优选肠内与肠外营养

重症患者的营养不良发生率更 高
• 43% - 88% 的ICU患者有营养障碍 • 营养不良与预后明显相关
Giner et al, 1996; Barr et al, 2004
肠内耐受差
— 重症患者营养不良的主要原因之一
Early EN in China 72小时内仅30%左右能开始肠内营养
100% 80% 60% 40% 20% 0%
Baidu Nhomakorabea
推荐意见：只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用， 应积极采用肠内营养支持。
推荐意见：任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，应 考虑肠外营养，或联合应用肠内营养（PN，PN＋EN）。
临床营养 肠外营养 肠内营养
肠内营养制剂
* 蛋白质分类：整蛋白型（适合有消化功能者）、 肽类、氨基酸。
* 糖类的组成：单糖、双糖、多糖（糊精和淀粉， 适合DM者）。
* 脂肪的组成：LCT、MCT、单酰甘油或二酰甘油， 来源于玉米油、大豆油、葵花子油、椰子油等。
* 维生素和矿物质大部分高于RDA标准。
热卡的不足导致死亡的增加
累积能量不足与并发症的发生
Villet et al, Clin Nutr 24:502 (2005)
重症患者营养支持现状
• 重症患者的营养不良发生率更高 • 肠内营养耐受性差 • 早期肠内营养开始晚，热卡不足 • 累积能量供给不足，并发症多
重症患者肠内肠外营养治疗的指南及抉择
如果肠道功能,使用肠道!如果可以有效地使用肠 内营养,危重病人将可以得救。
两难的处境：We are here!
肠内营养被忽视，单纯肠外营养 不能解决重危病人营养不良。
肠外营养应用的局限 ----完全肠内营养的困难
我国住院患者营养不良发生率
中国 11个大城市医院 5303住院患者 的营养状况调查
50
鼻空肠管或 鼻十二指肠管
时间长于6周
经皮内镜下空肠置管 （PEJ）
鼻胃管
经皮内镜下胃造口 （PEG）
肠外营养
• 肠外营养输注途径（中心静脉、外周） • 肠外营养配方 • 肠外营养并发症
营养物质的需要与分类
1. 能量物质：碳水化合物和脂肪; 2. 蛋白质：构成身体主要成份, 生命的基础； 3. 各种元素：各种电解质、微量元素。
肠外营养支持基本配方
能量 允许性低热卡
电解质
20-30 kcal/kg/d
钠
80-100 mmol
葡萄糖（50％） 2-4 g/kg/d 钾
60-150 mmol
脂肪（50％） 1-1.5 g/kg/d 镁
氮量 氨基酸
0.2-0.25 g/kg/d 钙
氯
1.2-1.5 g/kg/d 磷
8-12 mmol 5-10 mmol
46.8%
43%
42%
37.9% 37.8%
40
Nutritional risk Malnutrition
30%
30 27%
29.2%
21%
20
15%
11%
12%
10
0
GI
Nephro Resp. Neuro. General Thracic
Sug.
Sug.
ZM Jiang et al. Chinese Journal of Clinical Nutrition 2006;14(4):263
优选肠内与肠外营养
内容提要
• 基本概念 • 重症患者营养支持治疗现状 • 重症患者肠内肠外营养治疗的抉择 • 未来发展趋势及最新的研究进展
营养支持目的
• 减少应激状态下机体的自身消耗；
• 预防或纠正营养不良； • 保证机体代谢正常运转(细胞、组织、器官) 。 • 通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能。
80-100 mmol 10-30 mmol
维生素与微量元素应作为重症病人营养支持的组成成分。创伤、感染及ARDS病 人，应适当增加抗氧化维生素及硒的补充量。
肠外营养(TPN)并发症分类
•置管并发症 •感染并发症 •代谢并发症 •脏器并发症 •其他
与置管有关的并发症
•空气栓塞 •导管栓子形成 •导管头端异位 •大血管心脏穿透 •静脉炎,血栓形成和栓塞 •气胸，血胸，血气胸，纵隔血肿 •穿刺部位的副损伤 •心律失常
•淤胆和肝胆功能异常 •肠萎缩和肠道屏障功能障碍（肠源性 细菌易位） •代谢性骨病 •免疫系统功能抑制
代谢性骨病
偶见于3个月以上TPN病 人，表现为骨软化，肌病， 骨病，严重者可致病理性骨 折
再灌食综合症
（Refeeding Syndrom）
指在TPN或TEN时发生的 严重的体液和电解质移动， 特别是与磷的移动有关的并 发症，可出现一系列症状， 严重者可导致死亡。
TEN
PN+EN
TPN
None
24小时内
TEN
PN+EN
TPN
None
48小时内
TEN
PN+EN
TPN
None
72小时内
TEN PN+EN TPN 无
单纯肠内营养提供热卡无法达到目标量 （3天内30-90%，3-7天 60-90%）
ICU days
热卡的不足导致感染的增加
Villet. Clinical Nutrition (2005) 24, 502–509
感染并发症
•局部感染
容易发现，处理简单
•全身感染
比较严重，应及时处理
代谢并发症
•糖：
高血糖——高糖高渗性非酮症性昏迷
•氨基酸：
血浆AA谱不平衡 高氨血症
•脂肪：
EFAD 肉毒碱缺乏 脂肪超载
•电解质：低钾、磷、镁血症等 •微量元素：缺乏 •维生素：缺乏
低血糖
脏器并发症
一类主要以器官系统功能损害为 特征的并发症
肠内营养制剂与自配营养剂比较：
配方固定，成分配比均衡、完全，不需添加物。 低渗透压，可不含乳糖。(国人60%乳糖不耐受) 粘稠度低，不易堵管。 调制简单，不易污染。 避免调制上出现差错 减少护理者的操作时间
肠内营养管饲途径：
鼻胃管、鼻肠管、胃造瘘管、空肠造瘘管。
肠内营养途径
无
有
误吸危险
原因
•低磷血症 •水钠储留 •钾镁等其他电解质缺乏 •缺乏维生素，特别是硫胺素 •与糖及高容量TPN有关：高渗脱水、高钠 血症、肾前性氮质血症 •“管饲综合症”
重症患者营养支持治疗现状
地球人都知道的……..
If the gut function, use the gut ! If enteral nutrition can be used effectively, the critically ill patient can be saved.