抗凝剂在血液透析中的应用
肝素在透析中的应用说明介绍
肝素在透析中的应用血液透析过程中因血液通过机械管道等特殊装置,使其红细胞、血小板破坏而引起凝血,因此,血液透析中必须常规应用抗凝剂：常用的主要制剂有肝素钠（SH）及各厂生产的低分子肝素（LMWH）肝素钠,它是一种酸性蛋白,存在于哺乳动物组织中,最先从肝脏内提取出来,故名/肝素,分子量为8000~25000道尔顿,在血中与抗凝血酶结合形成肝素2抗凝血酶结合物,抑制凝血酶的作用,封闭活化因子X和活化因子,使它们失去活性,干扰凝血活酶的形成,使凝血过程中止,从而发挥凝血作用。
肝素的半衰期为0.5-2h,平均为50分钟。
LMWH是以肝素分离或降解而来(相对分子质量平均为4000~6000)同肝素相比其半衰期长,生物利用度高,同抗凝血酶亲和力加强,抗Fxa活性增强,对凝血酶IX!XI抑制作用减弱。
低分子肝素是由普通肝素经亚硝酸裂解等方法制备而得的小分子量部分,主要通过抑制Xa活性起抗凝作用,而对a作用较弱肝素的用法：1 肝素首剂量0.5mg/Kg，追加量0.6mg/h，透析结束前30停用肝素2. 肝素开始血透时泵推肝素8mg,每小时追加肝素8mg,血透停止前30min停用肝素"3 传统肝素液按患者平时个体用量给予首剂肝素20~40mg,于透析前一次性静脉推注,以后采用肝素泵每小时追加肝素5~10mg,透析结束前30min停用肝素"LMWH的用法1. LMWH:速避凝0. 4 ml/次，或海普宁5000U/次，透析开始时静脉端一次性注射。
2 血透前一次性静脉注射LMWH(Fraxiparine,法国Sanofl公司)0.4mL(100000U 或4100AFXa),不用追加量"3低分子肝素--吉派林5000U/2ml;透析开始时从动脉端一次注入5000U,整个透析期间不另追加"无肝素的用法1 血透前用1500~2500mL生理盐水冲洗管路透析器,血透中每30min用100mL盐水冲洗透析器,冲入体内盐水亦通过增大跨膜压除去,即在原设定UFR基础上增加0.2L/h"2 无肝素血透前用1500ml生理盐水冲洗管路透析器,然后用5%白蛋白50ml灌流透析器中空纤维内侧壁保留5~10分钟,血透中每30分钟用100ml盐水冲洗透析器,冲入体内盐水亦通过增大跨膜压除去,即在原设定UFR基础上增加012L/h"应用定时盐水冲管的方法抗凝，但需要准确地控制容量，对伴有高度浮肿，心衰的患者不宜，另外透析器复用效果也差，即使有固定的专职护士守护，透析中发生凝血、堵管等也相当常见。
血液透析抗凝剂的应用
体外循环与凝血
体外循环装置（穿刺针、静脉内插管、 导管、透析膜等）表面有不同的致凝血性
血浆蛋白附着
血小板黏附、聚集
产生血栓素A2， 激活凝血级联反应
凝血
凝血机制
• 内源性凝血途径：Ⅺ激活到X被激活的过程，包 括因子Ⅻ、Ⅺ、Ⅸ、Ⅷ、Ca2+ 、PK、HMWK
• 外源性凝血途径:因子Ⅲ的释放到因子Ⅹ被激活 的过程，包括因子Ⅲ、Ⅶ和Ca2+
• 肝素并凝血与抗凝机制的病生基础
两
正 常 止
个 方 面
血
机四
能个
因
素
凝血机制
抗凝机制 血管壁（vessel wall） 血小板（platelet） 凝血系统（coagulation system） 抗凝及纤溶系统（anticoagulation
and fibrinolytic）
指南--肝素诱导血小板减少症
• HIT患者可采用水蛭素、枸橼酸或肝素类似 物抗凝。
（证据水平：A级）
指南--肝素副作用
• 如在维持性血液透析治疗过程中出现普通 肝素相关副作用，应尽量避免继续使用普 通肝素抗凝
（证据水平：B级）
肝素过敏反应及并发症
• 肝素过敏反应：心动过缓、呼吸困难、颜 面潮红、皮疹
LMWH的抗凝机制
• 通过抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)介导抗Ⅹa活性 • 对Ⅱa因子的抑制减弱甚至消失 • LMWH的抗Ⅹa活性仅占其药理作用的20％-30％ • 70％-80％的药理作用为非AT-Ⅲ的介导作用，如调
