医保退费表格
基本医疗保险基金退款情况表(表十一)
单位名称（公章）： 社会保险登记证编号： 享受公 费医疗 退款 补助待 原因 遇标识 己 庚 经济（单位）类型： 隶属关系： 其中 退款起 止时间 月 数 职工缴费 退款金额合 其中 其中 个人退款金 单位退款金 工资基数 计 基本医疗基 大额互助 基本医疗基 大额互助资 额合计 额合计 金退款 资金退款 金退款 金退款 癸 1=2+5 2=3+4 3 4 5=6+7 6 7 单位：人、元、角、分
序 号
姓名
公民身份号码
性别
缴费人员 类别
甲
乙
丙
丁
戊
Hale Waihona Puke 辛壬累 计
--
--
--
-单位负责人：
--
--
-社保经办机构申报岗： 核审日期： 年 月 日 社保经办机构（盖章）：
单位经办人： 填表日期：
居民医保退费申请表
大同市城乡居民基本医疗保险退费申请表
姓名
身份证号
联系电话
以下符合条件的参保人可申请办理城乡居民医疗保险费退费:
1、在该年度城乡居民医保待遇享受期之前，按规定参加职工医保的；
2、参保人在不同行政区域重复参保城乡居民基本医疗保险;
3、同一年度重复缴纳城乡居民医保费的。其中，特殊困难人员（由财政和医疗救助代缴 的）身份与普通人员身份重复缴费的，只能办理普通人员身份的城乡居民医保个人缴费退费业务；
4、其他(具体说明原因) ；申请退费人提交资料情况：
本人身份证复印件本人社会保障卡复印件本人收款银行卡复印件
其它（请具体填列）
申请退费年度
缴费日期
退费金额
退费账号基本信息
账户名
银行账号
开户银行
参保人员或代办人员签字：
年
月
日
经核实，申请人缴费入库信息已在税务社保系统中查询确认。
税务部门经办人员签字：
年月日
税务部门科室负人签字（盖章）：
年月日
医保经办机构经办人员签字：
年月日
医保经办机构负责人签字（盖章）：
年月日
(医保)单位个人退费审核单(2014版)
医保业务受理号：
单位/个人编号
单位名称（公章）
申请人
申办日期
联系电话
申请退款金额
退款人数：人
退卡张数：张
险种
居民基数错误□重复参保□迟办减员□社申人员重核资助类型□不属参保范围□参加险种错误□其他
退款原因
□单位（个人）原因□社保经办原因□医保经办原因□系统原因□其他原因
具体情况说明
退款台账月份
年月至年月
银行账户资料
（与医保登记的银行账户资料一致）
开户名称
账号
开户银行名称
医保经办机构审核意见
统筹基金支出情况：
应扣：元。
（其中：大病保险元）
初审人：
年月日
审核意见：
应退金额：元，
减：统筹基金支出金额元，
实退金额：元。
复核人：
年月日
分管领导意见：
年月日
注：本表填写一式二份，医保经办机构、退款单位或个人各一份。
社会保险退费明细表(样表)-社会保险登记和申报核定业务表格(2021年参考新格式)
单位编号 ：单位名称（章）：申报时间： 年 月 日 单位：元
序
号
姓 名
身 份 证 号 码
退费起止年月
（ 年 月至 年月）
月全额退费
月差额退费
退费险种（√）
退费月工资总额
应缴费工资
退费月工资差额
企业养老
机关养老
年金
医疗
工伤
生育
失业
公补
1
2
3
4
5
6
7
联系电话：社保机构审核人： 社保机构（章）：
注：本表一式四份（申请单位一份，社会保险经办机构一份，社会保险费征收机构一份，人力资源开发局一份）。
社会保险费退费申请表
GDFJ014社会保险费退费申请表社会保险费退费申请表（用人单位填写范本）说明：本表一式两份，税务机关留存一份，申请单位（人）留存一份。
广州市城乡居民社会医疗保险参保登记申请表所属区（单位填写）：所属单位社保编号（单位填写）：所属单位名称（单位填写）：【填表说明】1.本申请表用于本市户籍居民以个人身份办理城乡居民社会医疗保险参保登记手续时使用。
以集体经济组织、村民委员会、各类学校、幼儿园等单位统一办理参保登记的，需填报增员表及提交电子表格，不使用本申请表。
2.本申请表一式两联（复写），第一联交业务受理部门留存，第二联交参保人留存。
打“﹡”项目为必填项。
3.所属区、所属单位编号、所属单位名称由街道（镇）或民政、残联部门填写。
4.户籍所属区：荔湾区、越秀区、海珠区、白云区、黄埔区、天河区、南沙区、番禺区、花都区、从化区、增城区。
