梗阻性肾病

梗阻性肾病

梗阻性肾病指尿路尿液流通障碍，产生后向压力，影响肾实质的正常生理而导致的肾脏病变。梗阻程度有完全性和部分性;范围有双侧性和单侧性;时间有急性突然发生和缓慢渐进性发生;部位有上尿路和下尿路;上尿路在输尿管-膀胱连接点以上(输尿管，肾盂，输尿管-肾盂连接处);下尿路位于输尿管-膀胱连接点以下(尿道，膀胱颈，膀胱-输尿管连接处)。肾脏受到的影响与梗阻程度和时间有关，早期去除梗阻可使病变消失，晚期则使肾功能永久性丧失而不能逆转。

临床表现

梗阻性肾病为肾衰常见病因，临床表现不一，可急性危急，也可慢性渐进性或基本无症状;完全视引起梗阻的病因、梗阻的时间长短、急性或慢性、部分性或完全性、单侧或双侧性以及并发症而出现不同表现。

1.尿量变化少尿、无尿或多尿。多由双侧性完全性梗阻引起，下腹及腰部疼痛并有急性肾衰表现。部分梗阻时则可引起多尿。间歇性梗阻则可反复出现少尿或无尿，紧接着出现明显多尿。尤其出现在以往有如下病史者，盆腔手术误扎输尿管;盆腔恶性肿瘤蔓延扩展侵及输尿管，新近输尿管移植术;长期膀胱颈梗阻，新近回肠膀胱改建术;留置导尿管未冲洗，新近逆行造影术。

2.膀胱症状排尿迟疑，尿流细，力弱，终末点滴，尿频，夜尿，尿痛，尿潴留，为下尿路梗阻症状。发生在尿道狭窄，前列腺肥大，神经性膀胱，前列腺或膀胱肿瘤侵及膀胱颈。

3.疼痛疼痛可为尿路梗阻突出症状，严重者呈肾绞痛，疼痛程度急剧，向外阴和腹股沟放射。患者伴有肠麻痹，状如急腹症。单侧性梗阻位在输尿管-肾盂连接点，或输尿管可无痛，或腰部钝痛发生在进水和应用利尿药。排尿时出现腰部、胁腹部疼痛为膀胱-输尿管反流现象。

4.肿块长时间尿路梗阻可使肾脏增大，肾盂积水，在胁腹部出现肿块，在儿童尤其明显。正常肾盏和肾盂内尿量仅5～10ml。尿路持久梗阻后，梗阻上部扩大，肾盏肾盂显著增大，肾髓质破坏，皮质呈硬化薄层。

5.慢性肾衰慢性缓慢进行的双侧性梗阻可首先以慢性肾衰表现，乏力，食欲不振，恶心，呕吐，水肿。以往无肾脏病病史，尿检又无明显异常的尿毒症患者应考虑慢性尿路梗阻病因。患急性或慢性肾衰者出现肉眼血尿应考虑肿瘤，结石或血块引起尿路梗阻所致。

6.肾小管功能缺陷由于尿路梗阻时发生的肾小管浓缩功能障碍，水和钠在小管内重吸收减少，引起多尿，失水，失盐，肾性尿崩症表现，口渴，多饮。由于失水，循环容量不足，可出现直立性低血压，肾功能逐渐减退。亦可出现高血钾、高血氯性肾小管性酸中毒。

7.尿路感染对难治、反复发生尿路感染者，应考虑有否尿路梗阻或其解剖结构异常。对男性尿路感染患者更应疑及尿路梗阻。位在膀胱以下的梗阻，最易发生菌尿，膀胱内潴留尿有利于细菌繁殖，有尿潴留扩张的膀胱，对细菌免疫抵抗能力减弱。

8.高血压急性或慢性高血压，单侧性或双侧性肾盂积水可伴有高血压。在双侧性肾盂积水中，水钠潴留，高血压为容量依赖性。在单侧性尿路梗阻，梗阻侧肾静脉肾素水平升高，去除梗阻后血压下降，肾静脉内肾素水平恢复正常，高血压为肾素依赖性。

