医保退费表格
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社保经（代）办机构（章）： 说明 1,在'退费原因'栏内,请按照以下分别填写:(1) 退基数差额 (2)自谋职业者,大龄下岗,弹性就业人员退费 (3)其他原因退费 2,退费后冲减社会保险个人帐户记录 3,如果险种基数不一致,按险种基数分行填写.
北京市社会保险费退费情况表（表二十）
组织机构代码: 单位名称(章): 退费原因:
养老保险 序 号 失业保险 滞纳 滞 金 纳 天数 金 滞纳 金 天数 滞 纳 金
单位:元(保留两位小数)
工伤保险 滞纳 金 天数 滞 纳 金 生育保险 滞纳 滞 金 纳 天数 金
姓 名
公民身份号码
年 退费起 月 度 止时间 数 小计
统筹 基金
单 个人 缴费 缴费
小计
单位 缴费
小计
单位 缴费
甲
乙
丙
丁
戊
己 1=2+3+4+6
2
3
4
5
6
7=8+9+1 1
8
9
10
11
12=13+1 5
13
14
15 16=17+19
17
18
19
本页合计:
累计: 单位负责人: 填报人: 填报日期:
经办人: 年 联系电话: 月 日