5.户口性质：本地非农业户口（本地城镇）、本地农业户口（本地农村）。
6.新参保人员可自行选择社保卡发卡银行，已有社保卡或医保卡的人员不用选择。
社保卡制卡银行一旦选定两年内不得更改。
社保卡发卡银行为：光大银行、农业银行、广州银行、广发银行、工商银行、中国银行、建设银行、交通银行、招商银行、广州农商银行等10家银行。
7.银行扣费账户信息中的开户行可选择工商银行、农业银行、中国银行、建设银行、广发银行、邮储银行、交通银行、光大银行、中信银行、华夏银行、兴业银行、浦发银行、招商银行、民生银行、平安银行、华兴银行、南昌银行、南粤银行、广州银行、东莞银行、渤海银行、华润银行、广州农商银行、广东省农村信用社联合社、广州花都稠州村镇银行股份等25家银行。
8.新生儿出生6个月内参保缴费的，可追溯自出生之日起的医保待遇。
如新生儿从出生到办理参保登记时跨2021年和2021年的，需在出生6个月内办理2021年度及2021年度城乡居民医保的参保登记并足额缴纳医保费，方能按规定享受从出生之日起的医保待遇；如仅勾选2021年度的，视为放弃追溯2021年度相关待遇，从缴费到账次月起享受2021年度城乡居民医保待遇。
沈阳市医保中心医疗保险费退费审批表.
沈阳市医保中心医疗保险费退费审批表注：填表说明见背面填表说明一、“单位申请”部分要求准确填写退回账户，如有特殊情况，申请单位无银行开户账户则必须附情况说明，由市医保中心代为办理退回款项支付手续。
申请单位与缴费单位、公章三者保持一致。
二、填写信息与所提供材料相符。
三、此表需用蓝（黑）色钢笔或碳素笔填写。
四、各种退费类型所需相关材料（每种退费类型选择其中几项）（一）参保单位退费需提供材料：□1.本人身份证原件及复印件，如代办人来办理还需提供代办人的身份证原件及复印件；□2.原始退休审批表；□3.沈阳市征地招工人员身份确定表；□4.单位现在月份的核定单，如：以前无欠费，可进行退费；□5.单位或本人提退费申请（附名单，加盖公章，退费账号）；□6.我本部根据单位退费申请做出处理意见；□7.退费明细表；□8.最新退休审批表；□9.原始清欠单；□10.缴费单；□11.根据文件批示作相应退费；（二）灵活就业人员退费需提供材料：□1.本人身份证原件及复印件，如代办人来办理还需提供代办人的身份证原件及复印件□2.领取失业金期间误缴提供失业证原件及复印件；□3.农业户口人员提供户口本原件及首页与本人页复印件及养老保险退费证明；□4.在校就读人员提供毕业证原件及复印件；□5.死亡人员提供死亡证明复印件及代办人身份证原件及复印件；□6.服刑期间误缴需提供司法部门开具的《释放证明书》；□7.认定农工龄需提供：征地招工人员身份确定表原件及复印件；□8.在其它医保机构已参加医疗保险提供其它医保机构医疗保险转移单原件及复印件；□9.劳动部门工龄重新认定提供沈阳市城镇从业人员退休（职）审批表原件及复印件；□10.军转干部认定表原件及复印件；□11.沈阳市城镇从业人员退休（职）审批表原件及复印件；□12.基本养老金（退职生活费）计发核定表原件及复印件；□13.参保时的缴费通知单；工作人员操作失误及其它情况退费，市医保中心业务部门需提供以下材料：1.业务部门提供退费说明，要求中心主任、主管主任、财务及个体部负责人签字；业务部门提供退费期间的缴费证明或打印退费期间的扣款明细。
账户返还表
ห้องสมุดไป่ตู้
个人账户支付审批表
单位名称： 个人医保编号 （IC卡号码） 身份证号码 审批项目 支付类型 大 写 万 仟 追缴 □ 姓 名 年 月 日 并入统筹 □ 单位编号： 性 别 年 月 日
参加医保时间 转移 □
死亡时间
一次性支付 □
医疗保险个人账户累计储存额或 余额（含利息） 佰 关 拾 系 医保中心意见： 元 角 分 领取或转移人 姓 名 联系电话
领取或转移人 有关证件号码 呈报单位意见：
年
月
日（公章）
年
月
日（公章）
注：1、此表一式三份，医保中心参保管理部、医保中心基金财务部、参保单位各一份； 2、“支付类型”指出国定居、在职死亡、退休死亡； 3、填报此表需持相关批件、手续。
基本医疗保险基金退款情况表(表十一)
姓名
甲乙
基本医疗保险基金退款情况表（表十一）
单位名称（公章）：