节血管内皮细胞、释放内源性组织因子途径抑制物 (TFPI)和组织型纤维溶解酶原激活剂(t-PA)等
• 低分子肝素其他优点包括：改善脂质代谢（证 据水平：B级）、减少高钾血症（证据水平：B 级）和减少透析失血（证据水平：C级）
血液透析中抗凝剂的应用探讨
血液透析中抗凝剂的应用探讨摘要：在血液透析治疗之中，抗凝剂对于血液净化的工作来说至关重要，根据患者情况选择合适的抗凝剂能后保证透析的顺利实施，防止因为透析治疗而导致的血液疾病，维持血液在透析设备中的正常流动状态。
本文介绍了透析中常用的抗凝剂技术，对抗凝剂的选择和应用进行了研究和介绍。
1.绪论由于人体血液在体外容易发生凝血现象，因此在透析治疗的过程中一般都需要加入一些凝血剂，来保证血液体外循环的过程中不会发生凝血，对患者机体造成栓塞或诱发炎症。
当前对于抗凝剂的使用十分广泛，而抗凝剂的使用是否合适，极大地影响到了透析治疗的效果和副作用，因此对于抗凝剂应用的探讨十分有意义。
2.评估透析前患者的凝血状态在进行透析之前，要先对患者凝血状态进行评估，主要包括出血性疾病的风险和栓塞类疾病的风险，对于患者的遗传性出血病病史（如血友病）、是否长期服用抗凝血药物（如华法林）等信息要做到了解。
而在糖尿病、系统性血管炎、低血压病人身上，则容易出现栓塞类疾病。
对于患者的凝血指标，可以同通过检测其外源性凝血系统状态和内源性凝血系统状态进行评估。
检测凝血酶原时间（ PT）、凝血酶原活动度或国际标准化比值（ INR），检测部份凝血活酶时间（ APTT）、凝血时间（ CT）或活化凝血时间（ ACT）。
如果上述指标均有所延长，则可判断患者体内存在抗凝物质或者纤维蛋白原（FIB）功能异常。
如果上述指标均缩短，则可判断患者血液呈高凝状态，容易发生栓塞。
在透析过程中时，为了保证患者透析过程中达到了充分的抗凝，需要同时对患者的血液体外循环和体内循环过程的凝血状态进行检测。
体外循环的检测可以使用透析机静脉管路采集的样本，体内循环的指标要通过透析机采集端的动脉静脉端结合检测。
对于第一次进行血液净化的患者，推荐进行血液净化治疗前、治疗过程中和结束后的全面凝血状态监测，以确立合适的抗凝剂种类和剂量。
对于某个患者来说，每次血液净化过程的凝血状态差别不大；因此一旦确定患者的抗凝药物种类和剂量，则无需每次血液净化过程都监测凝血状态，仅需要定期（1～3个月）评估。
枸橼酸钠抗凝原理
枸橼酸钠抗凝原理
枸橼酸钠是一种常用的抗凝剂，它的抗凝原理主要是通过抑制
血液中的凝血酶活性，从而延长凝血时间，达到抗凝的目的。
在临
床上，枸橼酸钠被广泛应用于血液透析、血液灌流、血液外循环等
领域，具有较好的抗凝效果和安全性。
首先，枸橼酸钠的抗凝原理是通过与血液中的离子钙结合，降
低血液中游离钙离子的浓度，从而抑制凝血酶的活性。
凝血酶是血
液凝块形成的关键因子，它能够催化纤维蛋白原转化为纤维蛋白，
进而促使血小板聚集和凝血反应进行。
而枸橼酸钠的作用可以有效
地阻断这一过程，减少血液凝块的形成。
其次，枸橼酸钠还可以通过改变血液的酸碱平衡来发挥抗凝作用。
它可以使血液呈碱性，从而降低凝血酶的活性，减少血栓形成
的风险。
此外，枸橼酸钠还可以促进组织纤溶酶原激活物的释放，
加速纤溶酶原向纤溶酶的转化，从而促进纤溶作用，防止血栓形成。
另外，枸橼酸钠还具有抗氧化和抗炎作用，可以减少血管内皮
细胞的损伤，抑制血管炎症反应，保护血管内皮功能，从而减少血
栓形成的可能性。
这些作用使得枸橼酸钠在抗凝治疗中具有独特的
优势，被广泛应用于临床实践中。
总的来说，枸橼酸钠的抗凝原理是通过多种途径共同作用，包括抑制凝血酶活性、改变血液酸碱平衡、促进纤溶作用、抗氧化和抗炎等多种机制，达到抗凝的效果。
在临床上，我们需要根据患者的具体情况，合理选择使用枸橼酸钠，确保其安全有效地发挥抗凝作用，为患者的治疗带来更多的益处。
