泌尿外科个案护理1改后

护

理

个

案

班级：护理132

姓名：xxx

学号：

病人入院评估表

姓名薛天晖科别外科病室泌尿外科一病区床号20 住院号 Bx7916

病人入院评估表（续）

姓名薛天晖科别外科病室泌尿外科一病区床号20 住院号 Bx7916

责任护士 xxx

护 理 病 史

主诉：自幼尿道口开口异常。

现病史：。患者出生时即发现尿道口开口异常阴茎下弯，龟头处尿道开口存在，能站立小便，但排尿时尿液全部自阴茎腹侧异常尿道开口排除，无尿痛，尿急，尿频，夜尿不增多，无腹痛，腹泻，无恶心，呕吐，无发热，寒战等症状，14年前于上海市儿童医院行尿道下裂成形术，术后阴茎可伸直，7年前于上海市儿童医院行尿道下裂成形术。患者诉近来尿线分叉，无尿痛，尿急，尿频等其他不适症状，现为进一步诊治，拟“尿道下裂”收治入院。患者自发病以来，胃纳可，精神可，夜眠可，排尿可，大便如常，体重无明显减轻。

既往史：无

个人史：生于原籍，当地生活，否认传染病史、否认药物及其他过敏史。

家族史：无

护理体检：

生命体征 T 37 o

C P 70 次/分 R 16 次/分 BP 125/80 mmHg 一般状况 身高 168 cm 体重 56 Kg

营养：

面容：

）

体位： ）

皮肤黏膜 色

）

）

）

）

淋巴结）

头部

）

）

颈部

气管：）

胸部

呼吸频率： 16次/分

）

）

）

）

）

心率： 70 次/分）

）

腹部蛙腹（腹围： cm

）

）

）

）

）

）

生殖器）

脊柱四肢脊）

）

神经系统肌

）

Babinski

实验室及其他检查：

2015/07/14睾酮T

Testosterone L

2015/07/13输血前测试（无ALT）

HIV初筛实验阴性，输血前测试/，HbsAg（-）ml，HbsAb（-）ml，HbeAg（-）CO,HbeAb(-)（-）co，HCV-AB-IgG(-)co,HbcAb(-)CO

2015/07/13血五分类+CRP

单核细胞% %，淋巴细胞% %，嗜酸粒细胞% %, 嗜碱粒细胞% %，中性粒细胞绝对值，单核细胞绝对值，淋巴细胞绝对值，嗜酸粒细胞绝对值，嗜碱粒细胞绝对值，血红蛋白155g/l，平均红细胞体积，平均血红蛋白量，平均血红蛋白浓度342g/L，红细胞分布宽度%，平均血小板体积，红细胞计数 10 ˆ12/L，白细胞计数 10 ˆ9/L，血小板计数 10 ˆ9/L，红细胞压积%，血小板分布宽度，血小板压积%，CRP＜8mg/L，中性粒细胞% %

2015/7/13血型抗筛鉴定（住院）

ABO血型 A型，RH血型阳性，抗体筛选阴性

2015/07/13凝血常规

凝血酶原时间，部分凝血活酶时间秒，凝血酶时间秒，凝血酶原时间，纤维蛋白原l

2015/07/13肝功-住院+GLU+钠钾氯+肾-功能（无RBP）

前白蛋白L，胆汁酸L，谷丙转氨酸18U/L,谷草转氨酸19U/L,碱性磷酸酶75U/L,r-谷胺酰转肽酶L,总胆红素L，直接胆红素L，总蛋白L，白蛋白L，钠L，白球比例，AST:ALT ,BUN:CREA ，线粒体-AST10 U/L,纤维结合蛋白L，肝胆酸测定L,葡萄糖L，钾L，氯L,尿素氮L,肌酐80umol/L，尿酸414umol/L,球蛋白L,肾小球滤过率（MDRD）min ˆ2

2015/07/13尿常规

透明度清澈，尿胆红素阴性mg/dl，尿糖正常mg/dl，红细胞血红蛋白阴性/ul，颜色淡黄，盐类结晶（镜检）未找见/HP,尿酸碱度，白细胞酯酶阴性/ul，尿亚硝酸盐阴性，尿蛋白阴性mg/dl，尿酮体阴性mg/dl，颗粒管形未找见/LP，酵母样菌未找见，红细胞（镜检）未找见/HP，尿比重，尿胆原dl,上皮细胞（镜检）未找见/HP，透明管形未找见/LP，白细胞（镜检）未找见/HP，细胞管形未找

见/LP

2015/07/13 检查诊断：正常心电图

2015/O7/13 胸片正位数字化摄像，检查诊断：左下肺炎性灶可能，请随访复查。

责任护士 xxx

计划护理单

xxx

注：效果评价１，基本解决２部分解决３未解决

护理病程记录（P护理诊断、I护理措施、O手术记录）

姓名薛天晖科别外科病室泌尿外科一病区床号20 住院号 Bx7916

护理病程记录（P护理诊断、I护理措施、O手术记录）

姓名薛天晖科别外科病室泌尿外科一病区床号20 住院号 Bx7916

护理病程记录（P护理诊断、I护理措施、O手术记录）

姓名薛天晖科别外科病室泌尿外科一病区床号20 住院号 Bx7916

护理诊断项目

姓名薛天晖科别外科病室泌尿外科一病区床号20 住院号 Bx7916

效果评价：R=解决I=进步U=不变W=恶化A=现存S=稳定

健康教育

姓名薛天晖科别外科病室泌尿外科一病区床号 20 住院号

Bx7916

术前：

1．加强营养，纠正贫血，增强机体抵抗力，尽量给予高蛋白、高热量、高维生素易于消化的少渣饮食，以增强对手术的耐受性，术前1天补液。

2．肠道准备的指导，告知肠道准备与手术成功的关系，以取得配合增强手术安全性：（1）术前三天无渣半流质，术前一天双份流质。

（2）口服庆大霉素1支tid×3天，甲硝唑片×3天，术前1天下午硫酸镁100ml 加水500ml口服。

（3）术前晚及术晨清洁灌肠。

术后：

1. 保持盆腔引流管通畅，妥善固定。

2. 保持导尿管通畅，妥善固定，起床时导管固定于腰部以下。导尿管一般2周后拔除，拔除导尿管后如出现尿失禁，指导患者行尿道括约肌功能锻炼。

3. 提肛训练——引流管拔除后指导病人开始进行提肛训练，每日做3次，每次做100下，每做10下休息30秒后再做。方法如下：收缩肛门30秒后放松10秒。

4. 在护理中，应嘱患者避免用力大便，以防止术后出血，鼓励患者多饮水，饮水在2500ml/d以上，预防泌尿系感染及结石；进食高蛋白、粗纤维、高维生素等易消化食物。

5、手术后可对局部伤口加压包扎或用冰袋冷敷，但压力不宜大，以免损伤阴茎。术后一旦发生出血不止和严重血肿，应及时到医院复诊；

6、术后应有安静舒适的环境休养。术后2周内不要看电视、报纸，卧床休息时最好半卧位（把枕头垫高），以免阴茎过度疲劳或头部位置过低而加重伤口肿胀；

7、严格遵守医生嘱咐服药及复诊。