9.红细胞增多症肾盂积水可伴发红细胞增多症，在单侧性梗阻中发现血浆促红素水平升高。

10.新生儿腹水在双侧性尿路梗阻的新生儿发现腹水，多见于患有尿道瓣的男性新生儿。

诊断

梗阻性肾病可发生在任何年龄，幼儿，儿童，成人，老年人。在肾脏疾病的鉴别诊断中应经常想到它。因为肾功能的损害和恢复与梗阻程度、部位、病因及梗阻久暂有关，因此早期诊断比较困难，但早期诊断及时处理又至关重要，关系到治疗结果和病情恢复。

诊断时首先确定是否有梗阻性肾病，而后查明其梗阻的病因、病变部位、程度、有无感染以及肾功能损害的情况。

病史中应了解以往手术史、服药史、妇科和肠道疾病史、膀胱症状及尿量变化。体检应注意胁腹部肿块，下腹部膀胱涨大，并行直肠指检和盆腔妇科检查。为了明确梗阻部位和范围，需要动用以上各种实验室检查和影像学、超声波、核素肾图检查。如有相应改变可明确诊断。

(一)发病原因

泌尿系统梗阻的原因很多。按梗阻性质，可分为机械性梗阻和动力性梗阻，机械性梗阻占多数，也有完全性和不完全性、急性和慢性，间歇性和持续性之分。泌尿系统内的病变可以是梗阻的原因，而少数泌尿系统以外的病变也可造成泌尿系统梗阻。泌尿系统梗阻有时还可以是医源性的，如手术和器械检查的损伤，盆腔肿瘤放射治疗后的反应等。在婴儿时期，先天性病变所引起的梗阻较多见，如包皮口狭窄、后尿道瓣膜等。青壮年则以尿路结石、感染或外伤性狭窄等原因导致的梗阻为常见。在妇女则应注意盆腔内的病变，而老年期则以前列腺增生和肿瘤为常见的原因。

1.小管腔内有沉积尿酸、磺胺类结晶、多发性骨髓瘤轻链。

2.尿路内有结石、坏死乳头组织和血块。

3.尿路

(1)输尿管：输尿管-肾盂连接点功能障碍，输尿管-膀胱连接点功能障碍。

(2)膀胱(神经性)：

①先天性有脊髓发育不良。

②获得性为脊髓痨、糖尿病、脑脊髓多发性硬化、脊髓外伤、帕金森病和脑血管意外。

(3)膀胱颈功能障碍：实质性病变有肿瘤、感染后肉芽肿、后和前尿道瓣、输尿管疝、包皮过长、尿道口狭窄，尿道周围脓疡。

4.尿路外因素

(1)男性生殖系有良性前列腺增生，前列腺癌。

(2)女性患者有妊娠、子宫肿瘤、子宫颈癌、子宫下垂、子宫内膜移位、卵巢肿瘤和卵巢脓肿。

(3)消化系有Crohn病，憩室炎，胰腺炎，阑尾脓肿，恶性肿瘤。

(4)血管系有输尿管-肾盂连接点异位血管，腹主动脉和髂动脉血管瘤，卵巢静脉血栓形成，腔静脉后输尿管。

(5)后腹膜有炎症，纤维化，手术后并发症，肿瘤(淋巴瘤、肉瘤)，肿瘤转移(子宫颈、大肠、膀胱)，盆腔脂肪瘤，出血等。

神经性膀胱源于神经中枢病变，引起不自主排尿或脊髓病变引起无张力膀胱，发生膀胱-输尿管反流，输尿管扩张，后向压力明显增加影响肾实质。在儿童脊髓生成不良为常见病因。

输尿管狭窄为后腹膜手术或子宫颈癌放疗后的并发症，偶发生在止痛药所致肾病，肉芽肿病变累及输尿管。输尿管癌可发生梗阻，常和双重复制输尿管合并存在。尿道狭窄发生在多次器械应用，外科手术后或淋病。盆腔、输尿管、膀胱良性和恶性肿瘤可引起尿路梗阻，肾盂乳头状瘤为常见恶性病变。