抗凝剂的合理应用ppt课件(共56张PPT)
应用鱼精蛋白要注意
首先要做体外中和试验，即1mg肝素需要多少克 鱼精蛋白中和，一般肝素：鱼精蛋白=1：1.2-1.5。
用鱼精蛋白前询问有无过敏史，静脉注射时应稀 释后缓慢注入，否则可引起呼吸抑制或过敏性休 克。
鱼精蛋白本身无止血作用，故不使用肝素的患者 不应用鱼精蛋白止血。过量给鱼精蛋白反而有出 血危险。
护理要点
在做无肝素透析时要选择好血管途径，保证足够的血流量，避免因血流量不足造成的凝 血。
透析中适当增加机温，大量输入生理盐水，温度过低引起血管收缩，血流量不足造成凝 血。
作好病人解释工作，少饮水及少食含水分多的食品，控制体重增长。大量超滤可造 成滤器凝血。
根据透析器、管路情况随时调整冲盐水时间。在用盐水冲滤器时，机器应在准备状态， 血流量应减至100ml/min，滤器冲洗完毕，先将血流量增至所需量后在将机器调至透析状 态。
常规穿刺后抽血，测试管法凝血时间借以决定盐水冲洗时间， 对凝血时间在5-8分钟，每隔15分钟冲盐水200ml，凝血时间 在8-15分钟每20-30分钟冲盐水1次。
血一旦引出体外，立刻加快血泵转速至200ml/min,透析时间为 3-4小时血流量为250-300ml/min。
超滤应根据病人耐受情况而定，以先快后慢，除水逐渐增加，直至出 入平衡为原则。超滤=体重-干体重+冲盐水的量。
它具有良好的抗凝作用，又减少出血倾向，半 衰期为3-4小时，因此小分子对血小板的功能 明显小于肝素，目前被广泛应用。
抗凝作用
主要是抑制Xa活性，对凝血时间影响较 小，抗栓作用以抗Xa活性为指标。
用法
单剂量5000u可有效维持4小时透析而不 产生凝血，应用小分子时，要用0.9%生 理盐水给予稀释，一次性推入即可，直 到透析结束。
透析器及管路凝血分级标准-概述说明以及解释
透析器及管路凝血分级标准-概述说明以及解释1.引言1.1 概述在概述部分，我们将为读者介绍透析器及管路凝血分级标准这一话题。
透析器及管路凝血是血液透析过程中非常重要的问题，而了解凝血的分级标准对于透析治疗的顺利进行具有重要意义。
首先，我们将概述透析器的作用。
透析器是用于血液透析过程中的关键设备，它能够协助去除体内多余的废物和液体。
同时，透析器还能够维持和调节体内的电解质平衡，达到排毒和排液的效果。
因此，透析器的质量和性能直接关系到透析治疗的效果和安全性。
其次，我们将阐述管路凝血的影响因素。
在血液透析过程中，管路凝血是一个常见的问题，它可能导致透析治疗效果不佳或者甚至中断治疗。
管路凝血的影响因素包括血液的特性、透析器和管路的设计以及透析治疗的操作等。
了解这些因素对管路凝血的影响，有助于我们制定相应的对策来防止或减少管路凝血的发生。
最后，我们将引入透析器及管路凝血分级标准。
透析器及管路凝血分级标准是根据透析器和管路的凝血情况划分的一种标准。
通过对凝血情况进行分级，可以帮助医生和护士及时了解透析治疗过程中的凝血状态，并采取相应的措施进行处理。
这对于提高透析治疗效果、保障患者安全非常重要。
通过本文的撰写，我们旨在帮助读者全面了解透析器及管路凝血分级标准这一话题，并认识到透析器及管路凝血对于透析治疗的重要性。
同时，我们将强调透析器及管路凝血分级标准对于透析治疗的指导和意义。
在正文部分，我们将详细介绍透析器的作用、管路凝血的影响因素以及透析器及管路凝血分级标准的具体内容。
在结论部分，我们将总结透析器的重要性、强调管路凝血的影响，并探讨透析器及管路凝血分级标准的意义。
1.2文章结构文章结构:本文主要分为引言、正文和结论三个部分。
引言部分首先概述了透析器及管路凝血的重要性，并对文章结构和目的进行了说明。
正文部分包括了透析器的作用、管路凝血的影响因素以及透析器及管路凝血分级标准这三个内容。
在结论部分，我们对透析器的重要性进行了总结，并强调了管路凝血的影响。
血液透析联合血液灌流治疗中抗凝剂的合理运用