经济（单位）类型：
社会保险登记证编号：
隶属关系：
单位：人、元、角、分
公民身份号码 丙
性别
缴费人员 类别
享受公 费医疗 补助待 遇标识
退款 原因
丁
戊
己庚
退款起 止时间
辛
其中
月 职工缴费 退款金额合
数 工资基数
计
个人退款金
其中
单位退款金
其中
额合计 基本医疗基 大额互助 额合计 基本医疗基 大额互助资
金退款 资金退款
பைடு நூலகம்
金退款 金退款
壬癸
1=2+5
2=3+4
3
4
5=6+7
6
7
累 计
--
--
单位经办人：
填表日期：
--
--
-- --
--
单位负责人：
社保经办机构申报岗： 核审日期：
年 月日
社保经办机构（盖章）：
医保回款统计表格
2000
1800
200
以上表格仅为示例，您可以根据实际情况进行调整和扩展。在表格中列出日期、就诊号码、病人姓名、医疗费用总额、医保报销金额和自费金额等关键信息，以便对医保回款进行统计和核对。
通过这样的统计表格，您可以清晰地了解每次就诊的医疗费用情况，以及医保报销和自费金额的具体数值。这有助于更好地追踪和管理医保回款，并确保准确性和及时性。
以下是医保回款统计表格的简单示例：
日期
就诊号码
病人姓名
医疗费用总额（元）
医保报销金额（元）
自费金额（元）
2021-01-01
ABC123
张三
1000
800
200
2021-01-02
DEF456
李四
1500
300
2021-01-03
GHI789
王五
800
700
100
2021-01-04
JKL012
报医保退费流程
报医保退费流程
一、确认退费资格
1.检查医疗费用支付情况
（1）确认医保支付金额
（2）确认个人支付金额
2.确认退费申请条件
（1）是否符合医保退费规定
二、填写退费申请表
1.获取退费申请表格
2.填写个人信息
3.填写退费原因
4.提供相关证明文件
三、申请提交
1.将填写好的退费申请表递交医保机构
2.递交个人身份证明
3.等待审核
四、审核流程
1.医保机构审核
（1）核对医疗费用清单（2）核实退费原因
2.确认退费金额
3.批准退费申请
五、退费操作
1.医保机构办理退费手续
2.将退费金额打入个人账户
3.发放退费通知。
城镇居民基本医疗保险、城镇居民大额医疗救助退收情况登记
城镇居民基本医疗保险、城镇居民大额医疗救助退收情况登记表（表二十二）
本人签字（含监护人）：
区（县）社保经办机构意见：
填表日期：年月日审核日期：年月日
综合业务科意见：审批日期：年月日
基金管理科意见：审核日期：年月日
填表说明： 1.退收基本一式二份，居民岗留存、财务留存；退收大额时本表一式三份，分局、基金管理科、人保留存。
2.在“退收原因”栏内，请按照以下分类填写编码：
①人员类别错误；②参保资格变更；③同时参加基本和居民医疗；④多个社保编号重复交费；⑤其他。
3．本退收包括社保经办机构退收城镇居民基本医疗保险、人保公司退收城镇居民大额救助。
4.附件要求：本人（或监护人）银行卡小票、身份证复印件。
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审核人: 审核日期:
年
月
日
社保经（代）办机构（章）： 说明 1,在'退费原因'栏内,请按照以下分别填写:(1) 退基数差额 (2)自谋职业者,大龄下岗,弹性就业人员退费 (3)其他原因退费 2,退费后冲减社会保险个人帐户记录 3,如果险种基数不一致,按险种基数分行填写.
北京市社会保险费退费情况表（表二十）
组织机构代码: 单位名称(章): 退费原因:
养老保险 序 号 失业保险 滞纳 滞 金 纳 天数 金 滞纳 金 天数 滞 纳 金
单位:元(保留两位小数)
工伤保险 滞纳 金 天数 滞 纳 金 生育保险 滞纳 滞 金 纳 天数 金
姓 名
公民身份号码
年 退费起 月 度 止时间 数 小计
统筹 基金
单 个人 缴费 缴费
小计
单位 缴费
小计
单位 缴费
甲
乙
丙
丁
戊
己 1=2+3+4+6
2
3
4
5
6
7=8+9+1 1
8
9
10
11
12=13+1 5
13
14
15 16=17+19
17
18
19
本页合计:
累计: 单位负责人: 填报人: 填报日期:
经办人: 年 联系电话: 月 日