ｌ 月 １ １ ５日入院 。患 者 于１ 周前无 明显诱 因出现发 作性 头痛 ， 即出现强 哭 ， 上 随 双
志 ，０ ７４（ ） ６ ． ２０ ， １ ：５
３ 倪俊 ， 李舜伟． 良性颅 内压 增高病 因分 析（ ２ 例 报告 ） Ｊ ． 附 ５ ［ ］北
京 医 学 ，０ ２，（ ）８ ． ２０ ６ ２ ：９
４ ｅ ｒ ｕｓ ， Ｐｔ ｕ 著 刘宗惠 ， ｅＤ 胡威夷译 ． 神经 系统疾病定位诊断学［ ． Ｍ］
１９ ：６ ９ ３ １ ５～１９，９ ６ １８—２３ ０． （ 收稿 ：０ ９— ９—１ ） ２０ ０ ６
以发 作性 头 痛 和精 神 异 常 为 主症 的 良性 颅 内压 增 高 １ 报告 例
汪
【 中图分类号】 Ｒ ４．４ ７１０ １
健
罗 兰
席 刚明
【 文献标识 码】 Ｂ
【 文章编号 】 １ ７ ３５ ２ １） １ ０２ — １ ０ — ２６（００ ０ — ０ ０ ０ ５
（一） 血常规示血小 板计数 ３ ９ ０Ｘ１ Ｌ 其 它正 常 ； ； ２ ． ／ ， ０ 血糖 、 血脂 、 电解质 、 肾功 能、 肌酶 谱、 血 肝 心 凝血功 能 、 风湿 、 风 类 湿因子 、 肾上腺皮质 激素 代谢 产物测 定均在 正常 范 围； 脊 脑 液（ Ｓ ） Ｃ Ｆ 检查 ： 色透明 ， 无 压力 ２ ５ ｍＨ Ｏ， ５ ｍ 细胞 数 、 生化及 免
作者单位 ：４ ００ 湖北省十堰市郧阳医学院附属人 民医院神 ４ ２０
经 内 科
Ｉ 胡维铭 ， 王维治． 神经 内科 主治 医生 ７ ０问［ ． 京 ： ０ Ｍ］ 北 中国协和 医科 大学 出版社 。０ ０：３ ２０ １４—１５ ３． ２ 陈旭 ， 丁铁峰． 良性颅 内增高的诊 断和治疗 ［ ］ 中 国医师 进修杂 Ｊ．
肢不 自主抖 动 ， 呼之 不 语 ， 续约 ｌ 分钟 可 自行 缓解 ， 持 ０余 发
作后诉心慌不适 ， 视物模糊 ， 并能准确 回忆 发病过程 ， 自诉强
成 是主要 原因 ， ６ ％ （５＇ 。结合 本例 患者临床表 现和 占 ０ １／５） ２ 诊 疗经过 ， 因可考 虑为 颅 内静 脉 阻塞或 回流不 畅 ， 由于 病 但
分 ， Ｐ ５ ／Ｏ ｍ ｇ心 肺 腹 （一） 神经 系统 检 查 ： 志 清 Ｂ １３ １２ ｍＨ ； ； 神 楚， 言语 稍低 沉 ， 示齿 口角正 常 ， 舌居 中， 伸 双侧 瞳孔等 大等 圆， 对光反射 正常 ， 跟底检查示双侧 视神经乳头边 界模糊 ， 无 眼颤及 眼外 肌麻 痹 ， 咽反 射正 常 ， 稍僵 ， 颌距 胸 骨 １横 颈 下 指， 四肢 肌力 ５级 ， 肌张力 对称性 稍降低 ， 济检查 正常 ， 共 病
全缓 解 ， 少数 可 自然缓解 。作者认 为 ， 若无禁 忌证 ， 先行头 应
颅 Ｄ Ａ检查 ， Ｓ 以利寻找病 因和早期治疗 。
疫学检查正常 ， 三大染 色 （一） 。入院诊 断 ： 良性 颅内 压增 ①
高？② 颅内静脉窦血栓形成？③脑炎 待排。经活血 化瘀 、 抗
血 小 板 聚集 、 颅 压 （ 露 醇 、 油 果 糖 、 酰 唑 胺 及 肾 上 腺 降 甘 甘 乙
病变 ， 脑室 可缩小 、 常或稍扩 大 ； 半数患 者可查到 病因 ， 正 ④
如骤停皮质类 固醇或 减量 过快 、 中耳 炎或 乳突炎 、 发性横 继 窦血栓形成 、 贫血 、 月经异 常 、 肥胖 、 妊娠 、 口服避孕 药 、 颈胸 部手术及颅脑外伤等 ， 有相 应 的病 史 、 并 体征及 实验 室检查 所见 ； ⑤预后较好 。对症 治疗 或病 因治疗后多 明显好转或完
理征未引 出； 实验 室检 查 ： 部 ＭＩ 头 ｕ及 ＭＲ 扫 描 未 见 明 显 异 Ｖ
性颅 内压升高 ， 出现头痛 、 进而 视力模糊 、 颈僵等颅 内高压表 现 。至 于精 神症状 ， 则是颅 内高压导致 脑皮层或丘脑功 能紊
乱引起 ， 这些取决于缺血 的部位或血 流减少的引流 范围。 目 前对该病较 为一致 的诊 断意 见为 ： 急性或亚 急性发 病 ， ① 以 头痛 、 恶心 、 呕吐及视物模糊等颅 内压增高症状为 主症 ， 少数 患者甚至 可失眠 ； 有 颅 内压增 高的客 观体征 ， ② 如视展 ＩＰ 增 是
缓慢、 自行缓解 的 ＩＰ增加综合 征 ， 能 Ｃ 本综合征病 因很多 ， 机 制未明， 但预后相 对 良好 。成人 主要 表现 为头痛 、 呕吐及 视 力模糊 而 以发作性头痛 和精神异 常为 主要症状 的 ＩＰ增 “， Ｃ 高较为少 见。现将我科收治的 １例报道如下 ：
参
考
文
献
皮质激素等 ） 及对 症支 持治 疗 ， 患者 未再 发作 。住 院治疗 ４ 周后 复查 Ｃ Ｆ示 ： Ｓ 压力 １０ Ｈ Ｏ， ６ ｍｍ ２ 常规及生化检查 正常 ， 视 神经乳 头边界清楚 ， 血压 Ｉ ８７ ｍ Ｈ 。由于经 费原 因 ， ／５ ｍ ｇ １ 患者 未 行 Ｄ Ａ检查 ， ２０ Ｓ 于 ０ ８年 １ ３日以Ｉ ２月 临床治 愈出院 ， 随访 ３ 个月患者未 出现不适 。最后诊 断为 良性 颅内压增高。
四川 精 神 卫 生 ２ １ 第 ２ ０ ０年 ３卷 第 １ 期
４ 汪向东 ， 王希林 ， 马弘． 心理 卫生 评定量 表手册 ［ ］ 中国心理 卫 Ｊ．
生 杂志 ，９ ９ （ 刊 ）８ １９ ， 增 ：３～８ ． ４
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