血液透析联合血液灌流治疗中抗凝剂的合理运用陈启光;周俊;肖义佳;王颖;黄朝莲【摘要】Objective This study describes the use of anticoagulants in 23 cases of chronic maintenance hemodialysis. Methods Patients were randomLy divided into a control group and an experimental group. Included ACT monitoring using heparin anticoagulation, observing the patient’s blood coagulation, and individual heparin dosage. Results Include a difference in ACT under the monitoring of anticoagulant dose and time factors, affecting the hemoperfusion target value. Conclusion The use of anticoagulants require hemodialysis ACT target value of 170-250s safe range for the empirical. Hemoperfusion in this experiment demonstrated the range of 300-350s safe blood was not caused by bleeding. As between individuals, the same batch of heparin perfusion why there are different consumption differences in the speciifc surface area and pore volume are related remains to be further explored.% 目的准确掌握抗凝剂的使用量。
枸橼酸钠抗凝在血液净化中的应用
枸橼酸钠抗凝在血液净化中的应用摘要：目的：探究枸橼酸钠抗凝在血液净化中应用效果。
从本院2017年1月-2017年12月接收的患者中，随机抽取44例，分为对照组与观察组。
结果：观察组患者WBACT时长（109.21±8.47）分，APTT时长（34.19±2.04）分；同时，观察组患者治疗后，体外循环离子钙（3.51±0.04）mol/L，血清枸橼酸根（0.36±0.04）mol/L，PH值（7.22±0.21）mol/L，观察组患者临床护理生活质量评分（97.25±1.00）分，SDS评分（95.27±2.96）分，SAS评分（99.58±2.24）分，。
结论：对于高危出血患者在血液透析中应用枸橼酸钠抗凝，能有效降低出血的风险以及体外循环血液发生凝血的可能性，延长了治疗时间，保证了护理安全，提高了透析质量，减少并发症的发生，安全、有效，值得临床推荐开展使用，同时加强护理干预水平，可以充分发挥其在血液透析中的抗凝作用。
关键词：枸橼酸钠抗凝剂；血液净化；应用与护理引言：连续性血液净化(continuous blood purification,CBP)通过吸附、对流、弥散等方式对体内多余水分及致病物质进行清除，提高内环境稳定性，目前已经在急性心力衰竭、肾损伤、急性胰腺炎等危急重症的临床治疗中得到广泛应用。
而这些急危重患者多半有急性肾损伤、出血倾向,甚至正在发生的急性出血,如脑出血、消化道出血等，因此，抗凝治疗是个十分棘手的问题。
本文从本院2017年1月-2017年12月接收的患者中，随机抽取44例，观察枸橼酸钠抗凝在血液净化中的护理应用效果：1 资料与方法1.1 一般资料从本院2017年1月-2017年12月接收的患者中，随机抽取44例，分为对照组与观察组组，每组22例。
