护理不良事件的分析与防范

事件9：2009.05北京海淀区一20岁青年从移 植舱内走出自杀。医院给予赔偿，理由是 护士未及时发现心理变化，给予指导，从 移植舱内出走未及时发现。 事件10：2010年6月29日上午， 常州一家 医院一名护士在给病人挂盐水时，误将打 入食道的营养液当成了盐水输入了病人的 静脉，虽经医院积极救治，但病人还是不 治而亡。护士未做好三查七对。
现感染……
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管理工作不重视，这样的事还会出现！
• 无菌手术室与污染手术室混用，管理混乱
• 手术器械存在混用情况，没有做到一人一用一灭
菌
• 连台手术间隔时间短，不能保证灭菌时间，采用
浸泡法消毒，导致手术器械污染
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• 操作过程中污染
• 使用的医疗器材被污染
事件6: 22:00一患儿以发烧收入传染病病房， 入院后两名护士给予入院介绍，并告知紫外 线灯的开关不能随意打开。早晨6点护士巡 视病房，发现紫外线灯开着，赶紧关了，并 问了一句：什么时间打开了？事后，患儿和 陪人发生了不同程度的不良反应，多次到医 院要求赔偿。
分析原因： 1、护士未按操作规程进行操作。 2、操作结束后，未有尿液排出，应查找原因。 3、患者1小时没有尿液排Байду номын сангаас，应该报告医生，及时处理， 应考虑患者病情异常。
事件8： 患者常规输液，液体未滴完， 护士拔了针（情况一患者未挂输液卡，情 况二患者悬挂输液卡），发现还有液体后 给患者解释，并重新进行输液。
分析原因： 1、紫外线的开关安装的位置不合适。 2、护士巡视不到位。 3、护士的安全意识不强。
事件7：一患者做B超检查显示有尿，但患 者自述排不出，于早晨7点行导尿术。晨会 8点护士交班说：患者行导尿术后无尿液排 出。交班后到患者床前查看，发现尿管和 尿袋内无尿液。检查后发现导尿管的管道 堵头未拔，拔出后，尿液顺利排出。
事件11：一病人输液后，护士忘记松
压脉带，造成病人截肢，最后死亡。原 因是护士没有按操作流程去做。 事件12：医院停电后，护士把婴儿放 在暖气片上，来电后婴儿被烤死。原因
是护士交班内容不全不细。
事件13：香港玛嘉烈医院发生护士烫伤男
婴事件，院方成立调查小组结果批评该名
护士“走快捷方式”，只用手掌无用手肘
何谓护理不良事件？
是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或 通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、 用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相 关的、非正常的护理意外事件。
护理不良事件分级（香港医管局）
0 级：事件在执行前被制止 Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害。 Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进 行临 床观察及轻微处理。 Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进 一 步临床观察及简单处理。 Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升 护理级别及紧急处理。 Ⅴ级：永久性功能丧失。 Ⅵ级：死亡。
案例2： 2000年3月2日20点，一位患脑神经系统疾 患的17岁女性患者在京都大学医学部附属医院 酒精中毒死亡。原因如下：2月28日18点，一 位20多岁的护士发现该患者使用的蒸馏水（用 于人工呼吸机加湿器）已用完，便予以更换。 可她错将酒精当作蒸馏水放于患者床下，各班 护士每隔2h为患者用注射器抽吸数十毫升加入 加湿器，就这样直到患者出现发热等感染症状 且病情急剧恶化时，一位护士于3月4日23点才 解明原因。此时，时间已过了53h，错误操作 也经过了数名护士之手，加入的酒精约 600~700ml，由于未能及时采取酒精中毒治疗 措施，患者不幸死亡。(工作态度不严谨)
分析原因： 1、护士未做好三查七对。 2、护士未执行操作流程。
输液流程：医生下长期医嘱 → 主班护
士转抄到治疗本上并与治疗班护士查对医嘱
→ 护士抄写巡视卡和输液贴 →治疗班护士
查对姓名、药物，配制药液 → 责任护士再
次查对姓名、床号，进行输液操作，在巡视
卡上签名，注明时间 → 护士更换液体，每
瓶要签名注明时间 → 液体滴完，查看巡视 卡，拔针。
案例5：宿州眼球事件
2005年12月11日，宿州，为10名患者做
白内障手术。结果10名患者均出现感
染情况，其中9人的单眼眼球被摘除。 手术间进行了一例中耳炎手术，患者排
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出大量含绿脓杆菌的脓性分泌物，之
后于上午10点，在这间手术间进行了 眼科手术，一直持续到下午一点多，
十位病人全部做完手术。下午开始出
常见护理不良事件的分类
• • • • • • 管路滑脱 压疮 跌倒 输液相关事件 给药错误 坠床 • • • • • 分娩意外 识别错误 患者自杀 烫伤 其他
案例1： 2000年2月16日13点，高知红十字医院的一名护士为一 位69岁的女性住院患者接通了留置于患者右腿部的静脉滴 注通路，输液按计划进行。可是在17日1点10分，护士发 现患者呼吸、心跳停止，究其原因发现输液管与静脉留置 管分离、脱节，大量血液从静脉留置管流出，医护人员立 即将患者移往ICU，但患者终因失血过多死亡。(简化流程)
试水温，铸成大错。采取的改正措施是购
入洗澡用的温度计，检讨护理程序，培训
及监督年资较浅护理人员。
发生在我们身边的事
输液过快：10：５５开始输液，１１：５０输入约３5０ml液 体，突发胸闷气急明显，舌下含服硝酸甘油片１片，静推速 尿针２０mg等处理，约半小时后症状缓解。 配伍禁忌：１７：００患者静滴加替沙星后，护士直接接上 丹参酮，导致输液管中发生了红色絮状沉淀。
案例3： 2000年4月9日8点45分东海大学医学部附属医院的一名 护士在给一位一岁半的女患儿推注口服药液时（共7种药 物，溶解后约5ml的量），同样未经鼻饲管注入，而误注 入患儿的静脉滴注通路，致使患儿于次日19点29分死亡。 (工作态度不严谨，给药途径错误)
案例4： 2000年5月10日，在札幌市中村纪念 医院一位62岁的脑出血女性患者，由于护士错误输血而死 亡。4月24日17点15分，护士在给该患者输血前没有注意 到这个病房的床位发生了变化，错误将其他患者备用的 “A”型血液输给了本来是“B”型血的该患者，当这位护士 发现错误时，血液已被输入约50ml，结果该患者因急性肾 功能衰竭16d之后死亡。（执行查对制度不严）