观察组患者一般资料：性别：男：11例，女：11例。
血液透析抗凝剂的应用
血液透析抗凝剂剂量的选择抗凝剂剂量的选择：一、普通肝素1、血液透析、血液滤过或血液透析滤过一般首剂量0.3～0.5mg/kg，追加剂量5～10mg/h，间歇性静脉注射或持续性静脉输注；血液透析结束前30～60min停止追加。
应依据患者的凝血状态个体化调整剂量。
2、血液灌流、血浆吸附或血浆置换一般首剂量0.5～1.0mg/kg，追加剂量10～20mg/h，间歇性静脉注射或持续性静脉输注；预期结束前30min停止追加。
实施前给予40mg/L的肝素生理盐水预冲、保留20min后，再给予生理盐水500ml冲洗，有助于增强抗凝效果。
肝素剂量应依据患者的凝血状态个体化调整。
3、持续性肾脏替代治疗（CRRT）采用前稀释的患者，一般首剂量15～20mg，追加剂量5～10mg/h，静脉注射或持续性静脉输注；采用后稀释的患者，一般首剂量20～30mg，追加剂量8～15mg/h，静脉注射或持续性静脉输注；治疗结束前30～60min停止追加。
抗凝药物的剂量依据患者的凝血状态个体化调整；治疗时间越长，给予的追加剂量应逐渐减少。
二、低分子肝素一般给予60～80IU/kg静脉注射。
血液透析、血液灌流、血浆吸附或血浆置换的患者无需追加剂量；CRRT患者可每4～6小时给予30～40IU/kg静脉注射，治疗时间越长，给予的追加剂量应逐渐减少。
有条件的单位应监测血浆抗凝血因子Xa活性，根据测定结果调整剂量。
三、枸橼酸钠用于血液透析、血液滤过、血液透析滤过或CRRT患者，枸橼酸浓度为4%～46.7%，以临床常用的一般给予4%枸橼酸钠为例，4%枸橼酸钠180ml/h滤器前持续注入，控制滤器后的游离钙离子浓度0.25～0.35mmol/L；在静脉端给予0.056mmol/L氯化钙生理盐水（10%氯化钙80ml加入到1000ml生理盐水中）40ml/h，控制患者体内游离钙离子浓度1.0～1.35mmol/L；直至血液净化治疗结束。
也可采用枸橼酸置换液实施。
局部枸橼酸抗凝在血液透析中的应用
局部枸橼酸抗凝适应证、禁忌证
➢适应证：合并有出血风险或明显出血性疾病需要
局部枸橼酸抗凝操作流程
5. 医生建立HD用血管通路，上机透析前应先查患者 动脉血气分析（床旁）和肾功+电解质（检验科）， 了解患者动脉血游离钙和血电解质情况，若患者 游离钙＜0.95mmol/L,可静脉缓推10%葡萄糖酸钙 注射液10-20ml。
局部枸橼酸抗凝操作流程
6.医生制定局部枸橼酸钠抗凝处方，护士给患者引血上机， 血流量一般150-200ml/min, 枸橼酸钠每小时泵入量=血流 量（ml/min）×1.2～1.5（四川大学华西医院：枸橼酸钠 泵入速度300-400ml/h），治疗过程中严密监测患者透析 器及其管路的凝血情况（上机2小时后可用生理盐水200ml 冲洗管路及透析器观察），整个治疗过程中观察患者有无 抽搐、痉挛、唇周、四肢麻木等不良反应。超滤总量应为 患者体重的增加量+泵入的枸橼酸总量+治疗过程中的冲生 理盐水量。
局部枸橼酸抗凝 在血液透析中的应用
成都市第一人民医院
内容
血液透析抗凝方式概述 局部枸橼酸抗凝方法 局部枸橼酸抗凝适应证、禁忌证 局部枸橼酸抗凝操作流程 小结
理想抗凝剂应具备的基本特点:
用量要小，可以维持足够的体外滤器和血 路开放时间; 对血路和滤器的生物相容性没有影响,或影 响很小; 作用时间短,并且抗凝作用主要局限于血滤 器内; 检测方法简便易行，可床旁进行; 有合适的拮抗剂以对抗过量; 长期使用无严重不良反应;
枸橼酸钠作为一种局部抗凝剂，出血风险低，无过敏 及肝素相关性血小板减少症等风险，并可降低氧化应激水 平，延长滤器管路寿命。
血液透析中抗凝剂的应用
血液透析抗凝治疗的流程
评估治疗前凝血状态
明确抗凝剂的使用禁忌
选择抗凝剂种类 选择抗凝剂剂量
监测凝血状态 处理并发症
调整剂量
透析治疗前 透析过程中 透析结束后
（2010）血液净化标准操作操作规程2010版
治疗前凝血状态的评估
凝血指标监测
监测凝血指标： 外源性：PT、INR 内源性：APTT、ACT和CT 共同途径：FIB、TT 血小板活化：计数、BT
护理
护理
• 透析结束后观察透析器和管路，是否有血液凝固现象， 以便下次透析时及时调整肝素用量
• 肝素抗凝后的宣教
✓ 避免碰撞、擦伤、摔倒等外伤 ✓ 血液透析后创伤性的检查和治疗应在4-6h后进行 ✓ 避免进食过烫、过硬食物 ✓ 保持大便通畅，不用力解大便 ✓ 观察穿刺针处有无出血现象
护理
二、低分子肝素抗凝的护理 ➢ 使用前做好三查七对工作，询问患者有无过敏史，出
血液透析中常见的抗凝技术
血液透析中常见的抗凝技术
三、无肝素抗凝技术
活动性出血、有高危出血倾向的患者，如脑 适用于：出血、消化道出血、近期手术、大面积创伤等
应用肝素有禁忌症者，如肝素过敏、肝素引 起血小板四、枸橼酸抗凝技术
➢ 抗凝原理：
枸橼酸钠与血中游离钙螯合生成难以解离的可溶性复 合枸橼酸钙，使血中钙离子减少，阻止凝血酶原转化为 凝血酶，从而起到抗凝作用 ➢ 输入方法 枸橼酸钠浓度应为160-1600mmol/L，血液进入透 析器时枸橼酸钠浓度维持在2.5-5.0mmol/L。
动脉针管端反映体 内凝血状态
静脉针管端反映体外 循环凝血状态
抗凝剂剂量的调整
治疗过程中或结束 • PT 、ACT和APTT＞基 后管路动脉端采集 础值的1.5倍
血液透析为什么要用抗凝剂
血液透析为什么要用抗凝剂
一、概述
血液净化过程中，为阻止透析器和体外循环血液管路凝血；所以使用抗凝剂。
合理、充分、个性化的抗凝是保证血液净化得以顺利进行的必要条件。
二、健康教育
1．进行血液透析时需将患者血液引入外部，是一种体外循环，通过机器过滤体内多余水分、毒素，经过连续不断的血液透析，达到清除体内毒素的目的，一次血液透析大概需要四小时左右，人体会产生防御反应，导致血液出现凝固现象。
因此为保证患者血液离开人体不会自动凝固，必须使用抗凝药物，使血液处于流动状态。
对于凝血功能正常、血小板正常、无出血倾向者，可使用常规抗凝剂；对于存在出血倾向者，需减少抗凝剂剂量。
2．在发生下列情况时如鼻腔或牙龈出血，摔跤或磕碰，咯血，月经期等患者需要在透析前告知医护人员，以减少抗凝剂用量或采用无抗凝剂透析，避免加重出血，但减少抗凝剂用量或采用无抗凝剂透析时可能发生透析器、滤器以及管路凝血。
参考文献：《实用血液净化护理》2016年1月第二版拟定:付红英审核：护理部修订日期：2020年9月。
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抗凝剂在血液透析中的应用
血液透析是治疗终末期肾脏疾病的主要手段。
血液透析过程中血液需要在体外循环，血液在体外与不同材料接触易导致血栓形成，在静脉壶内与空气接触，激活了凝血过程内在的瀑布反应，造成体外循环中，主要是透析器中空纤维内，凝血酶形成和纤维蛋白沉积，更易发生凝血，导致透析器功能受损、堵塞，严重的甚至可造成透析终止。
为保证透析的顺利进行，透析过程中需要使用抗凝剂，应用抗凝剂的目的在于：①保持良好的体外循环状态。
②预防因体外循环诱发的凝血活化导致的机体合并血栓性疾病的危险。
③减少血液细胞与透析膜接触诱发的炎症反应，从而提高生物相容性，保证血液透析治疗的有效进行。
目前，抗凝药物主要有普通肝素、低分子肝素、局部枸橼酸抗凝、类肝素、凝血酶抑制剂(水蛭素和阿加曲班)、血小板抑制剂(前列腺素和萘莫司他)等，现就主要几种抗凝剂进行简述。
1 普通肝素
肝素是多枝糖胺聚糖的混合体，人体内可以在肥大细胞的分泌颗粒中发现。
通过猪肠黏膜和牛肺提取，是血液透析最常用的抗凝剂，通过抗凝血酶Ⅲ起作用，抑制Ⅱa因子和Ⅹa因子达到抗凝效果。
普通肝素由不同片段(5~30kDa)肝素制成，小片段肝素主要抑制Ⅹa活性，大片段肝素主要抑制Ⅱa活性。
抗Ⅱa活性通过aPTT监测。
对于aPTT正常的情况，需要考虑：①aPTT正常，但是由于清除延迟，抗凝活性依然存在。
②肝硬化、肾病综合征和DIC患者，由于抗凝血酶缺乏，即使加大肝素量，aPTT也可能正常。
高剂量的肝素可以干扰血小板聚集，延长出血时间。
肝素主要通过肾脏代谢，血浆半衰期为90 min，在肾功能不全时，可以延迟到3 h。
在一个研究中，当aPTT时间为15~35 s时，每1000小时出血的发生率为(2.9±10)，aPTT为45~55 s时，每1000小时出血的发生率为(7.4±2.4)，aPTT每延长10 s，滤器凝集的发生率下降23%，同时患者的出血风险增加。
这说明体外循环通路凝固和出血的风险和肝素的剂量没有直接关系，和aPTT相关。
aPTT 在35~45 s可能有最佳的安全性和有效性［1］。
普通肝素优点是便宜，广泛易得，临床医师熟悉，容易管理，容易检测，可以被鱼精蛋白螯合。
缺点包括普通肝素药代动力学的不可预测性和复杂性(导致剂量变化)，肝素介导的血小板减少，因为患者抗凝血酶水平低下导致肝素抵抗，以及出血风险加大。
总的来说，肝素出血的发生率为10~50%，出血导致的死亡率为15%。
大部分研究是小规模，非随机研究，使用不同的剂量和aPTT目标值。
管路寿命在20~40 h之间。
普通肝素通常用2000~5000 IU(30IU/kg)的首量在动脉端以5~10 IU/(kg•h)的速度维持，aPTT维持在35~45 s，或是正常值得1.5~2倍。
2 低分子肝素
低分子肝素是从普通肝素中分离的1000~10000 da的物质。
因其长度不足以抑制凝血酶，所以低分子肝素主要是通过抗Ⅹa因子起到的抗凝效果。
和血浆蛋白非特异性的结合更低，低分子肝素出血等并发症理论上更少。
低分子肝素的半衰期更长，通过肾脏排泄，在肾功能不全时，血浆半衰期延长。
在一个回顾性比较非透析患者和肾功能不同程度受损患者低分子肝素药理学作用的研究中，得出肾功能受损患者抗Ⅹa活性增加的结论。
尽管分子小，低分子肝素和普通肝素都可以通过透析膜，一个研究比较高通透性膜和低通透性膜，发现高通透性膜患者抗Ⅹa活性下降，表明高通量滤器需要更大量的低分子肝素才能保证抗凝效果［2］。
因抗Ⅹa活性更强，鱼精蛋白和低分子肝素结合减少以及硫酸化程度降低，不能完全逆转低分子肝素的抗凝作用。
但在临床操作中，如果低分子肝素在8 h 内使用，鱼精蛋白用法为1 mg/100抗Ⅹa单位低分子肝素，如果需要，可以用0.5 mg/100抗Ⅹa单位再次给予。
对11个随机研究进行meta分析，比较维持性血液透析患者使用普通肝素和低分子肝素的安全性和有效性，和普通肝素比较，低分子肝素对体外循环凝血酶时间上没有明显的影响［3］。
3 局部枸橼酸抗凝
枸橼酸在体外循环静脉端入血，通过螯合离子钙达到抗凝效果。
最佳抗凝效果是维持局部离子钙水平在0.35 mmol/l以下(滤器后水平)。
由于枸橼酸是小分子，大部分枸橼酸-钙复合物可以自由通过滤器丢失，需在动脉端补偿丢失的钙。
剩下的枸橼酸-钙复合物回到患者体内，通过肝脏、肾脏和骨骼肌代谢为碳酸氢盐。
1 mol枸橼酸可以代谢为3 mol碳酸氢盐，释放出的钙一定程度恢复正常离子钙水平。
局部枸橼酸抗凝优点包括避免全身抗凝和肝素介导的血小板减少，缺点为增加透析复杂性和工作量。
因为可能出现高钠血症，代谢性碱中毒以及低钙血症，需要对酸碱、电解质频繁监测。
严重肝功能衰竭和乳酸酸中毒患者可能存在枸橼酸代谢障碍，以至枸橼酸中毒，出现离子钙水平减低、总体钙上升、代谢性酸中毒、阴离子间隙加大等表现。
如果合理检测，局部枸橼酸抗凝并发症并不常见。
总体来说，局部枸橼酸抗凝滤器生存时间比普通肝素长，出血风险更小。
前瞻随机研究中，Monchi对20例连续静静脉血液滤过患者，比较普通肝素和局部枸橼酸抗凝效果。
比起普通肝素组(维持APTT在60~80 s)，局部枸橼酸抗凝组管路生存的平均时间更长(维持局部离子钙＜0.3 mmol/l)，分别为40 h和70 h。
另一个随机研究中，局部枸橼酸抗凝组滤器生存的平均时间为124.5 h，肝素组为38.3 h(P＜0.001)。
经过检测相应抗凝指标，一个研究中管路生存时间没有明显区别，但普通肝素组出血风险高［4］。
4 局部枸橼酸联合肝素/低分子肝素
将枸橼酸和低剂量肝素联合应用，理论上风险没有叠加，不同抗凝途径提高抗凝效果。
最近一个多中心随机对照研究，枸橼酸抗凝组平均每天使用肝素剂量
为(5428±6029)IU，肝素组为(13174±7440)IU，两组滤器使用寿命分别为(37.5±23)h 和(26.1±19)h，30 d生存率没有明显区别，出血并发症分别是14.5%和5.7%［5］。
以枸橼酸为基础，和肝素/低分子肝素联合使用，根据实际情况判断是否使用肝素，调整肝素剂量，使用更灵活，可以个体化调整，适用于临床。
因为抗凝效果并非由剂量决定，要监测抗凝效果并调整剂量，才能达到满意的抗凝效果。
5 总结
血液透析的抗凝需要根据患者特点、护理便利、容易监测和药理学来决定。
理想的抗凝剂应具备：①确切的抗凝作用，②不影响血小板功能，③较短的半衰期，血液净化结束后能被迅速代谢而灭活，④对脂质代谢无影响，⑤来源充足，价格低廉。
目前可以说没有理想抗凝剂，但枸橼酸联合小剂量低分子肝素是合理的个体化抗凝方案，可以使用。
参考文献
［1］van de Wetering J, Westendorp RG, van der Hoeven JG, et al. Heparin use in continuous renal replacement procedures: the steuggle between filter coagulation and patient hemorrhage. J Am Soc Nephrol, 1996,7:145-150.
［2］McMahon LP, Chester K, Walker RG. Effect of different dialysis membranes on serum concentrations of epoetin alfa, darbepoetin alfa, enoxaparin, and iron sucrose during dialysis. Am J Kidney Dis, 2004,44:509-516.
［3］Lim W, Cook DJ, Crowther MA. Safety and efficacy of low molecular weight haparins for hemodialysis in patients with end-stage renal failure: a meta-analysis of randomized trials. J Am Soc Nephrol, 2004,15:3192-3206.
［4］Rophy, omers, aum, et al. ulti-centre evaluation of anticoagulation in patients receiving continuous renal replacement therapy. ephrol oal ransplant, 2005,20:1416-1421.
［5］Hetzel GR, Schmitz M, Wissing H, et al. Regional citrate versus systemic heparin for anticoagulation in critically ill patients on continuous venovenous haemfiltration: a prospective randomized multicentre trial. Nephrol Dial Transplant, 2011,26:232-239.。